自治区安全资料2009安全表格

安全法律、法规、企业规章登记XA/A1-1单位（部门、项目部）XA/A1-1序号法律、法规、规章名称及代号（版本号）发布机关实施时间企业受控号保存单位备注

企业安全管理人员花名册单位（部门、项目部） XA/A3-1序号姓名性别年龄文化程度工作部门职务职称从事岗位年限执业证件名称及编号安全考核证编号备注

企业安全生产特种作业人员花名册ー序号ー姓名性别年龄文化程度参加工作时间所在单位（施工队）特种工种名称及取证情况身体健康状况备注工种名称证件名称证件编号发证/复审时间单位（部门、项目部）XA/A3-2安全生产责任制、目标考核记录XA/B1-1单位（部门）考核类型考核内容考核时间参加考核人员责任制目标执行情况安全技术交底范本（内部参考资料妥善保管）北京建设工程有限责任公司

二〇〇五年十一月

存在主要问题考核意见签字被考核负责人:考核人员:

施工企业安全生产奖励与处罚记录XA/B1-2单位（部门、项目名称） 负责人日期事由概述奖惩内容通知单号签发人施工企业安全教育（培训）人员花名册单位（部门、项目名称） XA/B2-1序号姓名性别年龄文化程度所在单位（部门）职务/职称培训类型已持三类人员安全考核证书情况安全教育培训情况备注证件编号取得时间有效期截止日培训内容课时培训结果新入厂（场）工人三级安全教育目教育内容起止时间授课人课时课点授地受教育人签字1公司级教育1、党和国家的安全生产方针、政策。2、安全生产法律、法规,标准和规范知程等.3、、本单位施工过程及安全生产制产方今纪律4、本单位安全’‘生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。2项目部级教育1、本单位施工特点及施工安全基本知识。2、本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3、各エ种安全技术操作规程。4,高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识6、防护用品发放标准及使用基本知识7?项目HSE作业计划书、环境管理方案、健康管理方案、应急预案。3班组级教育1、本班组作业特点及安全操作规程。2、班组安全活动制度及纪律。3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。5、本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。企业生产从业人员安全教育培训记录卡单位（部门、项目部） XA/B2-3姓名性别1出生年月1籍贯文化程度身份证号身体状况所在单位1エ种本工种年限作业（操作）证书情况证书名称证书编号取得时间发怔机关有效期至备注エ种变换情况原エ种现エ种变换时间转换教育培训时间原エ种现エ种变换时间转换教育培训时间安全教育、培训情况记录序号时间学习内容课时学习地点考核成绩记录人

施工企业安全教育培训考核记录单位（部广、项目部） XA/B2-4单位（部门）负责人参加考核人员考核时间考核项冃考核内容考核意见1培训工作.年度培训计划编制与审批.管理责任落实与考核.培训工作检査与总结2外部培训管理.外部人员培训管理.•送培训人员的组织与报送.培训效果与评价3内部培训管理.培训课程设计与计划.培训教师选聘与管理.培训组织与管理.结业考核.培训效果评价存在主要问题与改进建议核果考结签字被考核负责人:考核人员:

年度建筑施工企业安全生产资金计划表单位（部门、项目部） XA/B3-1主营项目经济类型资质等级在册人数上年度完成施工产值（万元）上年度完成竣工面积肝本年度计划施工产值（万元）本年度计划竣工面积ml本年度资金计划序号计划支出项目名称数量金 额备注

建筑施工企业安全防护、临时设施费支出统计表单位（部门、项目部） XA/B3-2主营项目经济类型资质登记上年施工产值上年竣工面积本年计划产值安全防护费提取金额临时设施费提取金额序号名 称数量金额备注负责人审核人填表人填表时间企业建筑施工机械设备ー览表XA/B3-3单位（部门、项目部）XA/B3-3序号设备名称及型号m位ー商标产地（制造单位）出厂号购置日期企业设备管理号设备档案编号设备完好状况备注建筑起重机械产权备案表填表日期: 年月日 XA/B3-4产权单位情况单位名称（盖章）单位地址邮政编码834000企业性质法人姓名技术负责人职称职务设备管理部门负责人联系电话设备基本情况设备名称特种设备制造许可证号规格型号及主要参数产品合格证号制造单位制造监督检验报告编号购置时间购置价值（人民币元）起用时间企业设备（资产）编号备注提交资料m号资料名称页数/份数审核情况备注1产权单位法人营业执照副本（复印件）2特种设备制造许可证3产品合格证4制造监督检验证明5设备购销合同、发票（复印件）或相应有效证明6其他资料备案机关意见我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定,经审查:□同意备案 口不同意备案,原因:备案号:新 ・ 。备案负责人: （机关盖章）年月日注:本表一式四份,备案机关、产权单位各执两份。注销或变更产权时将本表两份交回安全生产检查（检测）器具管理台帐序号器具名称及型号单位商标制造单位出厂编号设备编号检定日期检定单位使用单位使用或保管人备注建筑施工企业重大危险源清单序号区域活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别控制措施简述地下室框架柱批准人 审核人 :則表人 编1到日期 年月日单位（部门、项目部） XA/B4-2文件名称工程名称工程地点建设单位建筑面积Itf结构类型工程造价（万元）设计单位监理单位层数、高度层 （m）建筑物跨度(m)开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部门安全部门设备部门材料部门其他部门审核意见职务签名修改结果主管部门负责人:企业审批音AS、见总工程师（技术负责人）签字: （企业盖章）年月日m一

单位（部门、项目部） XA/B4-3工程名称建筑地址结构类型、层数建筑面积开エ时间论证时间专项安全技术方案名称论证项目及评估安全技术方法针对性方案可行性标准、规范符合型计算公式、数学模型安全验算及风险程度其他论证意见及结论专家组组长签名:附:本方案《专家论证报告（意见书）》 年月日专家签字栏アm姓名年龄专业职称从事专业所在单位备注年度企业安全生产检查计划单位（部门、项目部） XA/B5-1序号工程项目名称构型结类层数建筑面积实际开エ日期计划竣工日期项目经理计划检查日期检查类型及要求检查实施状态备注建筑施工企业安全管理检查记录单位（部门、项目部） XA/B5-2受检单位检查日期年月日负责人安全责任人安全管理职责与管理内容要求应得分扣减分实得分检査结果1保ill;项II安全生产责任制未建立安全责任制度扣10分:各级各部门未执行责任制扣4s6分;经济承包中无安全生产指标扣10分;未制定各工种安全技术操作规程扣10分;未按规定配备专（兼）职安全员扣!0分；管理人员责任制考核不合格扣5分。102目标管理未制定安全管理冃标（伤亡控制指标和安全达标、文明施ェ目标）扣10分；未进行安全责任目标分解扣10分；无责任目标考核规定扣8分;考核办法未落实或落实不好扣5分103施工组织设计施工组织设计中无安全措施扣10分;施工组织设计未经审批扣10分;专项性较强的项目未单独编制专项安全施工组织设计扣8分；安全措施不全面扣3分；安全措施无针对性扣6s8分;安全措施未落实扣8分104分部分项工程安全技术交底无书面技术交底扣!0分;交底针对性不强扣4s6分:交底不全面扣4分;交底未履行签字手续扣2s4分:105全查安检无定期安全检查制度扣5分;安全检查无记录扣5分:检查出安全隐患整改未做到定人、定时、定措施扣2s6分;对重大安全隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分106安全教育无安全教育制度扣10分;新工人进场未进行三级安全教育扣10分；无具体教育内容扣6s8分;变换エ种时未进行安全教育扣10分;有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2分;管理人员未按规定进行年度培训扣5分;专职安全员未进行年度培训考核或考核不合格扣5分107班前安全活动未建立班前安全教育活动制度扣10分；班前安全活动无记录扣2分;10小计708般项II特种作业持证上岗一人未经培训从事特种作业扣4分；一人未持操作证上岗扣2分；109エ伤事故管理エ伤事故未按规定报告扣3s5分;エ伤事故未按事故调查分析规定处理扣io分;未建立エ伤事故档案扣4分;1010全志安标无安全标志总平面布置图扣5分;施工现场实际布置情况与总平面图不符扣5分;10小计30检查项目合计100检查意见或建议检查负责人签字:年月日企业安全主管领导意见领导签名;年月日单位（部门、项目部）： XA/B5-3受检单位（项目）检查日期负责人（项目经理）安全责任人停工检查类型口季节性（冬期停工）口休假（法定大假）口施工条件不满足（欠资、待料）停エ原因 1停工时间 年月日至年月日检查项目及检查结果1用电及用电设备检查2防火安全及消防器材检查3危险品封存或移交情况4机械设备退场或保护措施5要害部位保护或防范措施6值班计划及应急方案7其他检查项检查意见或建议检查负责人:年月日受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员企业安全用电检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-4受检单位检查日期负责人安全责任人检查区域口办公区 口生产区 口生活区 口大型活动检查类型 口例行周期检查 口节假日检查检查时间 年月日至年月日检查项目及检查结果1供电线路及架（敷）设2变配电设备3分电箱与接线4用电设备接线与绝缘接地5防漏电保护装置6防火安全及消防器材7值班计划与应急预案8其他检査项检查意见或建议检查负责人:年月日受检方负责人检查方负责人值班领导检查人员危险品使用与保管检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-5序号危险品名称险质危性生产（供货单位购置时间保管地点库存数量检查情况备注管理制度与防范措施入库检查验收记录出库批准手续定期检查报告情况保管责任人负责人安全责任人检查人检查日期年月日消防安全设备、器材检查记录单位（部门、项目部）： XA/B5-6受检单位风华北经济适用房工程髙建十三队消防责任人李春华单位负责人检查日期2010年月日检查范围口办公场所 口生活区口生产（加工）区口施工现场 口其他区域检查记录检查项目检查情况记录1消防制度和应急预案2火警监控与报警系统3器材设置位置与配置4消防栓、灭火器完好5动火审批与监护措施6重点防火区管理7消防通道8义务消防队与演练9其他存在问题与整改意见检查负责人:年月日改果证整结验责任单位负责人：检查验证负责人：年月日

施工企业安全保卫检查记录单位（部门、项目咅IS）： XA/B5-7受检单位保卫责任人单位负责人检查日期年月日检查记录检查项目检查情况记录1安全保卫制度和责任落实2保卫培训与演练3重点防护部位与监控4出、入管理与登记5防护设施完好程度6安全巡逻7安全值班与交接班记录8其他存在问题与整改意见检查负责人:年月日整改结果验证责任单位负责人:检查验证负责人;年月日

安全施工隐患整改通知书单位（部门、项目咅P）： XA/B5-8工程名称通知编号责任单位负责人分部或专业安全负责人安全隐患情况:整改要求:□停エ整改口边施工边整改,并按下述要求落实责任:.罡改责任人: .限于 年 月一日前整改完毕.将整改措施与 年 月_日前报 审批.整改结果检查验证人,验证后3日内报 备案.其他要求:通知接收意见：整改责任人：年月日通知签发意见：签发人:年月日

工程建设重大质量安全事故快报表单（一）口质量口安全 XA/B6-1-1上报序号事故发生时间年月日时分天气气候事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析（250个汉字）工程概况工程名称工程类别工程专业工程规模（mソ延米）工程造价结构类型形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开エ日期计划竣工日期基本建设程序履行情况ロ立项 ロ用地许可证 口规划许可证 口施工许可证ロ招标投标 口施工图审查 ロ质量监督 口安全监督负责该工程安全生产监督单位建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号设计单位名称资质证书编号监理单位名称资质证书编号监理总监姓名注册证书编号施工总承包单位名称资质登记企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地

工程建设重大质量安全事故快报表单（二）口质量□安全 XA/B6-1-2专业施工分包单位名称资质等级企业性质资质登记编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包名称资质等级企业性质资质登记编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事故伤亡人数死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数职工人数非职工人数总人数职工人数非职工人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄ェ种用エ形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况说明该表为原建设部规定的《工程建设重大质量安全事故快报表单》格式。鸟关单位（部门）应及时登录有关网站,根据事故上报要求,填写电子报ぎ故发生后相我上传施工现场职エ伤亡事故月报表序号1234567891011备注事故类型物体打击触电起重伤害高处坠落中專或窒息火灾或爆炸坍塌车辆事故其他伤害厶计死亡重伤轻伤补充资料L本工地本月全部职エ平:2.本月事故造成经济损失3.企业职エ以外人员:①ン4.开エ处累计:死亡经济损失 元。均人数 人,负伤者全月歇エ总エ日 エ日,负伤频率 ％。元死亡 人,重伤 人;②其他人员死亡 人,重伤 人人,重伤 人,轻伤 人;歇エ总エ日 エ日,负伤频率 %〇,工地负责人单位（部门、项目部）:XA/B6-2

建设工程エ伤事故台帐姓名性别年龄文化程度ェ种事故时事故事故死亡或受伤部位经济损失事故发生原因说明间地点类别直接间接直接间接安全负责人安全员填表人单位（部门、项目部）:XA/B6-3建筑施工企业安全生产条件自我评价表单位（部门、项目部）： XA/B7-1单位名称资质等级单位负责人安全生产许可证书编号安全主管领导安全专职部门负责人佥查记录1建立完善的安全生产责任制度,安全生产规章、规程2安全生产资金保障制度与实施效果3安全专职机构与专职安全管理人员配置4主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上冈5特种作业人员专业考核,执证上岗6安全管理与安全生产教育、培训完成规定课时与内容7从业人员エ伤保险、危险作业人员意外伤害保险8办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护9职业危害防止措施与安全防护用品配置10对危险性较大的工程项目及施工现场易发事故预防、监控措施及预案11生产安全事故应急救援预案、组织和必要的救援器材配备12法律法规规定的其他条件我价论自评结评价人员: 评价负责人:年月日

建筑工程施工安全生产评估报告工程名称结构层次施工地点建筑面积开エ日期竣工日期建设单位监理单位施工单位安全生产许可证证号企业法人安全考核证编号项目经理安全考核证编号技术负责人安全考核证编号安全员安全考核证编号安全监督员监督证书号安全生产条件分项评价记录1^1评价内容评价情况应得分扣减分m分权数实得分1安全生产管理制度分项1000.32资质、机构与人员管理分项1000.23安全技术管理分项1000.34设备与设施管理分项1000.25安全生业绩单产项1001.0安全生产评价评述综合得分安全评价汇签施工单位负责人评价人员组长成员成员单位（部门、项目部）:XA/B7-2

施工单位安全保障体系审查表工程代码: XA/C1-1单位工程名称工程地址监理单位项目总监施工许可证号安全生产许可证号有效期至年月日总承包施工单位职务姓名专业职称执业证书名称证书号承担项目安全管理岗位企业法人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施工安全管理制度名称（附后）：施分包分包单位名称负责人资质证书号安全负责人安全生产许可证号有效期至主要危险源识别与防范措施审批意见监理机构:总监理工程师:年月日安全监督机构：项目监督负责人：年月日

施工现场安全教育活动记录项目名称项目经理活动时间安全负责人教育方式讲授人安全教育内容:接受教育作业队（班组）作业项目应到人数实到人数负责人签字动果价活效评项目安全负责人: 项目经理:年月日工程代码:XA/C2-1

班前安全活动记录工程名称作业部位班组名称活动方式活动时间参加人数天气情况ロ晴 口阴口雨口雪口大风气温〜CC)工作内容危险因素告知内容安全措施及注意事项作业前安全检査内容班组长エ长安全员班组成员工程代码:XA/C2-2工程项目部安全生产资金支出记录工程代码: XA/C3-1工程名称结构/层数工程直接费工程造价安全生产主要经费来源经费总额m号ー时间支出项目金额资金来源经办人批准人单（凭）据号备注本页合计: 负责人 审核人制表人工程项目安全防护、临时设施费统计表工程代码: XA/C3-2工程名称结构/层数合同工期年月日至年月日实际开エ日期工程造价工程直接费用安全防护费提取金额临时设施提取金额序号时间支出项目名称数量金额备注本页合计:负责人 审核人 制表人填表日期 年月日

工程项目安全防护、临时设施费统计表工程代码: XA/C4-1单位工程名称工程地址分包单位名称单位负责人分包项目名称分包负责人企业资质等级安全生产许可证号有效期至年月日分包单位及项目人员职务姓名专业职称执业证书名称证书号承担项冃安全管理岗位企业法人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施」匚安全管理制度名称（制度附后）：主要危险源识别与防范措施审批意见项目审批意见:项目经理:年月日总承包企业审批意见:安全部门负责人: 安全生产主管领导年月日

安全防护设备、材料、用品需用计划表工程代码: XA/C4-2工程名称结构/层数合同工期年月日至年月日实际开エ日期年月日项目负责人项目安全负责人m号ー设备、材料、用品名称用途数量预计金额计划进场时间备注负责人 审核人 制表人填表时间年月日

施工安全设备、材料进场验收记录工程代码: XA/C4-3工程名称生产厂家产品名称供应商规格、型号进场数量检验数量检测工具名称检验日期检验记录质量证明文件检查情况备件（附）检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其他全能验复，果安性检<核结检验复亥项目检验复核意见1规格型号符合标准规定2技术性能满足要求3控制、操作系统灵敏4电气绝缘与接地装置可靠5安全防护装置完整、可靠验收结论验收人:年月日供方意见签名:施工单位物资管理员安全员项目经理

安全施工材料、用品出厂合格证粘贴表工程代码: XA/C4-4工程名称材料、用品类别合格证粘贴表说明:将非规格（小于A4的小型张）及卡类的材料合格证,按工程专业、材料种类贴于本表中

工程项目部危险源识别与风险评价活动记录工程代码: XA/D1-1工程名称建筑地址结构类型/层数建筑面积活动时间组织人险风评方弋危与险价ヨ危险因素采集方法危险性评估方法风险程度评价方法评价结果区域危险源因素数应对建议总数.般较大重大灾难办公区生产施工区生活区其他区域本工程主要风险与应对措施项目部i*r.思^见项目部安全员: 项目经理:年月日工程项目部危险源识别与风险评价结果ー览表单位（部门、项目部）： XA/D1-2序号区域活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别应采取的控制措施批准人 审核人制表人编制时间年月日

重大施工安全风险项目与控制措施计划单位（部门、项目部）： XA/D1-3序号活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别控制措施方法实施人备注批准人 审核人制表人编制时间年月日

危险性大的施工（作业）项目工作进度计划工程名称工程地址监督登记号结构类型层数檐高建筑面积合同工期年月日至年月日建设单位项目负责人施工单イ立项目经理序号阶段施工（作业）项目名称施工部位（区域）エfL日「里计划进度拟使用作业队伍名称备注单位数量计划开始日期计划结束日期批用次审核人制表人编制日期年月日XA/D1-4工程代码:应急救援预案演练记录表单位（部门、项目部）： XA/D1-5单位名称演练项目演练地点演练组织者演练时间年月日时至 年月 日时应急预案名イ参加单位（部门）演练方案与要求:演练过程：演练小结：此应急预案:口可行 口基本可行 口不可行应急预案修订建议：应急指挥小组成员签名：工程安全施工组织设计编制人:年一月一日审核人:年一月一日审批人:年一月一日（编制单位名称）（盖章） 工程专项安全施工方案编制人:年一月一日审核人:年一月一日审批人:年一月一日（编制单位名称）（盖章） 工程 专项安全施工方案专家审核（论证）报告安全施工组织设计（方案）报审表XA/D2-4工程代码:工程名称致：XA/D2-4我方已按照安全生产的有关规定,编制完成了工程安全施工组织设计（方案）,并通过我单位内部的审核,经技术负责人批准,现报贵方请予以审查。附:施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理 日期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日期总监理工程师审查意见:项目监理机构 总监理工程师 日期 安全技术交底工程名称克拉玛依市科技博物馆工程施工单位永升建设集团有限公司交底类型安全技术交底施工部位交底内容:1.交底人安全员专业负责人接受交底方负责人接受人数交底日期接受交底人签名栏工程代码:安全施工日志XA/D2-6工程名称共页,第页年月日气最高(℃)气ロ晴口阴风カ记录入星期:温最低(℃)候ロ雨口雪风向工程施工部位及施エ进度情况当日主要危险性项目作业内容施工项目安全教育与安全活动情况施工作业队伍班前施工安全活动情况施工现场安全巡视与检查情况机械机具、设备料进场安全验收情况现场临时用电检查及接地保护检查情况机械作业安全与保护装置检查情况脚手架、支撑安全防护等巡査情况季节施工防寒、防署等措施实施情况监理通知或有关部门安全检查情况停エ、加班情况其他应记录的安全与文明施工事项安全报验（报审）表（通用工程代码: XA/D3-1工程名称］ n ~安报验字第号致（监理单位）我单位已完成了工作,为确保安全施工,现报上该工程 请予以审查和验收。附件:承包单位（章）项目经理 日期审查意见:项目监理机构:（盖章）总/专业监理工程师日期:施工现场动火审批表单位名称工程名称动火部位项目负责人动火时间年月日时分至 年月日时分动火理由:申请动火人签字:年月日防火措施：防火负责人签字: （单位章）监火人签字：年月日审批机关意见批准人签字： （单位章）年月日建筑工程安全检查记录工程名称检查日期年月日结构类型建筑面积开エ日期受检负责人安全负责人检查部门检查项目或施工部位:检查情况评述:检查意见和处理情况：检查负责人： 年月日受检查单位意见：负责人: 年月日施工临时建筑（设施）检查验收记录工程代码: XA/D3-4工程名称结构类型层数单位负责人安全责任人防护设施名称验收日期年月日验收项目验收记录1临时建筑、防护设施有设计、计算书和安全验算结论2施工、搭设有施工组织设计或是エ方案、技术交底3临时建筑、安全防护设施的施エ质量符合设计要求4临时建筑的防火,安全用电,取（采）暖,给、排水等符合安全、卫生要求5安全防护设施搭设应牢固,各部尺寸、用料和结构构造符合设计要求6施工用电线路（敷）设、变（配）电设施符合规范，接地、绝缘符合相关规定验收意见安全员: 项目经理:年月日监理-Ar.见监理员:专业监理工程师:年月日

施工安全防护设施检查（验收）记录工程代码: XA/D3-5工程名称结构类型层数单位负责人安全责任人检查类型口验收检查 口阶段检查检查日期年月日检查项目检查记录1安全防护通道作业防护棚搭设有设计方案,防护尺寸满足上方坠落物的半径以外面积,杆件搭接符合要求,架体成独立体系，主要通道和人员密集应设置双层防护板及间距符合要求2基坑、坑井边防护防护栏搭设位置满足防护范围要求,夜间设有红灯警示3楼梯口、电梯井口防护应设有双层防护，栏杆高度ユ1.2m,底部设有不低于18cm挡脚板:施工电梯井笼、通道口应有固定个栅门,安全网符合要求。4预留洞口竖向洞口边长大于1.5m的洞口，四周设高度さ1.2m防护栏杆，洞口下设安全平网加一层密目网，平面洞口短边＞25cm的应设有一定强度的板，竖向洞口和下墙低于800mm的窗口应设高度》1.2m防护栏杆5阳台、楼层、屋面等临边防护设双道高度》1.2m的防护栏杆，底部设有不低于18cm挡脚板，坡度大于1：2.2的屋面栏杆高度1.5m,并加挂安全密网6要害部位防护设施变、配电设备,机械设备防护装置,有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求检査意见安全员: 项目经理:年月日监理-Ar.意见专业监理工程师:年月日安全防护用品检验（检定）报告汇总表工程代码: XA/D3-6工程名称项目经理⑴号用品名称及型号进场时间单位数量出厂检验号是否见证取样检验单位检验报告编号检验结果备注项目经理 安全员料具员安全防护用品见证取样记录表项目经理项目经理安全员料具员工程名称施工单位产品名称商标规格型号生产批号产地进货来源销售商合同编号质保文件台帐编号进场数量抽样数量见证单位见证人/证号样品状态封志状态封志日期检验项目委托检验部门地址送样日期年月日送样人委托书号检验报告编号报告日期检验结论:备注:施工现场临时用电安全验收记录表工程名称供电方式用电容量设备保护方式进线截面序号验收项目验收内容1外电防护外电髙低压线路下方不允许施工,不允许搭设生活设施或作业棚,不允许堆放材料及杂物、起重吊篮及在工程（含脚手架）的外侧便于与外电之间要保持安全距离。达不到最小抄作距离的,增设屏隙、遮拦、围栏或保护网，并悬挂醒冃的标志牌或迁移外线电路2接地与接零保护措施现场采用TN-S系统时，工作接地阻值不大于40.重复接地不得少于三处且每处接地阻值不大于100。PE线与N线分开,不得混接。保护零线应使用绿/黄双色线。同一施工现场电气设备不允许一部份做保护接零,另一部分采用保护接地。按规定做防需接地，接地线、接地位置正确。导线截面与色线按方案及规范设置。3配电箱开关箱配电箱采用定型化产品,铁板厚度应大于1.5mm。施工现场用电按“三级配电两级保护”设置，开关箱做到“ー机、ー闸、ー漏、ー箱”，各级箱中漏电保护器应匹配，配电箱进出线应符合要求,电箱有门、有锁、有防雨措施、有责任人标志;配电箱布置场所道路通畅，有足够两人操作的空间，高度L3〜1.5mm,移动式电箱髙度不低于0.6〜1.5mm。箱内配电装置隔离开头完好无损,线路相色清楚,标识清楚,回路清晰，多回路宜釆用端子板接线4现场照明照明专用电路应按规定设置漏电保护器。手持照明灯及潮湿处使用权安全电压，灯具金属外壳应按规范做解零保护，防火距应满足要求。现场照明导线为橡皮绝缘电缆，严禁使用花线、塑料铝芯线及破皮老化的电线;室外照明灯具髙度能满足要求5配电线路现场架空线路的导线、电杆、横担规范及设计要求,架空敷设时，用绝缘子固定，，与地面大于4m,机动车道大于6m。电缆埋地敷设深度及做法符合规范要求，按规定使用五芯线。6电器装置箱内电器应按规定紧固在电气安装板上，不得歪、斜、松、动,箱内电器应完好，选型定值合理,熔断器熔丝匹配，严禁用其他金属丝代替熔丝。7变配电装置配电视的结构形式和作业环境应满足规范要求，发电机组与外电线路有连锁装置，不得同时使用。室内应配置沙箱和绝缘灭火器,独立设置接地系统8用电当案有专项临时用电方案，方案中有计算书、用电平面图、系统图、电エ持证上岗、有巡视检查记录、接地电阻测试记录、技术交底资料。应按临时用电组织设计要求实施总体布设施工单位验收意见:项目负责人: 技术负责人:安全员: 安装负责人:年月日监理单位审查意见：监理工程师:年月日施工现场接地（绝缘）电阻测试记录工程名称施工单位临电负责人仪表代号测试时间年月日计量单位天气情况温度℃接地形式接地类型:ロ防雷接地口工作接地口保护接地口重复接地口机械设备接地口高塔设备架接地口逻辑接地口综合接地口防静电接地口其他接地设计接地电阻值: （C）, 实测接地电阻值 （Q）7•、、实验内容回路 、、〜相间相对零相对地零对地路别及编号A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE测试结论：测试人：年月日施工单位验收意见项目负责人：技术负责人：安全员： 安装负责人：年月日监理单位审查意见监理工程师年月日小型施工机械、手持电动工具安全检查记录工程名称分项工程机械机具名称机型号设备编号使用班组及操作人天气情况ロ晴口阴口雨匚雪大气温度最高 ℃最低 ℃动传部カ电与动今用电部分全护置安防装操作人员安全知识检査结论专业负责人: 班组长: 安全员:年月 日施工现场电エ巡查维修日志工程名称施工进度项目经理电气负责人开エ日期巡视日期天气情况ロ晴口阴口雨口雪大气温度最高 ℃最低 ℃巡视维修记录巡视检查项目存在问题处理（维修）方法及结果供电线路变配电设备及防护动カ电供电、分电箱装置、用电设备照明供电、照明灯具、用电安全自备电源运行、设备维护、职守情况用电设备、机具安全检查预绝缘（接地）测试带电作业人员安全防护用品使用其他安全用电方面本日现场安全用电要事记:巡视记录人职务或エ种记录日期年月日基坑（土方）支护检查（验收）记录工程代码: XA/D5-1工程名称结构类型层数单位负责人安全责任人支护类型检查日期检查（验收）项目检查（验收）记录1施工方案有施工组织设计或专项方案并经审批。基坑深度不足2m,按规定放坡,超过2m时应符合规范且有边坡稳定验算。特殊支护做法必须要有支护设计计算书和专家论证2土方开挖机械人员持证上岗;机械设备经过检查验收;挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内,不得超标高作业3临边防护基坑深度超过2m,基坑四周设!.2m防护栏杆和180胸高挡脚板,并用密目网封严，有警示标牌,夜间有红灯警示4坑壁支护按施工方案确定支护方法并进行验收5排水措施基础施工必须设置有效排水设施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施6坑边荷载集土和料具不应离坑边过近，堆置高度不应超过1.5m,机械设备与坑边距离要经过计算确定7上下通道作业人员上下应有专用通道,具有防护措施8变形监测有监测方案、有监测记录验收意见安全员: 项目经理:年月日监理总见监理员: 专业监理工程师:年月日落地式脚手架验收表（一）工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至 年月日验收日期年月日万号ー验收项目验收内容验收检查意见1施r.方案有针对性的施工组织设计或专项方案,24m以上架体有计算书2立杆基础基础平整夯实,地耐力符合设计要求,垫板宜采用不少于2跨，厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢,安装标准钢底座离地面200mm处设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时,纵向扫地杆向低处延伸2跨,并与沥干固定基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。3架体拉结钢管脚手架宜采用硬拉接,不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑,与地面夹角60°,高度在7m以上时，按施工方案均匀设拉结杆框架结构工程,拉结点必须用钢管、扣件围箍在砂柱上，剪カ墙结构在墙体预埋铁件,拉结杆与预埋件刚性连接当采用软拉结时，加顶撑,拉筋采用大于6mm钢筋4杆件间距与剪〃柠按JGJ130-2001及施工方案设各杆件24m以下单、双排脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上双排脚手架在外侧立面连续设置剪刀撑剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接,斜杆应用旋转扣件在与之相交的横向水平杆或立杆上,旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm5手与护杆脚板防栏木、竹脚手板材质符合要求,厚度为50mm,钢脚手板厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀脚手板满铺、铺严、铺稳，不得有探头板,拐弯处脚手板必须交叉搭铺密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固施工作业层要设1.2m高防护栏杆记!80mm高挡脚板6小横杆设置主节点设置小横杆,用直角扣件接牢固,与主节点忠心距不应大于150mln;在双排脚手架,靠墙一端的外伸长度不小于50mm,单排脚手架伸入墙内长度大于180mm7杆件连接立杆接长除顶层顶步采用搭接外,其余各层各部接头必须采用对接:剪刀撑斜杆采用搭接,搭接长度不小于1m,扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于100mm不大于200mm两号ー验收项目验收内容验收检查意见8架体内封闭平网有合格证,材质符合要求,架体首层设兜网,每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层下方有防护网,架体与建筑物之间封闭严密9材质采用Q235①48X3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。扣件采用铸铁制成，无裂纹划丝现象。木、竹脚手板无腐蚀、裂缝;钢脚手板无锈蚀、裂纹10通道上人通道宽度不小于1m,坡度宜为1：3,防滑条间距不大于300mm,厚度20~30mm«转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺,剪刀撑连续设置11卸料平台卸料平台有设计计算书,按计算确定尺寸。支撑系统单设，平台底板满铺,固定牢固。卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值验收意见作业班组自检意见:班组长:年月日工程项目部验收意见:项目负责人: 技术负责人: 安全员:年月日监理机构意见:监理工程师:落地式平台验收表工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至 年月日验收日期年月日万号ー验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过计算荷审批按规范设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计2基础处理底部件事平整、符合施工组织设计、有排水措施3操作平台的搭设操作平台可采用①48X3.51nm钢管以扣件连接,亦可采用门架式或承插式钢管脚手架部件,按产品使用要求进行组装。平台的次梁，间距不应大于400mm;台面应满铺30mm厚的木板或竹笆立杆垂直、间距应符合设计要求，大小横杆纵横平稳;剪刀撑的搭设、间距、角度、设置及平台与建筑物等要符合设计要求操作平台四周必须按临边作业要求设置防护栏杆,并应布置登高扶梯4操作平台要求操作平台要稳固、密实。操作平台的面积不应超过!0mJ,髙度不应超过5m装设轮子的移动式操作平台,轮子与平台的接合应牢固可靠，立柱底端与地面不得超过180廊5载重量平台应在显著位置根据计算标明允许的荷载值、人员和物料的总重量,严禁超过设计的允许荷载验收与审査意见施工单位:技术负责人: 安全员: 搭设负责人:年月日监理单位：监理工程师：年月日脚手架（平台）拆除申请表工程名称建筑物高度施工单位项目经理拆除架名称高度拆除负责人计划拆除时间拆除理由施工エ长:年月日除术备拆技准拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术:签名:年月日项目经理：签名：年月日企业安全部门：签名:年月日监理单位:监理工程师:年月日现浇碎模板、支撑系统验收检查表工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至 年月日验收日期年月日万号ー验收项目验收内容验收结果1施!.方案验收内容有针对性,专项施工方案经过计算和审批针对税的施エエ艺及季节施工特点,制定出校输送的安全措施和防护措施2支撑系统根据工程特点,模板支撑系统有专项设计计算书并附施工详图支撑系统的选材及安装应按方案进行，并保证有足够的稳定性3柱定立稳立杆的材质和规格应符合方案要求立杆底部支撑系统结构必须具有支撑上层荷载的能力，立柱下使用木垫板,禁止使用砖或脆性材料铺垫立柱高度大于2n!时,设两道水平支撑,当搭设满堂红脚手架用作模板支撑时，立柱应纵、横拉结立杆的间距根据施工方案，经过计算来确定4施工荷载已支好的模板上码放材料和设备要均匀,不得集中堆放;现浇式模板上的施工荷载2.5KN/m,计算，不得任意加载5模板存放大型模板应有专门设计的存放架,模板面对面存放,地面坚实各类模板应按规格对方整齐,地面坚实,堆放高度不超过1.6m6支拆模板2m以上高处作业要有可靠立足点安装模板应符合方案的程序,安装过程应有保持模板稳定措施拆模前要有拆模申请,有证明碎强度的实验报告单,在拆除模板时应当按施工方案进行,并设置警戒线,有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板7运输道路运输税的道路应稳固坚实,脚手板应铺平绑牢，通道两侧设防护栏杆及挡脚板8作业环境临边作业应设置临边防护,孔洞应封堵严密，垂直作业设置隔离防护措施收审意验与查见施工单位:技术负责人: 安全员: 搭设负责人:年月日监理单位：监理工程师：年月日现浇碎模板、支撑系统拆除申请表工程名称建筑物高度施工单位项目经理拆除部位搭设高度拆除负责人计划拆除时间现浇碎强度情况构件名称: 数量: 设计强度等级： 砂生产方式：口现场拌合口预拌（商品）浇筑时间： 年月日养护方式： 实验报告编号: 试验单位: 碎实验强度（龄期 天）:最高 最低 平均 除术备拆技准除员备拆人准安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：签名：年月日项目经理：签名：年月日企业安全部门：签名:年月日监理公司:监理工程师：年月日物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表工程代码: XA/D7-1工程名称架体高度产权单位安装单位序号验收项目验收内容验收结果1技术资料使用厂家生产的产品,有生产许可证、产品合格证和使用说明书有专项安装施工方案,并经过审批2基础基础按规范和使用说明书施工;基础水平偏差不大于10mm,有排水措施3底座安装水平高差小于10mm,与地脚螺栓连接牢固4架体架体整体稳定,立柱垂直偏差不大于高度3%〇,接头相互错开;导轨接点截面错位不大于1.5mm吊篮导靴与导轨的间隙控制在5—10mm,架体外侧三面用立网防护5连墙件附墙架与架体及建筑物之间,均采用刚性连接，材质应与架体相同:扶墙架与建筑结构的连接符合设计和规范要求;连墙杆不准与脚手架连接；连墙杆竖向间距不大于9m,建筑物顶层必须设置ー组,架体顶部自由高度不大于6m6吊篮必须有灵敏可靠的定型化制动停靠装置，必须设置前后两道定型化防护门，吊兰两侧有防护网，断绳保险装置灵敏有效，底板牢固、完好，高架提升机必须使用吊笼7扬与作口卷机操机卷扬机有操作棚,视线开阔;卷扬机桩锚安全可靠；卷筒上钢丝绳应顺序排列;安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，与井架第一道导向轮间距不小于卷筒宽度的15倍；吊篮落地时留在卷筒上的钢丝绳大于3圈，绳头扎紧;卷扬机有可靠的保护接零;卷扬机操作工持证上岗8进料□吊盘进料口按规定设双层防护棚,棚宽大与提升架外部尺寸,架长大于3m,架高大于5nb顶部用50mm厚板材铺满铺严9卸料平台每层卸料平台宽度大于800mm,要有防护门及防护栏杆和180mm挡脚板:平台两侧设高1〜1.2m的双道栏杆，并加立网;平台板要满铺,严密稳固10钢丝绳不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，钢丝绳不允许拖地;钢丝绳过路要保护,绳卡按规定使用11限位保险装置要安装灵敏可靠的超高限位装置；卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳脱滑的保险装置；高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器12联络信号联络信号清晰、准确施工单位项目安全技术:项目经理：企业安全部门：签名:签名：签名:年月日年月日年月日监理单位:监理工程师:

物料提升机（龙门架、井字架）安全装置检查表工程代码: XA/D7-2工程名称设备编号规格型号生产厂家检查项目要求检查结果安全停靠装置分三次三次高度停靠吊篮,检查装置的灵敏性、可靠性第一次第二次第三次断绳保护装置分三次检查装置的灵敏性、可靠性,且滑落行程小于1m第一次第二次第三次上极限限位器分三次起升吊篮,检查限位的灵敏性、可靠性。临近限位处低速运行第一次第二次第三次紧急断电开关分三次检查开关的的灵敏性、可靠性第一次第二次第三次下极限限位器分三次起升吊篮,检查限位的灵敏性、可靠性。临近限位处低速运行第一次第二次第三次超载限位器分三次检查装置的的灵敏性、可靠性第一次第二次第三次检查结论检查负责人: 项目负责人:安全员: 操作人员:年月日

物料提升机（龙门架、井字架）试车记录表工程代码: XA/D7-3工程名称设备型号安装单位试车时间检查项目及要求结果1架体稳定,螺栓牢固,焊缝无裂纹和开焊2缆风绳受カ均匀，张紧适度，地锚无松动3连墙杆牢固，无变形4吊篮（笼）完好无变形、开焊,笼门开关灵活，各部防护齐全5提升钢丝绳完好，固定端牢固6各限位器灵敏可靠,保险装置、保护设施齐全有效7卸料台及防护门符合要求,地面进料口防护棚、卷扬机操作棚符合要求8联络信号清晰准确9按钮开关灵敏可靠10空载、满载升降试验,整机无异常车查论设检结试车负责人:年月日使用单位意见司机: 机械管理员: 安全员:年月日

物料提升机（龙门架、井字架）拆除申请表工程代码: XA/D7-4工程名称建筑物高度施工单位项目经理搭设高度拆除设备名称拆除负责人计划拆除时间除由设名及号拆理和备称型施工エ长:年月日除术备拆技装除员备拆人准全护备安防准审批意见施工单位项目安全技术:签名:年月日项目经理：签名：年月日企业安全管理部门：签名：年月日监理单位:监理工程师:年月日

施工起重机械安装（拆卸）告知书□安装 口拆卸: XA/D7-11设备名称备案编号产权单位产权编号工程名称项目负责人监理单位项目总监拟使用时间安装（拆卸）单位情况单位名称（盖章）单位地址邮政编码企业性质资质证书号安全生产许可证号安拆负责人施工方案批准人安全监护人安装（拆卸）人员情况姓名年龄ェ种安装资格证书及编号有效日期备注提交审查资料目录:1、建筑起重机械备案证明2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本3、安装单位特种作业人员证书4、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5、安装单位与使用单位签定的安装（拆卸）合同及安装单位与施工单位签订的安全协议书6、安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员.专业技术人员名单7、建筑起重机械安装（拆卸）工程安全事故应急救援预案8、辅助起重机械资料及特种作业人员证书9、施工总承包单位、监理单位要求的其他资料包位查见总单审意项目经理: （盖章）年月日理位查见监单审意总监理工程师: （盖章）年月日

塔式起重机安装使用验收检查表工程代码: XA/D7-12工程名称设备编号产权单位备案编号安装单位安装负责人序号验收项目验收内容验收结果1基础与轨道自升式土壤承载能力符合本机说明说明书的技术要求,按塔机说明书基础施工图施工,塔机基础排水良好，预埋栓高度、位置准确。轨道式轨道纵横坡度く1/1000；轨距误差〈1/1000；轨道高度差〈2mm；夹轨螺栓紧固可靠;轨道横拉杆6mー档；轨道两侧设置排水沟2接地装置做好重复接地网;轨道两端、两边都做重复接地:接地电阻值〈10C;轨道与轨道之间做电气连接3金属构件检查塔身,主杆弦杆和其他受力构件焊缝不得有缺陷和裂缝。爬梯、栏杆牢固可靠。开口销不得用铁丝、铁钉代替,开口销与孔径配合适宜并尾部开叉。连接螺栓有足够紧固カ4吊钩吊钩有防脱钩装置,转动部位灵活。必须用锻造吊钩，严禁焊接点够5钢丝绳钢丝绳符合规范要求6滑轮有防滑槽装置;槽底磨损量不大于钢丝绳直径的25%7制动器液压制动器不应有漏油，杆件应无变形、伤痕和锈蚀现象，摩擦片与摩擦面接触紧固、间隙均匀，块式制动器开闭灵活,形成符合技术要求。8液压系统液压管路不应有滲油和老化现象;液压缸不漏油。工作压カ在正常方位内。安全溢流阀定压カキ工作压カ110%9垂直度塔基垂直度误差＜2%。10环境起重臂回转范围内无障碍物,其中给予架空导线符合安全距离，上下通讯装置齐全11电气装置塔机总电源和各分路电源保险丝规格符合负荷要求零位保护可靠，施压保护可靠12安全装置カ矩限制器、超高限位、幅度限位、回转限位、行走限位灵敏、牢固、可靠13试验荷载额定载荷三次,超载110%,做动荷载试验；超载125%,做动静载试验14操作人员司机、信号指挥、司索等人员持证上岗检查验收与审査意见安装单位意见:负责人: 年月日使用单位验收意见:负责人: 年月日监理单位审查意见：监理工程师： 年月日

塔式起重机顶升（加节）安装检查记录表工程代码: XA/D7-13工程名称施工单位设备编号产权单位安装单位使用登记号设备编号原塔髙m顶升后髙 m万号ー验收项目验收内容验收结果1升前查顶之检标准节数量和型号应正确,标准节套架平台等无开焊、变形和裂纹现象。套架滚动转动灵活,与塔身的间隙合适。液压系统压カ达到要求，油路畅通，无泄漏。轨道式塔机顶面纵横方向倾斜度不超过5%。2崇塔身连接可靠，螺栓和销子齐全,塔身与回转平台连接可靠,螺栓拧紧カ矩符合要求，套架应降低到规定位置，电源线按要求接好,他身对支撑面垂直度く2%。3自然环境作业时风カ不得超过说明是的规定，在雨、雪、大雾等容易打滑的环境里不宜作业。夜间严禁顶升作业4其，他查收审意陋检验与查见安装单位意见:负责人:年月日使用单位验收意见:负责人:年月日监理单位审查意见:监理工程师：年月日塔式起重机安全保护装置检查表工程名称克拉玛依市科技博物馆工程设备编号规格型号备案编号使用登记号安装单位1、カ矩卜艮制器果幅度(m)起重量最大值中间值最小值2,吊钩起升高度限位器高度(m)测试次薪—*二二3、小车变幅限位器ヽ7"结果幅度(m)起重量一二三4、起重量限位器一测试次数吊重—>二三额定载荷超载1.1倍检査结论检査负责人: 项目负责人:安全员: 操作人员:年月日工程名称施工单位施工地点安装负责人设备编号设备编号使二ヨ登记号自由高度锚固后高度附着道数各道附着间距与建筑物水平附着间距序验收项目验收内容验收结果1着固前查目附锚之检项框架、锚杆、墙板等严禁开焊、变形和裂纹,锚杆长度和结构形式应符合要求。建筑物上附着点的布置和强度符合要求,基础经过加固后强度满足承压要求2附着锚固之后检査项目锚固框架和安装位置符合规定要求,塔身与锚固框架固定牢固;框架、锚杆、墙板等各处螺栓、小轴齐全、正确、可靠:垫铁、楔块等零部件齐全可靠。最高附着点以下塔身轴线对支撑面垂直度不大于2%。;锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求检查验收与审查意见安装单位意见负责人:年月日使用单位验收意见:负责人:年月日监理单位审查意见:监理工程师：年月日

工程名称市科技博物馆工程土建二队塔机型号QTZ31.5设备编号备案编号安装单位检查时间检查项目及要求检查结果设备基础或轨道符合要求各部结构无变形,螺栓紧固,焊缝无裂纹和开焊减速机润滑油油质、油量符合要求接通电源前个控制开关处于零位，操作系统灵活准确,电器元件安装牢固制动灵活,制动可靠吊钩及各润滑转动灵活,无卡塞现象钢丝绳应完好，固定端牢固,缠绕整齐安全保护装置灵敏可靠:吊钩保险、卷筒保险有效附着装置安全可靠空载运转ー个作业循环，征集无异常试车检查结论试车负责人:年月日使用单位意见司机: 机械管理员:安全员: 年月日塔式起重机拆除申请表工程代码: XA/D7-17工程名称建筑物高度使用单位项目经理使用登记号拆除设备位置拆除负责人计划拆除时间除由设名及号拆理和备称型施工エ长: 年月日拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术签名:年月日项目经理：签名:年月日企业安全部门：签名：年月日监理单位:监理工程师: 年月日施工机械进场检查验收表工程名称进场时间机械机具名称规格型号产权单位设备编号检查验收项目及要求检查结果机械设备技术文件、说明书或检验检测报告各部结构无变形,螺栓紧固,焊缝无裂纹和开焊安全保护装置、防护罩等完好、可靠各控制开关操作灵活、准确,电气开关安装固定牢固电气导线、电缆无破损。接零、接地导线接线正确漏电保护装置、器件完好，动作灵敏。机壳绝缘良好减速器制动灵活,、可靠润滑油注油量符合要求转动系统、传动系统运转平稳、无摆动空载试运转整机无异常,噪声无超标机械外部、外壳整洁试运转检查结果试运转负责人:年月日使用单位意见机械管理员: 安全员:年月日工程名称规格型号产权单位设备编号m号ー验收项目验收内容检查结果1安装及作业J小境机身安装稳固、台面平整刀片重量厚度一致;刀架、夹板吻合,合金刀片焊缝不超出刀头;不使用有裂缝的道具:筋骨道具的螺钉应嵌入槽内,并离开刀背市10mm作业场所有齐全的消防器材，周围无明火和易燃品2安全装置护手装置安全有效传动皮带齐全完好,防护罩符合要求3电气元件设备外壳做接零保护和接地,使用符合要求的开关箱操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求；漏电保护器匹配合理、灵敏可靠4运转检查工作平稳无异响严禁使用平刨和圆盘锯和一台电机的多功能木工机具验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号E号ー验收项H验收内容检查结果1安装及作业环境机身安装稳固、台面平整锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿作业场所有齐全的消防器材,周围无明火和易燃品2安东装置锯片上方护手挡片安全有效锯片防护罩齐全锯片后10~15mm安装分料器传动皮带齐全完好,防护罩符合要求3电气元件设备外壳做接零保护和接地,使用符合要求的开关箱操作使用专用按钮开关:配电线路符合绝缘、防火要求;漏电保护器匹配合理、灵敏可靠4运转检查工作平稳无异响验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号m号ー验收项目验收内容检查结果1机体安放焊机有完整的防护外壳,设有防雨、防潮、防晒的措施,并配有消防用品。使焊现场10m范围内,不得堆放氧气瓶、乙快瓶、木材等易燃易爆物品2咛线一次线长度不得超过3m,穿管保护;二次线长度不超过30m,接头不应超过3处,绝缘良好。ー、二次接线处应有保护罩,接线螺栓不松动。焊钳与把线绝缘良好，连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线3电气安全装置设置二次空载降压保护装置,电源使用自动空气开关控制,漏电保护器参数匹配合理,灵敏可靠,设备外壳做保护接零使用符合要求的开关箱4作业人员必须持证上岗,正确穿戴防护用品验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号m号ー验收项目验收内容检查结果1备装位设安就卷扬机安装稳固,地基坚实,设置前桩后锚钢丝绳在卷同上排列整齐,润滑良好,不超过报废标准,工作时卷同上最少保留三圈。卷筒上设置防止钢丝绳滑脱的保险装置夹具完好有效2安全防护卷扬机前应设置防护挡板冷拉场地两侧应设警戒区卷烟机操作棚防雨防砸3电气装置设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱,使用按钮开关，严禁使用倒顺开关4作业人员必须持证上岗，正确穿戴防护用品验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号m号ー验收项目验收内容检查结果1机械安装机身安装稳固,放料台（架）和下料切口面保持水平按切断钢筋的等级和直径选择断刀片,刀片切口应完整无缺,刀片应安装正确,刀片间隙以0.5〜1mm为宜检查无损坏和裂纹2安全防护传动部位防护罩坚固可靠有防止切断钢筋时末端摆动伤人的装置,作业半径内无障碍物操作棚应牢固3电气设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱,使用按钮开关，严禁使用倒顺开关4试运转运转正常，无异响验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号序号验收项目验收内容检査结果1机械安装机身安装稳固,工作台和弯曲机台面保持水平按加工钢筋直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架,芯轴直径应为钢筋直径的2.5倍检査芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹2安全防护传动部位防护罩坚固可靠弯曲钢筋作业半径内无障碍物操作棚应牢固3运转运转正常，无异响4电气设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱,使用按钮开关,严禁使用倒顺开关验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日

工程名称规格型号产权单位设备编号m号ー验收项目验收内容检查结果1安装位置搅拌机安装在坚实的地面上,作业平台平稳牢固,不得以轮胎代替支撑2钢丝绳钢丝绳完好,不超过报废标准，且润滑良好;料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后,至少保留三圈3运转检查离合器灵活，制动器可靠,各部润滑良好，运转正常，无异响4安全装置料斗保险挂钩、操作手柄的保险装置、绝缘手柄、传动部位防护罩等齐全有效5操作棚操作棚防雨、防砸、稳定6电气安全设备外壳做保护接零,使用符合要求的开关箱，操作箱箱体完好,开关按钮灵活、可靠验收结论机械管理员: 操作人:安全员:年月日工程项目部使用机械设备（机具）ー览表序号机械设备（机具）名称或型号商标产地（制造单位）设备编号产权人进场时间设备完好状况使用部位（配备施工队、班组）责任人备注项目经理设备管理员制表人年月E工程项目部使用机械设备（机具）维修（保养）计划序号机械设备（机具）名称或型号商标产地（制造单位）设备编号或登记号进场时间维修保养内容及要求责任人备注项目经理设备管理员制表人 年月E施工机械设备班前安全检查记录工程名称机械名称设备编号机长检查