复发缺血性卒中患者抗血小板治疗

复发缺血性卒中患者抗血小板治疗目录复发卒中的流行病学和危害复发卒中抗血小板策略的探讨我国缺血性卒中年复发率高达17.7%CNSR中国数据N=11,560缺血性卒中年复发率2007~20082000~200212N=895,9161.WangY,etal.Stroke2013;44(5):1232-12372.AllenNB,etal.Neuroepidemiology2010;34(2):123-129中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，

复发性卒中患者死亡或致残风险

是首发患者的9.4倍复发性卒中95%Cl（3.0-30）复发卒中患者5年死亡或致残风险OR值WangY,etal.Stroke2013;44(5):1232-1237HankeyGJ,etal.Stroke2002;33(4):1034-104012一项澳大利亚研究，总计纳入138,708例疑似急性卒中患者，旨在评估首次卒中发生后5年的相关独立预后因子。复发性卒中患者死亡或致残风险高于首发患者中国卒中登记数据（CNSR）根据中国国家卒中注册表的数据和卒中复发患者1年随访资料进行了分析，总计纳入11,560例患者，旨在探索高血压是否有助于某些亚型缺血性脑卒中复发。复发卒中患者再发风险显著增高40%.前瞻性队列注册研究EVEREST，纳入日本313家医院3,452例发病2周至6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终点是致死性或非致死性缺血性卒中，评估1年动脉粥样硬化血管性事件发生率及缺血性卒中复发的危险因素。6121824卒中发生≥2次5.02%/年首次卒中3.59%/年累积缺血性卒中事件率（%）40%P=0.0313JStrokeCerebrovascDis.

2012;21(4):245-53目录复发卒中的流行病学和危害复发卒中抗血小板策略的探讨复发卒中患者有哪些特点呢？复发卒中患者合并危险因素多，

合并3项以上危险因素患者比例达到50%以上既往缺血性卒中既往出血性卒中既往不明原因卒中高血压高脂血症缺血性心脏病房颤糖尿病心绞痛劲动脉狭窄充血性心力衰竭吸烟肥胖患者比例一项在瑞典23个卒中中心进行的多中心研究，共纳入889名复发性卒中患者。复发卒中患者合并危险因素CerebrovascDis.

2008;25(3):254-60.二次卒中患者较首次卒中患者，颅内血管狭窄率更高，不稳定斑块比例更大，斑块体积更大NeurolRes.2015Jun23:1743132815Y0000000064.[Epubaheadofprint]P < 0.0001P =

0.0036颅内血管狭窄率更高不稳定斑块比例更大本研究还表明：二次卒中组患者斑块体积更大（P=0.0152）；1年卒中复发与不稳定斑块形成显著相关(HR)。复发卒中危害大，复发卒中患者合并危险因素更多，

但阿司匹林预防缺血事件疗效有限13%10项研究的荟萃分析：阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199针对复发卒中患者，为预防卒中再次发生，

该如何制定抗血小板策略呢？EVEREST研究：、

复发的卒中患者需要给予强化治疗JStrokeCerebrovascDis.

2012;21(4):245-53.复发的缺血性卒中患者与稳定的患者相比，其复发风险更高；复发的卒中患者需要给予强化治疗，尤其是卒中史≧2次的患者；对于糖尿病、肥胖等危险因素需要给予更为严格的管理策略。一项前瞻性队列研究，共纳入2007-2009年间日本313家医院的3452名门诊患者，并分析了3411名具有基线的患者的数据。增加阿司匹林剂量？1996年荟萃分析：增加阿司匹林剂量

不能减少缺血事件发生率缺血事件风险下降比例JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-1992002年ATC荟萃分析：增加阿司匹林剂量

不能减少血管事件发生率1.AntithromboticTrialists‘Collaboration.BMJ,2002;324(7329):71-862002年抗栓试验协作组发表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77000例患者。而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险P=0.009105%低剂量阿司匹林(≤100mg/d)高剂量阿司匹林(≥200mg/d)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。EurHeartJ2009;30(8):900-7.所以，通过增加阿司匹林剂量改善阿司匹林的脑卒中二级预防疗效，需谨慎考虑Stroke2015研究提示：对于正在服用阿司匹林发生IS的患者，更换或添加另一种抗血小板药物更显著降低血管性事件KimJT,etal.Stroke.2016;47(1):128-34患者比例P＜0.001P＜0.001韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e0066723862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。排除355名具有房颤史具有心脏瓣膜病史具有凝血疾病史1884名纳入分析氯吡格雷：n=384阿司匹林：n=1500研究结果：

氯吡格雷较阿司匹林显著降低不良事件风险LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.累积发生率（%）阿司匹林氯吡格雷Log-rankP＜0.00110080604020001234567时间（年）不良事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗氯吡格雷较阿司匹林显著降低卒中复发风险LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.事件发生率46%P<0.00145%P<0.001亚组分析结果与主要结果一致，

氯吡格雷较阿司匹林显著降低MACE事件风险LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.MACE事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗00.511.52患者数450688746112476010008849059793481536367151711117734051479亚组＜6565-75≥75男女是否是否是否是否是否是否年龄（岁）性别高血压糖尿病心肌梗死既往卒中史消化道出血/溃疡高脂血有利于氯吡格雷有利于阿司匹林P值HR（95%CI）0.74（0.45-1.21）0.42（0.30-0.61）0.63（0.42-0.93）0.59（0.44-0.79）0.45（0.30-0.66）0.64（0.47-0.87）0.43（0.29-0.62）0.43（0.30-0.62）0.66（0.49-0.90）0.66（0.39-1.12）0.52（0.40-0.71）0.55（0.35-0.87）0.54（0.42-0.71）0.56（0.24-1.31）0.55（0.43-0.70）0.64（0.38-1.08）0.51（0.40-0.67）0.226＜0.0010.021＜0.001＜0.0010.004＜0.001＜0.0010.0080.124＜0.0010.010＜0.0010.181＜0.0010.093＜0.001研究结论服用阿司匹林发生卒中的患者，早期使用氯吡格雷而非阿司匹林可能会降低心血管风险，因而可能是更好的长期选择。服用阿司匹林发生卒中的患者，换用氯吡格雷与其心血管事件及卒中复发事件的减少相关。LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.另外，我们需要注意的是，

复发卒中患者的颅内出血风险可能更高……另外，需要注意的是，

约半数的缺血性卒中患者合并无症状脑梗死（SSBI）InternMed.

2002

Feb;41(2):103-8.无症状脑梗死显著增加颅内出血风险总计出血事件数P=0.025CAA：脑淀粉样血管病；DWI：弥散加权成像一项回顾性分析，总计纳入78例疑似CAA患者和55例阿尔茨海默病或轻度认知障碍患者，旨在评估脑淀粉样血管病与缺血性小梗塞灶以及出血之间的联系。KimberlyWT,etal.Neurology.2009;72(14):1230-5.

荟萃分析显示，与双抗相比，

阿司匹林颅内出血事件发生风险无显著降低，

而氯吡格雷可显著降低颅内出血事件发生风险LeeM,etal.AnnInternMed.2013;159:463-470纳入7项长期随访1年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39574例患者1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）颅内出血事件RR（95%CI）双抗vs阿司匹林双抗vs氯吡格雷单药组更优双抗组更优双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种总结我国复发卒中患者占所有卒中患者的34%，复发卒中危害大合并危险因素多，阿司匹林作用有限是卒中复发率高、危害大的可能原因对于复发卒中患者，更换或增加抗血小板药物是优于维持阿司匹林的治疗方案对于复发卒中患者，还要注意颅内出血风险可能增加谢谢大家！Lancet2013：我国是全世界卒中发病率最高的

国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带

Lancet

2014;18;383(9913):245-54.2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）对于应用阿司匹林抗血小板聚集作用差的患者，

氯