浅谈肥胖患者的麻醉处理

患者，女，22岁，39+3周妊娠，113kg，拟行剖宫产术,穿刺定位困难第一页，共二十一页。肥胖患者的麻醉处理？麻醉方式？椎管内？全身麻醉？局麻？气管插管？喉罩全麻？药量...第二页，共二十一页。肥胖患者的麻醉处理？麻醉方式？椎管内？全身麻醉？局麻？气管插管？喉罩全麻？药量...第三页，共二十一页。主要内容一、肥胖定义及肥胖程度估计二、肥胖的病理生理改变三、肥胖相关疾病四、围术期管理五、肥胖患者麻醉遇到的特殊问题六、总结第四页，共二十一页。一、肥胖定义肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。第五页，共二十一页。肥胖程度如何估计？既往Broca指数男性标准体重kg=身高cm-100女性标准体重kg=身高cm-105>10-15%肥胖>15-20%明显肥胖>20-30%过度肥胖第六页，共二十一页。现在体重kg身高m2BMI体重指数BMI=kg/m225<BMI<30超重30≦BMI≦40肥胖BMI>40病态肥胖第七页，共二十一页。二、肥胖的病理生理改变第八页，共二十一页。三、肥胖相关疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSA是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症。多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准。目前国际上比较公认的OSA诊断标准为：口鼻气流停止≥10秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。

临床当中OSA的漏诊率高达60-70%。OSA在肥胖患者中的发生率高达40%-75%，而且随着BMI的增加而升高。因此对于所有病态肥胖患者都应该筛查OSA。

术前OSA，颈围>43cm和是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。第九页，共二十一页。三、肥胖相关疾病---肥胖低通气综合征低通气综合征是指肥胖患者（BMI>30kg/m2）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的导致低通气的原因。低确切机制目前还不明确。但较为公认的观点是：严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭第十页，共二十一页。三、肥胖相关疾病---

Pickwickian综合征由于腹腔和胸壁脂肪组织太多，影响呼吸运动，肺部通气不良，换气受限，导致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分压升高，动脉血氧饱和度下降，氧分压下降，出现紫绀，红细胞增多；同时静脉回流郁滞，静脉压升高，颈静脉怒张，肝肿大，肺动脉高压，右心负荷加重；由于脂肪组织大量增加，血总循环量随之增加，心输出量和心搏出量加大，加重左心负荷，出现高搏出量心衰，构成匹克威克综合症。

病人表现为呼吸困难，不能平卧，间歇或潮式呼吸，脉搏快速，可有紫绀、浮肿、神志不清、嗜睡、昏睡等。第十一页，共二十一页。四、围术期管理---术前访视病史、体格检查、辅助检查重点关注合并症尤其呼吸循环系统判断是否面罩通气困难或者困难插管及其程度第十二页，共二十一页。四、围术期管理---术前用药包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物、抑酸药以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（DVT）的药物。肌注不可靠第十三页，共二十一页。四、围术期管理---术中管理物品准备齐全包括抢救设备，重点在气道管理推荐监测V5导联推荐监测直接动脉血压轻度头高脚低位可明显改善氧合应该持续肌松监测血容量可以按65ml/kg粗略计算，尚无可靠计算方式输液很重要，未找到明确公式第十四页，共二十一页。五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题区域阻滞失败率高，易反复穿刺使用神经刺激仪、超声定位提高成功率蛛网膜下腔阻滞坐位更易穿刺，药量为正常人2/3平面不易调控，需在T5以下，否则容易呼吸抑制不推荐硬膜外阻滞穿刺更困难，易出血，药量为正常者2/3，可用超声定位监测标准同全麻，随时做好抢救准备第十五页，共二十一页。五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题----全身麻醉1、诱导插管对那些超过理想体重75%的肥胖病人；张口不能看到悬雍垂；经表麻后放入咽喉镜看不到会厌以及有SAS的病人，应选择清醒气管插管。对肥胖病人施行快速气管插管操作应尽量在2分钟内完成。第十六页，共二十一页。

较理想的插管体位应该是将患者的头、颈部适当垫高，呈头高斜坡状，使下颌明显高于患者的胸骨水平第十七页，共二十一页。五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题----全身麻醉2、药物使用：为避免肥胖患者术后残余肌松作用，非去极化肌松药按理想体重给药较为合适，大多数静脉麻醉药包括阿片类药则适于按瘦体重给药

丙泊酚实际体重瑞芬太尼瘦体重依托咪酯理想体重维库溴铵理想体重右美托咪定无明确数据罗库溴铵理想体重芬太尼瘦体重顺式阿曲库铵理想体重瘦体重≈无脂肪体重第十八页，共二十一页。3、拔管气管拔管指征

有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征，包括：①病人完全清醒；②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失；③吸入40%氧时，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg）或SpO2?>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）；④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~30cmH2O，潮气量>5ml/kg；⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测SpO21~3天第十九页，共二十一页。六、总结（五危险、四