三管监测与预防措施

三管监测预防控制办法

呼吸内科二区：王燕3月25日1/442/44血管内置管

类型：•周围动脉导管•中心静脉导管(CVC非隧道、隧道式）•经外周中心静脉导管（PICC）•植入式静脉输液港（导管末端位于中心静脉）3/44血管内导管相关血流感染

危险原因主要包含：4/44导管相关血流感染定义带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内出现1、菌血症或真菌血症2、伴有发烧(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现3、外周静脉血培养细菌或真菌阳性4、或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。5/44二、导管相关血流感染预防关键点

(一)管理要求1.医疗机构应该健全规章制度，制订并落实预防与控制导管相关血流感染工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应该接收关于血管内导管正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制办法培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件医疗机构应该建立静脉置管专业护士队伍，提升对静脉置管患者专业护理质量。6/444.医务人员应该评定患者发生导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制导管相关血流感染工作办法。5.医疗机构应该逐步开展导管相关血流感染目标性监测，连续改进，有效降低感染率7/44(二)感染预防关键点。

1、置管时

置管过程中手套污染或破损应该马上更换8/442、应该首选锁骨下静脉，尽可能防止使用颈静脉和股静脉。9/443、皮肤消毒：皮肤消毒待干后，再进行置管操作。10/44(4)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该进行置管操作11/442.置管后高热出汗渗血定时更换敷料：无菌纱布为1次/2天无菌透明敷料为1次/周假如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应该马上更换。注意洗手用无菌纱块加三M敷料覆盖12/44(4)保持导管连接端口清洁，注射药品前，应该用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药品。如有血迹等污染时，应该马上更换。(5)通知置管患者在沐浴或擦身时，应该注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后二十四小时内或者停顿输液后，应该及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应该用10ml以上生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。(7)严格确保输注液体无菌。13/44必要时应该进行导管尖端微生物培养。14/44医务人员应该天天对保留导管必要性进行评定，不需要时应该尽早拔除导管。导管不宜常规更换，尤其是不应该为预防感染而定时更换中心静脉导管和动脉导管。15/44呼吸机相关性肺炎

（ventilator-associatedpneumoniaVAP)接收机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生肺实质感染性炎症机械通气时间＞48h或撤机后＜48h出现→肺实质感染性炎症16/44诊疗标准5124317/44伴随机械通气在临床广泛应用，VAP发生率日益增加。VAP是ICU最常见医院内取得性感染，；一旦发生VAP,易造成撤机困难，造成住院时间延长；病死率增加，医疗费用增高。18/44VAP发生相关原因呼吸道防御机制受损呼吸机管道污染抗生素不合理应用胃内容物反流和误吸123419/44呼吸道防御机制受损气管插管或切开1、破坏生理防御功效2、消弱去除细菌能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液糊”20/44胃内容物反流和误吸1、机械通气患者轻易误吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌关闭3、食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道21/44呼吸机管道污染1、呼吸机管道密闭而潮湿2、细菌移行定植主要部位3、随气流进入气道4、引发VAP主要原因22/44预防VAP发生护理办法1、病房管理2、机械通气(MV)治疗选择3、口腔护理与口咽腔冲洗4、预防反流和误吸5、声门下吸引6、呼吸功效锻炼7、改进营养支持，保护胃粘膜8、预防气管导管表面生物膜形成9、呼吸机装置管理10、气管切开感染控制办法11、其它办法23/44一、加强病房管理1、定时通风2、每班开启空气消毒每次两个小时3、保持室温24-26℃湿度50%-60%4、含氯消毒液天天拖地2次5、每个月进行空气培养24/44二、严格执行无菌操作规程消毒隔离制度洗手1、接触病人前2、无菌操作前3、接触病人后4、接触病人血液体液后5、接触病人周围环境后25/44严格执行无菌操作规程1、接触患者前进行操作前后要严格洗手，时间≥15s2、吸痰完成脱去手套及时洗手3、气管和口鼻吸痰管要严格分开4、吸痰时要戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管26/44三、体位护理严防误吸如无禁忌，患者应采取床头抬高30-45度体位，预防胃液反流和误吸27/44鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度迟缓匀速，量200~300ml/次进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作28/44四、加强口腔护理1、口腔护理天天最少2次（必要时Q6H）2、口腔护理前，气囊一定要充满气体，以防口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染，口腔护理时一定要固定好气管插管，口腔护理后，检验气管插管距门齿刻度是否准确再固定。29/44五、呼吸机管道管理1、应用一次性呼吸机管道2、管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，预防流向湿化罐及患者气道。30/441、管道，湿化管2、湿化液3、空气过滤网1、7天2、二十四小时3、每日同一患者使用呼吸机，管路不宜频繁更换31/44

重复使用呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒（环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂）（提倡一次性呼吸机管路）呼吸机管道如有显著分泌物污染应及时更换；天天评定有没有拔管必要32/44导尿管相关尿路感染定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生泌尿系统感染留置尿管后或拔除尿管＜48h内33/44临床诊疗：1、尿频、尿急、尿痛2、下腹痛、肾区叩痛（伴有或不伴有发烧）3、尿检白细胞男性≥5个/高倍视野、女性≥10个/高倍视野4、导尿管者应该结合尿培养34/44导尿管相关尿路感染预防关键点123置管前置管时置管后35/441、置管前（1）严格掌握留置导尿管适应征，防止无须要留置导尿。（2）仔细检验无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应该使用。（3）依据患者年纪、性别、尿道等情况选择适当大小、材质等导尿管，最大程度降低尿道损伤和尿路感染。36/44（4）对留置导尿管患者，应该采取密闭式引流装置。（5）通知患者留置导尿管目标，配合关键点和置管后注意事项。37/442、置管时1、严格执行手卫生，戴手套。2、严格遵照无菌操作技术，铺无菌巾，保持最大无菌屏障3、动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜4、充分消毒尿道口，预防污染。要使用适当消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外标准清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门。

5、尿管插入后需打水囊确认固定通畅，不会脱出置管过程，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应重新更换尿管38/443、置管后（1）妥善固定尿管，防止打折、弯曲，确保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，预防逆行感染。39/44（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，预防尿液逆流。40/44（3）应该使用个人专用搜集容器及时清空集尿袋中尿液。集尿袋达2/3满时要及时排放，清空集尿袋中尿液时，要遵照无菌操作标准，防止集尿袋出口触碰到搜集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应该消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检验），能够从集尿袋中采集，防止打开导尿管和集尿袋接口。（5）不应该常规使用含消毒剂或抗菌药品溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应该保持尿道口清洁，大便失禁患者清洁后还应该进行消毒。留置导尿管期间，应该每日清洁或冲洗尿道口41/44（7）患者沐浴或擦身时应该注意对导管保护，不应该把导管浸入水中。（8）长久留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置无菌性和密闭性被破坏时，应该马上更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应该及时更换导尿管，并留