新生儿肺动脉高压病因与诊断方法

新生儿肺动脉高压病因与诊断方法〔〕:

摘要：支气管肺发育不良〔bronchopulmonarydysplasia，BPD〕是早产儿慢性肺病的一种形式。随着极低体重新生儿生存率的增加，肺泡简化是BPD新生儿的肺部特征，并且往往伴随着肺动脉高压〔pulmonaryhypertension，PH〕，这些新生儿的呼吸系统疾病发病率和死亡率也随着不断增高。生长受限、羊水过少或早期胎膜早破均可增加PH风险。早期诊断有风险因素PH对于这些新生儿的最正确预后至关重要。

PH的早期诊断方法在不断开展，但超声心动图是新生儿PH非侵入性诊断的最主要的方式。心脏CT和核磁共振也被用于PH诊断，但它们在改善这些患者预前方面的作用尚不确定。对有PH风险的新生儿进展随访不仅有助于早期诊断，还有助于管理这些新生儿。积极预防肺病、防止低氧血症和营养决定了PH的进展，特别是在生长受限的新生儿中。对有PH的新生儿管理，特别是早产儿的管理是一个新兴领域，多学科的综合治疗方法改善了这些新生儿的预后。

关键词：肺动脉高压；支气管肺发育不良；早产儿

本文引用格式：李姗,王红云.新生儿肺动脉高压病因与诊断方法[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(52):40-42.0简介

早产是一项重大的公共卫生挑战，在全球范围内导致严重的发病率和死亡率。

早产并发症是新生儿死亡的最大单一直接原因，占全球每年310万人死亡的35％，除肺炎外是5岁以下儿童死亡第二大常见原因【1】。支气管肺发育不良〔BPD〕是最常见的早产儿慢性呼吸系统疾病，特别是小于1500g的低体重新生儿【2】。50年前BPD在胎龄〔GA〕>28周的新生儿中更为常见，新生儿GA

3BPD与血管发育不良

BPD不仅导致肺泡简化，肺泡较大，间隔较少，而且导致肺动脉狭窄，毛细血管密度降低。虽然内皮细胞的数量尚未在人类BPD中量化，但内皮细胞减少和微血管畸形发生是早产儿癫痫的BPD实验模型的特征[12]。死于BPD的新生儿肺泡微血管异常，血管生成因子及其受体表达紊乱[11]。通过在肺发育的关键时期抑制VEGF表达可能有助于BPD的后期进展[13]。内皮型一氧化氮合酶〔NOS〕，VEGFR1和VEGFR2在肺动脉内皮细胞〔PAEC〕中表达减少，说明内皮功能障碍[14]。这些新生儿的肺泡和血管生长减少对BPD和PH发生存在不利影响[14]。

4支气管肺发育不良〔BPD〕和肺动脉高压〔PH〕

支气管肺发育不良是早产的主要并发症之一，是ELBW中最常见的慢性肺病，约占三分之一[15]。五分之一的ELBW中存在肺动脉高压，主要是中度至重度BPD的新生儿[6,7,16]。在迄今为止最大的Meta分析中，所有形式的BPD与无BPD相比，BPD组PH的几率更高;在轻度BPD中PH的合并发生率为4％，在严重BPD中增加至33％[16]。新生儿Meta分析显示妊娠

即使氧气是一种有效的肺血管扩张剂，短期内高氧的好处必须与高氧诱导的肺损伤相衡量[24,25]。肺动脉高压是构造改变的异常生理反响，通常由肺功能障碍与右心构造和功能之间的关系引起。产后特异性高氧的啮齿动物模型中右心室线粒体调节改变在一岁时[26]，说明高氧对心脏有长期持续影响。在伴有BPD的早产儿线粒体DNA损伤和出生后高氧可能增加右心室〔RV〕发生失调的风险[26]。

尽管最近进展了随机试验比拟不同的氧饱和度〔SpO2〕目的，新生儿最正确氧饱和度范围一直难以定论。在三项氧饱和度试验中，随机分配到高氧饱和度组〔91％至95％〕的严重视网膜病变发生率明显较高，随机分配到较低SpO2组〔85％至89％〕的新生儿死亡率更高[27-29]。但加拿大氧合试验未显示低SpO2组和高SpO2组之间死亡率的任何差异[30]。ELBW理想的生理给氧目的范围是患者特异性和动态性的，取决于孕龄，实足年龄，潜在病理改变和输血状况[31]。即使ELBW的理想SpO2仍然未知，维持BPD或BPD-PH的饱和度目的为91％至95％可能更平安。

4.2早产与BPD、PH

出生体重较小的早产儿出现BPD风险增加、死亡率增加[32]。患有PH的生长缓慢的早产儿具有显著的死亡风险[18]。纵向随访显示出生体重7天，BNP为41pg/mL可预测心血管疾病的几率为77％[40]。随着时间的推移，PH患者BNP测量值的变化与超声心动图参数血液动力学的变化显着相关和。BNP值>180pg/mL的患儿生存率下降[41]。BNP计数可用作具有BPD相关PH的ELBW的全因死亡率的预后标志物[42]。

4.5PH和心血管异常

患有BPD和PH的新生儿的心血管异常〔CVA〕进一步使治疗复杂化，如并非所有新生儿都可能对肺血管扩张剂治疗有反响。这些新生儿中注意到常见的CVA包括房间隔缺损〔ASD〕、动脉导管未闭〔PDA〕、肺静脉狭窄〔PVS〕等[43]。早产与PVS亲密相关，并且42％的新生儿在诊断肺静脉狭窄之前发生了BPD[44]。及时准确诊断CVA，早期分流关闭和积极的特定药物治疗可以改善这些患者的预后[43]。

在两次连续超声心动图评估中度至重度PH新生儿需要进展检查以排除CVA。存在肺水肿可能反映左心室〔LV〕功能障碍或存在全身肺侧枝分流，任何这些诊断都需要心脏导管技术。多层CT扫描后如有需要可以考虑心脏导管插入术〔CC〕处理。这时需将患者转移到具有进展心脏导管插入术的专业知识和技术的机构。心脏导管插入术和胸部CT扫描通常提供有关CV异常的信息诊断和特定疗法。经皮或手术闭合分流可以缓解PH。

5诊断BPD和PH的方法

5.1一般检查

生理变化，如慢性或间歇性低氧血症或慢性高碳酸血症在BPD新生儿的PH开展中起重要作用[45]。连续监测血氧饱和度和血气中的PaCO2评估将有助于评估BPD新生儿的PH风险。高碳酸血症代表BPD肺病的恶化，因此患PH的风险更高。肺部构造改变如气管软化或反响性慢性炎症性改变引起的气道疾病在BPD新生儿中并不少见，导致低氧血症或高碳酸血症。

5.2超声心动图

经胸超声心动图是诊断PH的最常用方式，它既是非侵入性的又容易进展检查进展心脏功能评估。在没有肺动脉狭窄或右心室出口梗阻的情况下，收缩期肺动脉压〔sPAP〕通常等于右心室收缩压〔RVSP〕。通过Bernoulli方程计算心脏收缩期间右心室和右心房之间的梯度来获得RVSP的估计值，4v2，其中v是通过超声心动图测量的三尖瓣射流速度〔m/s〕。RVSP是通过梯度值加右心房压力〔RAP〕得出〔RVSP=4v2+RAP〕[46]。

三尖瓣反流速度〔TRJV〕小于全身动脉压的50％，50-75％或>75％可以提供肺动脉高压严重程度的线索。半定量测量，如通过卵圆孔从右向左分流可提供另外的根据。定性测量如心室间隔在收缩末期扁平，右心室肥大和右心室扩张是额外的线索，特别是在没有可测量的三尖瓣反流情况下。

记录所有定量和定性变量将对建立PH的准确诊断有很大帮助，特别是在解释序贯回波时[47]。右心室〔RV〕的功能评估很重要，因为RV功能可更好的预测PH的存活率，用RV功能的客观测量法，如三尖瓣环状平面收缩期偏移〔TAPSE〕与RV功能具有良好的相关性，并与儿童的生存相关[48]。

5.3磁共振、CT和PH

通过心脏磁共振〔CMR〕和CT可以更全面地评估RV和肺血管系统[49]。CMR提供评估功能和构造特征，如心室功能、血流量、肺灌注和心肌心脏的组织特征。CT的主要作用是检测新生儿和儿童PH的其他原因如肺本质紊乱、血栓栓塞性疾病和血管异常等导致的肺静脉狭窄[49]。CMR是成人PH预后的有力预测因子[50]。传统的CMR需要呼吸配合因此在技术上难以在新生儿中施行。

自由呼吸CMR可以通过信号平均或实时技术实现。实时CMR的优点在于在没有镇静新生儿和儿童中，可以在没有全身麻醉的情况下平安地完成。电影CMR是评估双心室容量、肌肉质量、心泵功能的金标准。它非常适宜检测RV形态的变化。在最近的一项研究中，RV射血分数和LV每搏输出量指数具有很强的预测性对PH患儿的生存率，这些指数在CMR上每降低一个标准差，死亡率就会增加2.6倍和2.5倍[51]。通过相位比照磁共振评估心脏血流量比照增强CMR血管造影的解剖学评估是评估儿童PH构造和功能另外的方法[49]。

5.4心导管术

心导管检查是诊断新生儿和儿童肺动脉高压的金标准。导管插入术不仅明确了血流动力学特征，以确定肺动脉高压的诊断，还有助于血管反响性测试，并为新生儿制定特定的治疗方案。心导管插入的适应症尚不清楚，特别是在患有BPD相关PH的婴儿中，CT扫描提示心血管异常，需要长期或结合肺血管扩张剂治疗的显着PH和复发或难治性肺水肿的PH被认为是恰当的适应症。

心导管检查是一项复杂的操作，大多数医院无法开展，因此需要将病人转到有条件医院的检查治疗。与成人心导管术的一个关键区别是需常规在全身麻醉进展，通气缺乏引起的呼吸性酸中毒可使PVR恶化，麻醉气体可降低肺动脉压，影响结果的判断[52,53]。并发症如死亡，血管损伤，心律失常出血率约为7.3％，需要关注[54]。6个月以下的新生儿并发症死亡风险较高[54]。心导管检查是PH诊断和管理的重要组成局部，并在经历丰富的中心进展有更好的结果。

肺血管发育异常和功能受损时导致BPD继发PH的重要原因，理解正常肺泡及肺血管发育，应用超声心动图肺动脉压监测、新生儿生化标记物检测以及CT、MRI、心导管等新技术的不断更新与进步，为诊断新生儿BPD及继发PH提供了更好的根据，对制定合理的治疗方案和改善新生儿特别是早产儿预后至关重要。

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