周围动脉阻塞性疾病的临床诊治课件

周围动脉阻塞性疾病的临床诊治郑州大学第一附属医院心内科杜优优概述周围动脉阻塞性疾病发病率逐渐增高，已成为临床中的常见病本病是一种外周血管疾病综合征，包括不同的疾病类型虽然存在多种机制，均可引起四肢等组织脏器缺血症状分类动脉栓塞症闭塞性周围动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎大动脉炎病因和发病机制本病属多因素疾病，病因尚不清楚相关易患因素吸烟——发病增加2~5倍糖尿病——发病增加2~4倍影响远端血管以胫、腓动脉为多，较多发展至坏疽而截肢其他：血脂异常、高血压、高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变易钙化病理生理肢体的血供调节功能减退是产生肢体缺血症状的主要病理生理机制动脉管腔狭窄的进展速度和程度斑块增厚的进程出血或血栓形成和侧支循环建立不足代偿性血管扩张不良NO产生减少血栓烷、血管紧张素Ⅱ、内皮素等增多临床表现—症状主要和典型症状——间歇性跛行和静息痛血管部分阻塞：运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后缓解疼痛部位与病变血管相关：主动脉和髂动脉部分阻塞致臀部、髋部和大腿疼痛；胫、腓动脉部分阻塞致踝、趾间歇跛行血管闭塞——静息痛临床表现—体征狭窄远端动脉搏动减弱或消失狭窄部位可闻及SM，侧枝如建立不良，可致连续性杂音患肢皮温低及营养不良：皮肤薄、亮、苍白、毛发稀疏、趾甲增厚、水肿、坏疽、溃疡肢体体位改变测试

肢体自高位下垂到肤色转红时间>10秒表浅静脉充盈时间>15秒肢体上抬60度角，肤色60秒内转白动脉狭窄辅助检查（二）多普勒血流速度曲线分析多普勒超声显像磁共振血管造影和CT血管造影动脉造影诊断（二）Fontain分期可提示早期识别本病Ⅰ期：无症状期，患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木；ABI正常Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：静息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI<0.4鉴别诊断（二）血栓栓塞性脉管炎好发于青年男性重度吸烟者累及全身中、小动脉，上肢也常累及常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象其他：假性跛行，如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜室综合症等治疗（一）内科治疗积极干预发病相关危险因素

步行锻炼：可促进侧支循环建立

抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷

血管扩张剂应用：无明确长期疗效；肌肉运动时甚至会加剧组织缺血；对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃疡愈合可能有治疗（二）血运重建

导管介入治疗：经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术

外科手术治疗：人造血管与自体血管旁路移植术预后约50%肢体缺血患者同时合并冠心病间歇跛行患者5年生存率为70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚少伴有糖尿病及抽烟者预后更差，5%需行截肢术血栓闭塞性脉管炎我国慢性周围血管疾病中最常见的病种是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，伴继发性神经改变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，以下肢尤为多见临床特点：患肢缺血、疼痛、间歇跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者肢端溃疡或坏死病因病因尚不明确可能相关因素吸烟慢性砷中毒内分泌紊乱自体免疫学说遗传因素血液凝固性增高药物性脉管炎其他：寒冻、潮湿、创伤、病毒或真菌感染，营养不良等病理（一）病变主要累及四肢血管，特别是下肢的中小动脉，严重者可累及腘、股动脉也可累及上肢桡、尺、指动脉偶有累及内脏血管伴行静脉同时受累肉眼可见动脉萎缩变硬动静脉间有炎症性粘连临床表现（一）按发病过程分期

局部缺血期营养障碍期坏死期临床表现（二）局部缺血期

症状—寒冻、凉水等刺激后可出现足部麻木、发凉疼痛—走路时小腿酸胀、易疲劳，足底有硬胀感—症状逐渐加重，出现间歇性跛行—40%~50%患者在发病前期或病程中小腿或足部可反复出现游走性血栓性静脉炎临床表现（三）营养障碍期

—患肢麻木、怕冷、发凉和静止时疼痛明显—夜间痛更甚

—患肢动脉搏动消失—局部皮肤干燥，呈潮红、紫红或苍白，汗毛脱落—尚未出现肢端溃疡或坏疽临床表现（四）坏死期

—为病情晚期，患肢发生溃疡、坏疽—多局限于脚趾或足部，累及踝关节和小腿者少见—常为干性坏疽，继发感染转变为湿性坏疽—创面经久不愈辅助检查（一）皮肤温度超声血管检查—患侧动脉搏动幅度降低，小于正常均值1/3或本人健侧的2/3；重者测不到搏动—踝腕血压指数<1，间歇跛行平均为0.59，静息痛时仅0.25，坏死者降至0.05左右—塌车试验：患者塌车时踝部血压下降辅助检查（三）动脉造影

目前公认诊断该病的“黄金标准”磁共振显像数字减影血管造影

主要表现为肢体远端动脉的节段性受累，也可同时伴有近端动脉节段性病变，病变血管一般呈狭窄或闭塞，病变血管之间管壁正常，可与动脉粥样硬化症鉴别诊断年龄20~40岁男性青壮年一侧或两侧下肢间歇性跛行腘或肱动脉一下动脉搏动减弱或消失等伴游走性血栓性浅表静脉炎病史鉴别诊断闭塞性动脉粥样硬化症多发性大动脉炎急性动脉栓塞治疗（一）一般治疗

戒烟—首先也是最为重要的治疗，戒烟后不会发生新的病变，已有病变也较少发展

足部运动锻炼，促进侧枝循环建立

保暖治疗（二）药物治疗

—低分子右旋糖酐

—血管扩张药物：己酮可可碱和伊洛前列素

—止痛药物

—肾上腺皮质激素

—抗菌药物治疗（三）药物治疗—二氧化碳治疗—血液稀释疗法—高压氧治疗—血管内皮生长因