医院内分泌科病人健康教育目录

医院内分泌科病人健康教育目录第一节糖尿病【疾病相关知识】1.糖尿病种常见的内分泌疾病。是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。高血糖是由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在所引起。久病导致多系统损害，特别是眼、神经、心脏以及血管等组织的功能缺陷及衰竭。2.糖尿病的分型病因和临床表现的不同，糖尿病主要可分为4种类型：（1）Ⅰ型糖尿病。大多起病于儿童和青少年，但也可发生于中老年，患者起病时症状明显，体内胰岛素绝对缺乏，易发生酮症酸中毒。（2）Ⅱ型糖尿病。多发生于成年，也常见于青少年，起病时症状不明显，病程经过复杂，与下列因素有关：①遗传倾向。②环境因素，主要与生活方式相关。③肥胖、高热量饮食。④体力活动减少。⑤应激性刺激。（3）妊娠糖尿病。指原来未发现糖尿病，在妊娠后才发现的糖尿病，大部分在分娩后糖耐量可恢复正常，但也有一部分成为水久性糖尿病。（4）其他特殊类型糖尿病。指由于指定的基因缺陷或一些内分泌疾病如库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等引起的糖尿病。临床上我们最常见的是1型和2型糖尿病。3.病因病的病因至今未完全阐明。总的来说，遗传因素与环境因素共同参与其发病过程。目前普遥认为基因决定了1型糖尿病病人的遗传易患性，病毒感染作为最主要的环境因素可启动胰岛细胞的自身免疫反应。2型糖尿病有更强的遗传基础，营养因素、中央型肥胖、体力活动不足、都市生活方式和化学毒物等，均为糖尿病发病的环境因素。4.掌握诊断标准（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）。低于6.0mmol/L为正常，6.0-7.0mmol/L为空腹血糖过高（未达到糖尿病），高于7.0mmol/L为搪尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄人。（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血浆葡萄糖（2HPG）。低于7.8mmol/L为正常，7.8-11.1mmol/L为糖耐量降低，高于11.1mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。（3）糖尿病诊断标准：症状加随机血糖在11.1mmol/L及以上，或FPG在7.0mmol/L及以上，或OGTT中2HPG在11.1ramol/L及以上。症状不典型者，需另一天再次证实。随机是指一天的任意时间而不管上次进餐的时间。5.学会监测病情（1）常见症状。①多尿、多饮、多食和体重减轻：血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，因多尿失水而导致多饮。体内葡萄糖不能充分利用而自尿中丢失，使蛋白质和脂肪的消耗增多，加之失水，致体重减轻、乏力和消瘦；机体能量不足，为维持机体活动，病人常感饥饿，引起食欲亢进。②皮肤痛痒：多见于女性阴部，由于尿糖有激局部所致。③其他症状：有性欲减退、月经失调、视力模糊等。便秘、腹泻可交替出现。与自主神经功能紊乱有关。④并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。（2）急性并发症：包括糖尿病酮症酸中毒及昏迷、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。前者最常见，本文重点介绍。①诱因:1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒的倾向，2型糖尿病病人常见诱因由感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调、妊娠和分娩、创伤、手术、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。②症状：早期糖尿病症状加重，随后出现食欲缺乏、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡或烦躁。继续发展可出现严重失水，眼球下陷、血压下降，当pH<7.2时，呼吸加深加速，烂苹果味，中枢神经受抑制而出现嗜睡、意识模糊，转人昏迷。（3）慢性并发症。①大血管并发症：主要引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。②微血管并发症：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变。③神经病变：以多发性周围神经病变最常见。④感染：反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，严重者可致败血症或脓毒血症。⑤糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。（4）糖尿病如何与下列疾病相鉴别。①肾性糖尿：如肾病综合征、慢性肾炎，或由于先天性肾小管细胞功能缺陷，使肾小管对葡萄糖的重吸收发生障碍，肾排糖阑下降，病人血糖虽正常，但尿糖却为阳性。一般无“三多一少”症状，葡萄糖耐量及血胰岛素均正常。②饭后糖尿：因糖类在胃肠道吸收过速，如胃空肠吻合术后、甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱和严重肝病等，进食后可出现暂时性高血糖和尿糖。但口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖正常，半小时和1小时血糖超过正常，2小时和3小时血糖正常或低于正常。③应激性糖尿：在脑血管意外、颅脑外伤、急性心肌梗死等疾患时，可出现暂时性高血糖和尿糖。④继发性糖尿病：胰源性糖尿病，如胰腺炎、胰腺切除、胰腺癌；内分泌性糖尿病，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等，可从病史和临床表现予以鉴别。⑤药物：某些药物可影响葡萄糖耐量，故应在试验前停药3-7天。甚至1个月以上。升高血糖的药物有：促肾上腺皮质激素如可的松、生长激素、儿茶酚胺、咖啡因、速尿、高血糖素（胰高血糖素）、吲哚美辛（消炎痛）、异烟肼、尼古丁、女性口服避孕药、酚妥拉明、噻嗪类利尿药和苯妥英钠等。降低血精药物有、甲琉咪唑（他巴唑）、普蔡洛尔（心得安）、乙醇、水杨酸盐、磺胺类药等。【检查指导】1.口服萄萄糖耐量试验（OGTT）（1）意义。用于诊断和筛查糖尿病。（2）注意事项。试验前3天，每天的糖类摄人量不少于150克。试验开始前10-16小时停止进食，但可以饮水。试验最好从早晨6-8时进行，先取空腹血标本测空腹血糖，然后将75克葡萄糖溶于250-300毫升水中，在5分钟内喝完（儿童服葡萄糖量可按每公斤体重1.75克计算），总量不超过75克；对于血糖较高的糖尿病人，为减少对B细胞的强烈刺激，可以进食2两左右的（约100克）馒头代替葡萄糖，随即在服糖后30分钟，60分钟，120分钟，180分钟再分别取血留标本测血糖。此外，试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿药、p一肾上腺能阻滞药、苯妥英钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不做OGTT。2.胰岛素浏定释放试验（1）意义。了解糖尿病患者的胰岛B细胞功能，并可作为1型和2型糖尿病分型的参考。、（2）注意事项。同口服葡萄糖耐量试验。3.微量清蛋白（白蛋白）尿测定（1）意义。目的在于早期发现糖尿病肾病。（2）注意事项。留24小时的尿放置特定容器中（夏天需放防腐剂），记录总尿量后留取5m1送检。留尿用的容器必须事先清洗干净，保证尿液的清洁和干净。女性患者尤应注意防止阴道分泌物或月经血的污染，在留尿之前应该进行外阴的清洗。【药疗指导】1.口服降糖药磺脲类（1）作用。主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用。（2）副作用。主要有低血糖，其他副作用有恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害、再生障碍性贫血、皮肤痰痒等。餐前半小时服药效果最佳。（3）常用制剂。格列本脉、格列齐特、格列毗嗦、格列哇酮等。双弧类（l）作用。能增强胰岛素的敏感性，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗血小板凝集等。（2）副作用。胃肠道反应，对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双股类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。（3）常用制剂。二甲双弧。糖昔酶抑制药（1）作用。通过抑制小肠勃膜上皮细胞表面的搪昔酶，延缓食物的吸收速度，从而降低餐后血糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。（2）副作用。胃肠反应，肠胀气。（3）注意事项。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的糖类（如大米、面粉等）时才能发挥效果、（4）常用制剂。阿卡波糖（商品名拜糖苹）。噻唑烷二酮类（1）作用。为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并能改善与胰岛素抵抗有关为多种心血管危险因素。（2）副作用。该类药物应用过程中须密切注意肝功能，有水钠潴留作用，心衰病人慎用。（3）常用制剂。罗格列酮、毗格列酮。2.胰岛素（1）作用。可增加葡萄糖的利用，加速葡萄糖的有氧氧化，促进蛋白质和脂肪的合成，抑制糖原分解，从而降低血糖。（2）不良反应。①低血糖反应．②胰岛素过敏反应：表现为局部过敏反应，先有注射部位痰痒，继而出现皮疹。可更换制剂批号，使用抗组胺药和糖皮质激素，以及脱敏疗法等。③胰岛素性水肿：局部轻度水肿，可自行缓解而无需停药。④脂肪营养不良：注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生，更换注射部位后可缓慢自然恢复。⑤屈光失常：胰岛素注射后病人感视力模糊，常于数周内自然恢复。见于血糖波动较大的幼年型病人。⑥胰岛素抗药性：极少数病人出现。（3）常用制剂。根据作用时间分类：分为短效胰岛素、低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）、精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）、预混胰岛素。根据来源分类：分为动物胰岛素（包括牛、猪胰岛素）、人胰岛素。根据胰岛素浓度分类：①40U/ml:用于常规注射。②100U/ml:常专用于胰岛素笔。国内胰岛素均为40U/ml，国外胰岛素则两种都有。（4）使用胰岛素的注意事项。①胰岛素未使用前应保存在冰箱的冷藏室内（温度在2-8℃）；使用后的胰岛素应室温下（不超过300C）保存，有效期不超过1个月。②使用混合胰岛素时，先抽短效胰岛素再抽浑浊的低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）。③胰岛素应注射在脂肪深层或脂肪和肌肉之间。④选择注射部位：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部。以2cm2为一个注射区，而每一部位可分为若干个注射区，每次注射应在一区域。每次注射部位都应轮转，而不应一个注射区几次注射。注射轮转原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射，待轮完，换另外左右对称的部位；同一注射部位内注射区的轮转要有规律，以免混淆；不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部；如果偶尔进餐时间提前，则选腹部注射，如果推迟，则选臀部注射；腹部注射面积大且温度恒定，不受运动影响，便于注射操作，并可减少运动所致的低血糖。⑤注射要定时，注射30分钟内一定要进餐，避免剧烈运动，注射部位不能按摩，以免加速胰岛素吸收而引起低血糖。⑥注射前要注意病人的病情变化，询问进食情况，如有异常，及时报告医师做相应的处理。⑦旅行时，应随身携带胰岛素，不能置于行李或托运行李中，以免剧烈震动，并注意避免药瓶暴露于阳光或高温下。【饮食指导】1.饮食治疗原则合理控制热量，维系标准体重。常用标准体重指标为肥胖指数（BMI）BMI=体重（kg）／身高的平方（m2）。糖尿病病人每日总热量的限制以维持或略低于标准体重为原则，肥胖（BMI>23）者应严格限制总热量以达到降低体重的目的，而消瘦（BMI<18）者应适当放宽总热量以达到增加体重的目的。2.制定总热蚤首先计算出理想体重，成人理想体重（kg）=（身高（cm）-100）X0.9在计算每日热能供给量时应考虑体重、工作性质、劳动强度，重体力劳动者所需热量要比体力劳动者多（表1）。表1成人糖尿病热能供给量，（千卡／千克体重）体重卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动肥胖15253035正常20303540消瘦253540453.三大营养物质供给量（1）糖类。占饮食总热量的50％-60％，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，限制食用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜及其制品。（2）蛋白质。占饮食总热量的1500-20％，成人每日0.8-1.2g/kg理想体重；儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g;伴有糖尿病肾病肾功能正常者应限制至0.8g;血尿素氮升高者，应限制在0.Ego蛋白质的来源应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。（3）脂肪。占饮食总热量的30％以下，每日0.6-1.Og/kg理想体重。4.三餐分配原则根据生活习惯，可按1/5，2/5，2/5或1/3、1／3、1／3。5.食用纤维素食品可延缓食物吸收，降低餐后高血糖，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷类、含糖成分低的水果类。6.饮食治疗的注意事项（1）糖尿病病人每日至少进食三餐，且要定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖者应于三次正餐之间增添2-3次加餐，即从3次正餐中匀出一部分食品留作加餐用，这是减轻每餐糖负荷和防止低血糖的有效措施。（2）限制饮酒，空腹饮酒易发生低血糖，（3）限制食盐摄人量。每日应在5-6g以下，烹调口味以清淡为好，尽量不食用腌制食品。（4）限制脂肪含量高的食物。煎炸的食品、花生、瓜子等坚果类食品脂肪含量高，应尽量少吃。（5）在饮食治疗中感到饥饿难受，可用粗杂粮代替细粮。（6）水果应放在两餐之间、较为合适；在血糖未控制的情况下，最好暂缓吃水果；果汁、罐头水果含糖量高，尽量不吃。（7）市场上出售的糖尿病食品如“糖尿病饼干”等，多以荞麦或燕麦等制作，甚至有些食品仅仅是未加糖而已，因此，在购买时应注意食品营养成分含量表中所注明的糖类、蛋白质、脂肪的含量，并相应计算进人饮食计划中。（8）外出旅游、参加适当的体育活动时，摄食量可根据情况适当增加，或相应减少胰岛素或口服降糖药的剂量。【出院指导】l.自我监测（1）血糖监测。病人可利用血糖测定仪读出数值，用来评价治疗效果，调整治疗方案。理想的空腹血糖值为4.4-6.1mmol/L。较好的空腹血糖值为小于7.8mmo1/L。餐后测血糖，理想值为7.8-8.8mm尹／L，较好的血糖值为小于14mmol/L。血糖自测时间和次数视病情而异，血糖控制稳定者每周测l～2次，而使用胰岛素者最好每天测1-2次，以防止低血糖发生。另外，在血糖监测的基础上，最好每2个月测1次糖化血红蛋白，可反映测定前4-8周的平均血糖水平，非常敏感和十分有用，此测定需去医院检测。（2）尿糖监测。为一种简便，灵敏的方法，仅用试纸对比即可进行。一般的治疗目标要保持阴性状态。但尿糖测定对“岁以上老年人和妊娠妇女用处不大、因老年人的肾糖闭升高，易呈假阴性，而妊娠妇女的肾糖阔降低，易呈假阳性。（3）尿酮监测。目前已有尿酮试纸用于家庭自测，若为阳性应及时住院治疗。（4）血压、血脂监测。正常血压及血脂的糖尿病患者应半年测一次血压、血脂。如果伴血脂异常者，应每3个月复查一次血脂。如果合并高血压的糖尿病人，应密‘切监甜血压。每周应测2～3次。家庭中无自动血压计时，至少每周皮去社区卫生所检测一次。（5）体重监测。肥胖的糖尿病人应每月侧1次体重，并应有计划减轻体重。至少保持体重不再升高。2.注意养成良好的生活习惯（1）休息。劳逸结合，避免过度紧张，（2）皮肤护理。保持皮肤清洁，加强个人卫生。①经常用中性肥皂和温水洗澡。②出汗及时用温水擦干汗渍，及时更换内衣。③避免皮肤抓伤、刺伤及其他伤害，避免使用过烫物品。④观察皮肤有无发红、肿胀、发热等感染迹象，一旦皮肤破损或感染立即就医治疗。⑤女病人阴部易痰痒，排便后应用温水清洗，清洗会阴的毛巾和盆应单独分开，毛巾经常太阳照射消毒，会阴皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。（3）足部护理。糖尿病病人往往因疏于双足的护理，最终不得不把部分或整个下肢截肢，甚至危及生命。①日常养成每天洗足的良好习惯，水温不宜太冷或太热，洗前用手或肘测试水温，若已对温度不敏感，家人应该代劳；洗净后，用干毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间，切莫用力以免擦破皮肤。②若双足过于干燥，可适量涂抹润肤膏，但不要涂在足趾间。③洗足后应仔细检查双足有无皮肤破裂、水疙、小伤口、鸡眼、脚癣等，尤其要注意足趾之间有无红肿、皮肤温度是否过冷或过热、足趾间有无变形、足背动脉是否正常。若无法仔细看到足底，可用镜子辅助，若视力欠佳，可由家人代劳。④平时选择合适的鞋袜，不宜过紧，最好穿棉袜，透气性能良好。（4）体育锻炼。应进行有规律的合适运动4，根据年龄、体力、病情及有无并发症循序渐进和长期坚持。①运动时间：每日20-30分钟，一般不超过1小时，每日1次或每周4^-5次。应在餐后1小时进行，不主张空腹运动。②运动强度：要遵循个体化和从轻到重循序渐进的原则，重视运动后的感觉，运动后微汗、稍感乏力、心率<100次／分、心情偷快，为运动适量。出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，应及时停止运动。③避免低血糖：经常测运动后血糖；不在胰岛素作用高峰时间运动；避免在运动肢体注射胰岛素；应注意运动停止后数小时可诱发的迟发性低血糖。④运动禁忌：急性感染、糖尿病坏疽，有心脑血管疾病或严重微血管病变者。3.掌握低血糖的自救方法（1）低血糖是指血糖浓度低于4mmo1/L（70mg/dl）的状态。发生低血糖的常见原因主要有下列几种：①使用胰岛素或刺激胰岛素分泌的口服药剂量过大。②进食量过少。③使用胰岛素或刺激胰岛素分泌的口服药时进行了超常规运动，即运动量过大。④除此之外还应当提到的是，当使用同等剂量胰岛素或者刺激胰岛素分泌的口服药而进食和运动均无变化时出现低血糖，这很可能说明胰岛B细胞分泌胰岛素的功能正在恢复，或者胰岛素的敏感性正在改善，这可能是病情好转的标志之一。此时应逐渐减少口服药或注射胰岛素的剂量。（2）低血糖的症状。①出虚汗，早期仅有手心或额头出汗，严重者可表现为全身大汗淋漓。②眩晕，心跳加快，心慌，饥饿感。③颤抖，尤其是双手。④乏力，尤其是双腿软弱无力。⑤手足或嘴唇麻木或刺痛。⑥视物模糊，眼冒金花。⑦说话含糊不清，心情焦虑，容易发怒。精力不集中。⑧走路不稳。⑨行为怪异，性格改变。会做出令人不可思议的动作，有时被误认为精神病。临床上也有很多病人已证实发生了低血糖，但却无任何上述低血糖症状出现。少数糖尿病病人直接进入严重的低血糖状态，如抽搐、意识丧失，甚至昏迷等，这种情况非常危险。（3）低血糖时应如何自救。糖尿病病人一旦发生低血糖时，获得及时的救治非常重要。大多数病人可通过进食而很快得到纠正。因此应用腆岛素和磺脉类降糖药物治疗的糖尿病病人应随身携带含糖食物以备自救。大约含15克葡萄糖的有:1杯果汁或软饮料；3平茶匙糖沼闷5块糖果。如果不奏效，5-10分钟后重复，接着进食复合糖类，如面包、馒头等以防再次发生低血糖。经过以上自救，较轻的低血糖一般在15分钟内缓解。若未能缓解可再用上述食物，若仍未缓解，则应到医院诊治。第二节痛风【疾病相关知识】1.痛风是一组嚓吟代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病可分原发性和继发性两大类，原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。2.注意避免诱发因素痛风病的发作常与饮食不节、着凉、过度劳累有关，因此预防发作应做到以下几点：①戒酒。②避免过度劳累、着凉。③虾、蟹、动物内脏，含嗦吟高的食物应少食，菠菜、豆类等食物应少食。④大量饮水，促进尿酸排泄。⑤牛奶、蛋类，大部分蔬菜、水果可不限。⑥发面面食、放碱的粥类，因含碱性物质可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。3.学会自我监测病情变化痛风的发病特点。①本病发病年龄在30-40岁为多，男女比例为20，to②不少人有阳性家族史，病程漫长达1-20年。③好发于姆趾关节，其次累及指趾关节和腕、裸、膝、肘关节。初期多为单个关节发炎。④起病急骤多于夜间痛醒，受累关节红、肿、热、痛、伴有发热。年轻患者多发生游走性多关节炎。⑤慢性期：关节肿大、肥厚、畸形、僵硬，有大痛砚石时关节常溃烂，由伤口排出尿酸盐结晶，耳垂、耳郭也有痛风石。部分可并发肾结石和肾功能障碍。4.痛风与类风湿性关节炎鉴别类风湿性关节炎多见于青、中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、躁，、能骼和脊柱等关节，表现为游走性对称性多关节炎，可引起关节僵硬畸形，在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿酸不高，类风湿因子多数阳性，X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合，缺乏痛风性骨质穿凿样缺损改变。【检查指导】痛风需要做以下实验室及辅助检查。1.血尿酸测定（1）意义。血尿酸水平反应体内嗦吟代谢情况。未经治疗的痛风病人血尿酸多数升高，继发性较原发性痛风升高更为明显。（2）注意事项。①应在清晨空腹状态下抽血送检，必要时在病人抽血前一天避免高嗦吟饮食并禁止饮酒。②抽血前停用影响尿酸排泄的药物，如水杨酸类药物、降压药及利尿药等，应至少停药5天以上。③抽血前应避免剧烈活动，如奔跑或快速登高等。④由于血尿酸有时呈波动性，故一次血尿酸测定正常不能完全否定血尿酸增高，如临床有可疑处，应重复检查。2.尿尿酸刻定（1）意义。如果血尿酸升高，而24小时尿尿酸小于600毫克，则为尿酸排泄不良型，否则可能是产生过多型，区别两者对治疗上有一定价值。（2）注意事项。①如果病人已有肾功能减退、结石引起的尿路梗阻、大量肾孟积水、尿漪留及排尿不畅等情况，可使测XX果受影响。②应准确留取24小时的尿量，留尿的容器应放防腐剂。③留尿当天如有腹泻、呕吐等脱水情况及发热、尿路感染或其他急性疾病时，应改期进行。3.X线检查（1）意义。早期急性关节炎时，仅受累关节周围软组织肿胀。反复发作时，可在软组织内出现不规则团块状致密影，即痛风结节。在痛风结节内可有钙化影，称为痛风石。由于痛风石在软骨的沉积，可造成软骨破坏和关节间隙狭窄，关节面不规则。（2）注意事项。早期痛风关节炎可无X线特异性骨改变，应做骨密度测定。此外，由于痛风病人常同时并发有其他代谢紊乱性疾病，如糖尿病、高脂血症以及高血压、动脉硬化等，所以对每个痛风病人，均有必要同时做下列实验室检查：血糖、血脂、肝肾功能、心血管及脑血管功能检查、泌尿系统X线造影检查。【药疗指导】1.发作期治疗药物（1）作用。控制痛风关节炎急性发作期关节周围组织的急性炎症反应。（2）副作用。有肠不适、出血性肠炎；白细胞减少；再生障碍性贫血；脱发；肌病；肝功能损害；精神抑郁等。（3）常用制剂。秋水仙碱。（4）注意事项。有肾功能减退者24小时内不宜超过3mg。2.间歇期及慢性期的治疗血尿酸排泄的药物：（1）作用。促进血尿酸排泄。（2）副作用。可有胃肠道反应、肾绞痛及激发急性关节炎发作。（3）常用制剂。苯澳XX（利加利仙）。（4）注意事项。在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠每日3-6g，以碱化尿液，并多饮水，保持每日尿量在2OOOml以上，以利尿酸排出。抑制尿酸合成的药物：（1）作用。抑制血尿酸生成。（2）副作用。个别病人可有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚而肝功能损害等。（3）常用制剂。别嗦醇。（4）注意事项。与排尿酸药物合用可加强疗效，用药期间也可发生尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。其他。同时患有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾衰竭等伴发或并发症者，须进行对症治疗。关节活动困难者须予以理疗和锻炼。痛风石溃破成癣管者应予以手术刮除。【饮食指导】1.低嘌呤食物可以放心食用（1）主食类。米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。（2）奶类。牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同时患糖尿病者除外）（3）荤食。蛋类以及猪、鸡鸭血等。（4）蔬菜类。大部分蔬菜均属于低嗦岭食物。（5）水果类。水果基本上都属于低嚓吟食物，可以放心食用。（同时患糖尿病者除外）（6）饮料。矿泉水、可乐、汽水、麦乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等（同时患糖尿病者除外）。（7）其他。酱类、蜂蜜。油脂类：植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、棒子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂及调味品（同时患糖尿病者除外）。2.中等嘌呤食物限量（1）豆类极其制品。豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、豆芽。（2）肉类。家禽、家畜肉。（3）水产类。草鱼、鲤鱼、鲤鱼、比目鱼、妒鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。（4）蔬菜类。菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。（5）油脂类及其他。花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。3.高嘌呤食物应禁忌（1）豆类及蔬菜类。黄豆、香菇、扁豆、紫菜。（2）肉类。家禽及家畜的肝、肠、心、肚、肾、肺、脑、胰、等内脏，肉脯、浓肉汁、肉馅等。（3）水产类。鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。（4）其他。各类酒及啤酒。【出院指导】1.饮食调节。控制高嗓吟食物，不吃或少吃。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒。不喝咖啡。2.积极减肥，减轻体重。3.注意劳逸结合，避免过度劳累。4.注意保暖和避寒，鞋袜宽松，心情舒畅。5.急性期应卧床休息，将患肢抬高。6.定期复查血尿酸，定时足量服药。7.禁止一切剧烈的运动如快跑、足球、篮球等，大运动量消耗体力的项目如登山、长跑、游泳等也不可取。较适合的运动有慢跑、太极拳、气功、广播操、快步走。第三节甲亢【疾病相关知识】1、甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指组织暴露于过量条件下发生的一组临床综合症。其特征有甲状腺肿大、眼征、基础代谢增强和自主神经系统功能失常。2、病因病的病因至今未完全阐明，但公认其发生与自身免疫特征有关，是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属于器官特异性自身免疫病。（1）遗传因素毒性弥漫性甲状腺肿（GD）有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原类型有关。（2）免疫因素GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。（3）应激因素精神因素、感染、创伤等应激因素作用于免疫系统而诱发。3、临床表现多数起病缓慢，少数在感染或精神创伤等应激后急性起病。（1）TH分泌过多所致高代谢症群。（2）甲状腺肿。（3）突眼症。（4）特殊的临床表现甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合症，属甲亢恶化的严重表现。早期表现为原有的甲亢症状加重，并出现高热（T﹥39℃），心动过速（140-240次/分），常伴有心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。【检查指导】1、血清甲状腺激素测定（1）血清游离甲状腺（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：直接反映甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。（2）血清总甲状腺素（TT4）：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。也是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可正常。2、促甲状腺激素（TSH）测定：是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。3、甲状腺131I摄取率：是诊断甲亢的传统方法，不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，目前已被激素测定技术所代替。4、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。5、甲状腺刺激抗体（TSAb）测定：是诊断GD的重要指标之一。【药疗指导】1、抗甲状腺药物治疗（1）甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）。以PTU和MM广为临床应用，抗甲状腺作用机制都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶（如过氧化物酶）活性而抑制甲状腺激素的合成。（2）β肾上腺素能阻滞剂普萘洛尔（心得安）：不能减少甲状腺激素合成和释放。对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效。（3）复方碘溶液（Lugo液），仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。2、放射性131I治疗【饮食指导】1、热能热能需要量比正常人高，可根据病情的轻重，摄入量要比正常人高15%-50%。餐次以1天6餐或1天3餐间辅以点心为宜，主食应足量。2、蛋白质不宜食用过多动物蛋白。3、无机盐应增加钙、磷的供给量。因甲亢时钙、磷的排泄增加，适量补充可预防骨质疏松。4、维生素应多食用富含维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C的食物。应多吃水果、蔬菜及适量的动物肝脏。5、碳水化合物应多食含淀粉的食物。以补充肝糖原的含量及增强心肌和骨骼肌的工作能力。6、应避免食用刺激、生冷、辛辣食物，减少食物中粗纤维的摄入，如干姜、辣椒、咖啡、酒类。调味清淡可改善排便次数增多等消化道症。【出院指导】1、嘱患者保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2、指导患者掌握有关甲亢的疾病知识和眼睛的保健方法。3、指导患者上衣领宜宽松，避免压到肿大的甲状腺。严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。4、嘱患者坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停药。服用抗甲状腺药者每周检查血常规1次，每隔1~2个月做甲状腺功能测定。5、每天清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢，体重增加是治疗有效的标志。6、若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等症状，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。7、指导妊娠期甲亢患者，避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药控制病情，禁用I131治疗。慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。第四节甲状旁腺功能减退症【疾病相关知识】1、甲状腺功能减退症简称甲减，是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢性综合征。2、病因（1）原发性（甲状腺性）甲减：占临床甲减的90%。由甲状腺本身病变、甲状腺素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、先天性的甲状腺合成障碍等引起。（2）继发性（垂体性）甲减：此类甲减绝大多数后天性的、近年病例数增多，主要由于垂体肿瘤、垂体手术等引起。3、临床表现手足抽搐、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症。【检查指导】1.甲状腺功能检查血清TT4、TT3、FT4、FT3低于正常值。2.血清TSH值（1）原发性甲减症

TSH明显升高同时伴游离T4下降。亚临床型甲减症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH轻度升高，血清TSH水平在TRH兴奋剂试验后，反应比正常人高。（2）垂体性甲减症

血清TSH水平低或正常或高于正常，对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，血清TT4水平升高。（3）下丘脑性甲减症

血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验反应良好。（4）周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）

中枢性抵抗者TSH升高，周围组织抵抗者TSH低下，全身抵抗者TSH有不同表现。3.X线检查心脏扩大，心搏减慢，心包积液、颅骨平片示蝶鞍可增大。4.心电图检查示低电压，Q-T间期XX，ST-T异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。5.血脂、肌酸磷酸激酶活性增高，葡萄糖耐量曲线低平。【药疗指导】各种类型的甲减，均需用TH替代，永久性甲减需终身服用。首选作甲状腺素（L-T4）口服。治疗目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围内。有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸，并与TH合用疗效好。【饮食指导】应高钙、低磷饮食，适当限制含高磷的食物如乳制品及肉类。提高饮食中纤维素的含量，多吃含纤维素高的饮食，如蔬菜、水果或全麦制品。每天摄入足够的水分，大约2000-3000ml。【出院指导】1、指导患者避免影响用药的因素，如各种应激、腹泻、吸收不良、使用某种药物（糖皮质激素、利福平、卡马XX、氢氧化铝等）需报告医师，以便调整剂量。2、指导便秘者行腹部按摩。3、对于长期替代治疗者，交代患者需要监测体重、心功能、TSH等。遵医嘱治疗和用药，勿自行中断治疗。出院后，一旦出现心动过缓、低血压、低体温等不适，应及时就医。第五节类风湿关节炎【疾病相关知识】1、类风湿性关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。2、病因尚无定论，可能与下列多种因素有关：（1）感染因子（2）遗传因素（3）激素3、临床表现：（1）关节表现：对称性多关节炎，晨僵，痛与压痛，肿胀，畸形。（2）关节外表现：类风湿性结节、类风湿血管炎、肺部病变等脏器系统受累表现。4、诊断标准：（1）美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准：如下≥4条并排除其他关节炎可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性。（2）2012年早期RA（ERA）分类诊断标准：①晨僵≥30分钟。②大于3个关节区的关节炎。③手关节炎。④类风湿因子（RF）阳性。⑤抗CCP抗体阳性。14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；以上≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。【检查指导】1、血液检查

有轻至中度贫血。活动期病人血小板增高。白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高。2、X线片

关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：（1）Ⅰ期

正常或骨质疏松；（2）Ⅱ期

骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；（3）Ⅲ期

关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；（4）Ⅳ期

上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。3、关节穿刺术

对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。4、关节镜及关节滑膜活检

对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

【药疗指导】1、非甾类抗炎药

主要通过抑制缓氧酶活性阻止前列腺素合成，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。该类药物是治疗RA不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。常用药物有阿司匹林，4-6g/d，分3-4次服用，为了减少胃肠道反应，可选用肠溶型阿司匹林。此外，还可选用吲哚美辛、布洛芬等。2、抗风湿药（DMARDs）

又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病情进展的可能，同时又有抗炎的作用，多与非甾类抗炎药联合应用。常用的有甲氨蝶呤，雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。3、肾上腺糖皮质激素适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而非甾类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人。泼尼松30-40mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持。【饮食指导】多吃蔬菜、水果可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛作用，从而有助于缓解关节炎症状。如山药、扁豆、豆腐、芹菜、苦瓜、丝瓜和香菇、黑木耳等食物，均有助于缓解局部的红肿热痛等症状。禁忌吃高脂肪类食物对关节有较强的刺激作用，故患者不宜多吃，像牛羊肉、奶制品等;海产类食品因其中含有尿酸，被人体吸收后，能在关节中形成尿酸盐结晶，使关节症状加重，因此，类风湿性关节炎患者不宜多吃海产品。【出院指导】1、向患者及家属讲解疾病知识及治疗方案，交代严格遵医嘱用药和注意事项，减少复发。2、交代患者注意保暖，避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等加重病情或诱发、复发。3、指导患者合理休息和功能锻炼，保护关节功能，防止废用。4、定期复查肝功能，血常规等。第六节低血钾型周期性麻痹【疾病相关知识】1、低血钾型周期性麻痹是以骨骼肌反复发作弛缓性麻痹及发作时血清钾降低为主要特征。本病系常染色体显性遗传，有不完全外显率。2、诱因过食碳水化合物、受凉、精神紧张、外伤、感染及经期等。有时可因肢体浸入冷水而诱发局部弛缓性麻痹，将该肢体继之侵入温水可渐缓解。3、临床表现发病时病人肌无力症状持续数小时至数周，发作时血清钾常低于3.5mmol/L。发作前往往有前驱症状，如肌肉僵硬，疲乏，四肢知觉异常，困倦，头痛等，或于发作前一日有兴奋、神经过敏、忧虑、烦渴等症状。较大儿童对于发病及其严重程度多能预知。麻痹常自四肢近端肌肉开始，尤其常见的首发症状是夜间睡眠或清晨起床对称双下肢无力，近端重于远端。麻痹范围大小不一，从几个肌群乃至全身。轻者仅有全身乏力，尚可行走；重者除颜面肌，眼肌，与发音和言语有关的肌群、膈肌、括约肌外，全身的骨骼肌均可受累。麻痹程度可为完全性或不完全性。如麻痹范围广泛者，有时可致呼吸障碍，心界扩大或心力衰竭。发作期间腱反射减退或消失感觉正常，知觉及意识亦无变化。【检查指导】1、血液检查当麻痹发生时，患儿血清钾可降低，血磷亦下降。2、尿液检查尿钾不增加。3、葡萄糖诱发试验对个别疑似病例在心电图监护下，进行葡萄糖诱发试验可有助诊断。试验前患儿血钾及心电图正常，然后患儿口服葡萄糖50g（2g/kg）同时皮下注胰岛素10U（0.4U/kg）后，每隔1h观察肌力，血钾及心电图变化。如果在观察过程中，患儿出现肢体无力，血清钾递减至3.5mmol/L以下说明本试验结果阳性。该法简便易行，安全可靠但实验结果阴性也不能完全除外本病，因试验时某些患儿可不对葡萄糖和胰岛素产生反应。4、心电图检查心电图示P-R与Q-T间期XX，出现U波，ST段下降及T波倒置等。5、肌电图检查发作期间肌电图可显示肌源性受损。运动电位时限缩小，波幅降低。【药疗指导】补钾浓度、速度、量的确定补钾以缓慢、持续补入为原则，浓度一般为0.3%，对于重度低钾者，补钾浓度为0.6%～1%，输入速度应快速1～1.5g/h，每日补钾量3～6g/h；轻度低钾者，补钾浓度为0.3%～0.4%，输速<0.75g/h，每日补钾量为1～3g。静脉补钾时注意选择深粗大血管，静脉补液中发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在50～60滴/min，必要时硫酸镁湿热敷。【饮食指导】多进食含钾较高的食物，如豆类及豆制品，畜肉类、禽类、鸡蛋、蔬菜、干果类及各种果汁。【出院指导】1、指导