以胸腰椎受累为首发症状的类风湿关节炎病例报道

以胸腰椎受累为首发病症的类风湿关节炎病例报道〔〕:

摘要：椎体病变是类风湿关节炎常见的并发症之一，但常以颈椎受累为主，而胸腰椎受累在类风湿关节炎中那么较为罕见，尤其是在类风湿关节炎病程的初始阶段，常表现为非特异的腰背痛及活动受限，诊断往往很困难。假设患者在没有外周关节炎的情况下患有孤立的胸腰椎受累，那么更有可能被误诊。我们通过报道该病例，期望可以增加临床医生对该病的认识及诊断意识。

关键词：胸椎；腰椎；类风湿关节炎

本文引用格式：郭旭娟,刘秀梅.以胸腰椎受累为首发病症的类风湿关节炎病例报道[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(59):308-309.

CaseReportofThoracicandLumbarLesionsastheInitialSymptomofRheumatoidArthritis

GUOXu-juan,LINXiu-mei*

(ShanxiMedicalUniversity,TaiyuanShanxi)

ABSTRACT:Vertebrallesionsareoneofthemonplicationsofrheumatoidarthritis,itismostlymonincervicalvertebra,andthoracicorlumbarspineinvolvementisrareinrheumatoidarthritis,especiallyintheinitialstagesofrheumatoidarthritis.Thereareoftennon-specificsymptoms,suchaslowbackpainandinflexibleactivities,soitisdifficulttodiagnosis.Ifthepatienthasanisolatedthoracicorlumbarspinewithoutperipheralarthritis,itislikelytobemisdiagnosed.Byreportingthiscase,wehopetoincreasetheunderstandingsanddiagnosticawarenessoftheclinicians.

KEYWORDS:Thoracic;Lumbarspine;Rheumatoidarthritis

0引言

类风湿性关节炎〔RheumatoidArthritis，RA〕以外周关节受累最常见，但在长期病程、关节侵蚀和其它危险因素的存在下，病变可累及胸腰椎。当Baggenstoss【1】于1952年首次报道了RA胸腰椎病变后，连续有RA滑膜炎、腐败性改变及类风湿结节在胸腰椎发生的报道，并开始受到关注。Sun【2】详细描绘了1例RA胸腰椎受累的患者，而最新的病例报告由曾小峰等【3】报道，同时这也是国内学者首次对胸腰椎RA的详细描绘。在本报告中，我们报道了1例以胸腰椎受累为首发病症而无外周关节炎的RA患者，因其起病方式的罕见性，期待为临床今后对该疾病的认识提供新的参考意义。

1临床资料

患者，女，59岁，因"腰痛2年，加重2月";于2022年11月就诊于我院。患者于2022年无明显诱因出现腰痛，不影响翻身，伴双下肢放射性疼痛，休息后缓解，无下肢大关节及足跟、足掌部疼痛，未重视。2022年腰痛病症加重，于我院行腰椎MRI提示腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，给予腰4-5椎间盘开窗臭氧治疗术，腰痛病症缓解。2022年4月腰痛病症再次加重时行腰椎MRI〔图1〕示：胸11-腰1椎体及胸12-腰1椎间盘信号异常，并腰大肌脓肿，考虑结核可能性大，转诊于结核病医院，患者无发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦等病症，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，予以试验性抗结核治疗3月，效果不佳，故行胸12及腰1椎体病理活检〔图2〕，结果显示关节滑膜慢性纤维素性炎改变，未见明确肿瘤性及结核性病变，遂停用抗结核药。患者腰痛病症持续存在，并出现双膝关节疼痛伴活动受限，无肿胀，遂于2022年11月就诊于我院。病程中，患者无皮疹、口眼干、口腔溃疡、光过敏、脱发及雷诺现象，无双手足小关节肿痛、足跟及足掌痛，二便正常。

体格查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征，双膝关节无肿胀，压痛阳性，伸展受限；胸椎及腰椎椎体棘突压痛弱阳性；双"4";字试验阴性，骶髂压痛阴性。

入院后结合胸腰椎病检结果，完善相关化验检查：RF80IU/mL〔

注：图3送检组织中见增生纤维及血管成分，外表见灶片状纤维素样坏死，散在少量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有炎性肉芽组织形成，符合关节滑膜慢性纤维素性炎。

2病例讨论

患者中老年女性，慢性病程，在病变过程中，首先出现腰背痛，伴胸腰椎椎体破坏，应和以下疾病相鉴别。首先应除外感染，患者无发热、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等病症，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，并且试验性抗结核治疗3月无明显效果；完善布鲁氏菌检测：阴性，椎体活检未见结核病变，无任何感染证据。患者年龄偏大，椎体骨质破坏，亦应除外椎体肿瘤。但该患者无消化道不适病症，大便常规及潜血阴性，胸腹部影像学未见占位，肿瘤标志物正常，全身骨显像未见恶性病变，椎体活检未见明确肿瘤病变，恶性疾病无证据。患者合并骨关节炎及骨质疏松症，但不能解释血沉增快、椎体骨质破坏等改变。病程中，该患者无足跟、足掌部疼痛，腰痛与休息及活动无明显关系，化验HLA-B27阴性，骶髂关节CT显示双侧骶髂关节退行性变，暂不考虑合并强直性脊柱炎。结合化验RF、抗CCP抗体阳性以及椎体病理结果，考虑该患者是以胸腰椎受累为首发病症，而无明显外周关节炎的特殊型RA。该患者诊断明确后，给予甲氨蝶呤及生物制剂益赛普针治疗后病情控制。后长期DMARDs药物维持治疗。生物制剂应用在短期时间内患者的临床病症明显好转，炎性指标明显下降，长期免疫抑制剂维持治疗，患者病情控制可，进一步支持了RA的诊断。

RA是一种以对称性外周关节受累为主要表现的慢性自身免疫性疾病，随着病情进展，病变可累及脊柱。关于颈椎RA文献中已有很好的描绘，但关于胸腰椎RA的研究，尚不多见，因为临床中更多地将RA胸腰椎病变引起的腰背痛误认为是由退行性变或骨质疏松引起的。但胸腰椎RA作为脊柱RA的组成局部，随着检测手段及医师意识的进步，正在逐渐被认识并报道。

目前关于胸腰椎RA的病理机制还没有很明确，但普遍认为，关节突关节侵蚀和终板侵蚀是其特定的组织学特征。椎体的关节突关节是一种典型的滑膜关节，RA的滑膜炎症始于该关节突关节处，炎症扩散至附近的椎体间区域，导致椎体及终板的侵蚀性改变【4】。胸腰椎RA常表现出腰背痛及活动受限等非特异性表现，特别是当患者以腰背痛为首发病症时，往往容易被误诊为椎体结核、椎体肿瘤、椎体退行性变等疾病，因此，影像学检查是必不可少的。X线片是一种最简单的检查，但由于椎体构造重叠较多，普通的X线平片并不能显示出关节突关节的构造，仅可以显示椎体前缘、椎体终板及椎间隙的改变。CT是显示关节突关节重叠构造的最正确的检查方法，能将关节突关节各个方位全面显示，能为临床提供重要可靠的诊断根据【5】。MRI而且可以评估椎间盘、椎体终板以及骨髓异常等表现，还可以进一步评估椎管、脊髓及脊神经的受压情况。而对于依靠影像学仍诊断困难的患者，可对病变椎体行病理组织学检查。

胸腰椎RA如今正逐渐被大家认识报道，但是以胸腰椎椎体病变为首发病症的RA那么很罕见，目前尚未见相关报道。由于该病的罕见性、复杂性及非特异性，往往容易被漏诊、误诊。通过对本病例的报道，期望增加临床医师对该疾病的认识及诊断意识，对腰背痛的患者应该积极完善的血清学检查，进而及时作出正确诊治。

参考文献

【1】BaggenstossAH,BickelWH,WardLE.Rheumatoidgranulomatousnodulesasdestructiveleionsofvertebrae[J].JBoneJointSurg[Am],1952,34(3):601-609.

【2】Sun-HoLee,MoKY,Yeun-MookP.MultipleVertebralInvolvementof

RheumatoidArthritisinThoracolumbarSpine:ACaseReport[J].JournalofKoreanMedicalScience,2022,25(3):472-475.

【3】李萌,吴迪,郑文洁,等.第457例--多关节肿痛、腰背痛、全身多发包块[J].中华内科杂志,2022,56(6):477-480.

【4】OhishiM,Miyahara