中医内科学(上)

....肺系病证一、感冒【源流】《经》——主要是外感风邪所致《丹溪心法》——辛温、辛凉两大治法感冒之名始于《仁斋直指方》感冒与伤风互称始于明清【鉴别】热郁肺。感冒若失治可转变－肺痈、肺胀【基本病机】卫表不和，肺失宣降。卫表不和为主。外感六淫，风为主；在外在表，在肺卫。【主症】恶寒发热或恶风、头身痛、舌苔薄白、脉浮。【治则】解表达邪，忌用补敛之品。【辨证论治】[实证]——辛温解表——荆防达表汤或荆防败毒散。红，脉浮数——辛凉解表－银翘散、葱豉桔梗汤舌苔薄黄而腻，脉濡数——清暑祛湿解表——新加香薷饮[虚症]——益气解表－参饮蕤汤二、咳嗽【源流】《景岳全书》——分为外感伤两大类，伤咳嗽与－肺、肾、肝、脾有关。河间——提出咳与嗽有别病名首见《经》【基本病机】邪犯于肺，肺气上逆。【病位】在肺，与肝脾有关，久则及肾。【主症】咳嗽咳痰。【治则】外感宣肺散邪为主；伤祛邪扶正，标本兼治。【辨证论治】[外感咳嗽]咳声重，痰稀薄色白，或见恶寒发热，舌苔薄白，脉浮或浮紧——疏风散寒、宣肺止咳——三拗汤合止咳散咳嗽频剧，气粗嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑——疏风清热、宣肺化痰——桑菊饮脉浮数或小数——疏风清肺、润肺止咳——桑杏汤（凉燥杏散）[伤咳嗽]咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜三子养亲汤痰多质黏厚或稠黄，咳时引痛，面赤身热，舌苔薄黄腻，脉滑数——清热肃肺、豁痰止咳——清金化痰汤舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数——清肺泻肝、顺气降火－泻白散合黛蛤散干咳，痰中带血丝，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，消瘦，舌质红少苔，脉细数——滋阴润肺、止咳化痰——沙参麦冬汤三、哮病【源流】朱丹溪首创哮喘之名，提出“未发以扶正为主，即发以攻邪气为急”治疗原则。明·虞抟《医学正传》区别哮与喘喘疾病。【病因】外邪侵邪；饮食不当；情志失调；体虚病后【病位】在肺，与脾肾密切相关。【鉴别】哮与喘主要鉴别点－哮必兼喘；哮有宿根；频发频止；哮有声响【主症】喉中哮鸣，呼吸困难，甚则不能平卧。健脾、益肾等法。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧——宣肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤、小青龙汤。舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑——清热宣肺、化痰定喘——定喘汤或越婢加半夏汤。罩黄，舌尖边红，脉弦紧——解表散寒，清化痰热——小青龙加石膏汤。苔厚浊，脉滑实——祛风涤痰，降气平喘——三子养亲汤力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱——健脾益气，补土生金——六君子汤热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，舌苔淡白，质胖，脉沉细——补肺益肾——生脉地黄汤合金水六君煎四、喘证【源流】《经》——病名、症状表现、病因病机首见《景岳全书》——分为虚实两类的书《类证治裁》——“喘由外感者治肺，伤者治肾”【基本病机】肺失宣降，肺气上逆，或肺肾两虚，气失所主，肾失摄纳。【病因】外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病。【病位】主要在肺、肾，与肝脾有关。【主症】气喘，呼吸困难，甚则口抬肩，鼻翼翕动。【治则】实喘治肺，以驱邪利气为主；虚喘治肺肾，培补摄纳之法。【辨证论治】[实喘]合华盖散。表清里，化痰平喘——麻杏石甘汤舌苔薄黄或腻，脉滑数——清热化痰、宣肺平喘——桑白皮汤—祛痰降逆、宣肺平喘——二汤合三子养亲汤苔薄，脉弦——开郁降气平喘——五磨饮子[虚喘]质淡红或有苔剥，脉软弱或细数——补肺益气养阴——生脉散合补肺汤——补肾纳气——金匮肾气丸合参蛤散出如珠，肢冷，脉浮大无根——扶阳固脱，镇摄肾气——参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。五、肺胀【源流】《经》——首载肺胀病名清·用粹《证治汇补》——强调肺胀的辨证应当首先区分虚实【基本病机】肺气胀满，不能敛降【病因】久病肺虚；感受外邪；年老体虚肢体浮肿。回阳。【辨证论治】或浊腻，脉小滑——化痰降气，健脾益肺—子降气汤合三子养亲汤——清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏汤或桑白皮汤红或淡紫，脉细滑数——涤痰、开窍、熄风——涤痰汤唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细——温肾健脾、化饮利水——真武汤合五苓散出，或腰膝酸软，小便清长，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代——补肺纳肾、降气平喘——平喘固本汤合补肺汤六、肺痈【源流】《金匮要略》——首载肺痈之名《备急千金要方》——创苇茎汤清热排脓成正虚宜补肺健脾【基本病机】热壅血瘀，蕴毒化脓【病因】感受外邪；痰热素盛；外合邪【病位】在肺【主症】咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰【治则】祛邪为原则，采用清热解毒、化脓排脓的治法。【辨证论治】初期（表证期翘散黄腻，脉滑数——清肺解毒、化瘀消痈——千金苇茎汤合如意解毒散舌质红，脉滑数或数实——排脓解毒——加味桔梗汤不愈，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力——清养补肺——沙参清肺汤或桔梗杏仁煎七、肺痨【源流】可久《十药神书》——第一部治肺痨的专书明·虞抟《医学正传》——提出“杀虫”和“补虚”两大原则。【基本病机】正虚感染痨虫，肺阴受耗，肺失滋润【病因】外因——感染痨虫因——正气虚弱：禀赋不足、酒色劳倦、病后失调、营养不良【病位】主在肺，与脾肾两脏最为密切，可涉及心肝，传变五脏【主症】咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体消瘦【治则】治痨杀虫，补虚培元【辨证论治】食不香，苔薄白，边尖红，脉细数——滋阴润肺——月华丸女子月经不调，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数——滋阴降火——百合固金丸合艽鳖甲散纳少神疲，便溏，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数——益气养阴——保真汤或参苓白术散阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力——滋阴补阳——补天大造丸八、肺痿【源流】首见于《金匮要略》，列为专篇【基本病机】肺燥津伤；肺气虚冷。应辨别虚寒虚热【病因】久病损肺，误治津伤。【病位】在肺，与脾胃肾密切相关【治则】总以补肺生津【辨证论治】咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，午后潮热，形体消瘦，舌红而干，脉虚数——滋阴清热，润肺生津——麦门冬汤合清燥救肺汤脉虚弱——温肺益气——甘草干汤或生甘草汤心系病证一、心悸【源流】《经》病因：宗气外泄，心脉不同，突受惊恐，复感外邪病名首见于《金匮要略》《伤寒论》提出治则及炙甘草汤等《医学正传》认为尚与与肝胆有关，并区分惊悸与怔忡《医林改错》补充瘀血可致心悸，并记载血府逐瘀汤治疗。【基本病机】气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。【病因】体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当【病位】主在心，与脾、肾、肺、肝四脏功能失调有关。【主症】心中悸动，惊惕不安。【治则】虚证以养心安神为主；实证以祛痰、化饮、清热、行瘀为主。【辨证论治】养心安神——安神定志丸养心，益气安神——归脾汤气血两虚，血不养心，心动悸而脉结代用炙甘草汤。热病后期，损及心阴而致心悸者用生脉散益气养阴。舌红少津，苔少或无，脉象细数——滋阴清火、养心安神——天王补心丹或朱砂安神丸温补心阳，安神定悸——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤滑，脉象弦滑或沉细而滑——振奋心阳，化气行水，宁心安神——苓桂术甘汤—活血化瘀、理气通络——桃仁红花煎脉弦滑——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤二、胸痹【源流】临床表现首见《经》病名首见《金匮要略》，“阳微阴弦”创立了瓜蒌薤白白酒汤等明清《玉机微义》鉴别心痛与胃脘痛《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛【基本病机】心脉痹阻不通【病因】寒邪侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚【病位】在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。【主症】胸部闷痛【治则】先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本主次兼顾同治。【辨证论治】不愈，可因暴怒而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩——活血化瘀、通络止痛——血府逐瘀汤得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦——疏肝理气、活血通络——柴胡疏肝散合涤痰汤自出，苔薄白，脉沉紧或沉细——辛温散寒、宣通心阳——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤若阴寒极盛，胸痹重证，心痛扯背，背痛扯心，痛无休止选用乌头赤石脂丸和合香丸有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代——益气养阴、活血通脉——生脉散合人参养荣汤薄或剥，脉细数或促代——滋阴清火、养心和络——天王补心丹合炙甘草汤或腻，脉沉细迟——温补阳气、振奋心阳——参附汤合右归饮三、厥证【源流】《金匮》《伤寒》论厥，主要以手足逆冷为主明代《医学入门》区分外感发厥与伤杂病厥证《景岳全书》提出虚实论治【基本病机】阴阳失调，气机逆乱【病因】情志伤、久病体虚、亡血失津、饮食不节【病位】在心、肝，涉及脾、肾【主症】突然昏倒，不省人事，四肢逆冷【治则】醒神回厥【辨证论治】气厥①实证：主症+呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦——开窍、顺气、解郁－五磨饮子（平时逍遥散、柴胡疏肝散）②虚证：主症+发病前有明显的情绪紧等诱发因素，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微——补气回阳——生脉饮、四味回阳饮平时服香砂六君子丸、参苓白术丸、甘麦大枣汤血厥①实证：主症+多因急躁恼怒而发，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力——平肝熄风，理气通瘀——羚角钩藤汤或通瘀煎②虚证：主症+失血过多，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，舌质淡，脉芤或细数无力——补养气血——急用独参汤灌服，继用人参养荣汤行气豁痰——导痰汤食厥：消食和中—食后未久，先用盐汤探吐以去食积，再以神术散合保和丸四、不寐【源流】《经》称为“不得卧”、“目不瞑”病名首见于《难经》；《金匮要略》酸枣仁汤，《伤寒论》、《金匮要略》分为伤和外感两类【基本病机】阳盛阴衰，阴阳失调【病因】情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚【病位】主在心，与肝、脾、肾密切相关【主症】不寐【治则】补虚泻实，调整阴阳【辨证论治】不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数——疏肝泻热、镇心安神－龙胆泻肝汤痰食阻滞，胃中不和者选半夏秼米汤安神－温胆汤加黄连、山栀痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便不通用礞石滚痰丸不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力——补养心脾、养血安神——归脾汤少苔，脉细数——滋阴降火，交通心神——六味地黄丸合交泰丸虚烦不寐，触事易惊，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细——益气镇惊、安神定志——安神定志丸五、痴呆【源流】思邈《华佗神医秘传》首见“痴呆”之名清·士铎《辩证论》立“呆病门”【基本病机】髓海不足，神机失用【病因】年老肾虚、情志所伤、久病耗损【病位】在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关【主症】呆傻愚笨，智能低下，善忘。【治则】标本兼治，治标以开郁逐痰，活血通络平肝泻火治本以补虚扶正，充髓养脑。【辨证论治】细弱——补肾益髓，填精养神。七福饮淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱——补肾健脾，益气生精——还少丹—豁痰开窍，健脾化浊——涤痰汤舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩——活血化瘀，开窍醒脑——通窍活血汤六、癫狂【源流】《经》病名；提出节食和服生铁落的治法王清任创制癫狂梦醒汤治疗瘀血发狂【基本病机】痰气郁结，或痰火暴亢，使脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神明逆乱。【病因】情志所伤，饮食不节，禀赋不足【病位】在脑，主要肝、心；涉及胆、脾，久伤肾【治则】调整阴阳为原则【辨证论治】[癫证]精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动——疏肝解郁、化痰醒神——逍遥散合涤痰汤养心、解郁安神——养心汤合越鞠丸[狂证]精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂人毁物，动而多怒。或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红降，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数——镇心涤痰、清肝泻火——生铁落饮痰火蕴盛者，加用礞石滚痰丸，再用安宫牛黄丸脉弦实，肝胆火盛者，用当归龙荟丸有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩——豁痰化瘀，调畅气血——癫狂梦醒汤剥裂，脉细数——滋阴降火、安神定志——二阴煎合琥珀养心丹七、痫证【源流】病名首见《经》《证治汇补》提出阳痫、阴痫分证方法《医学心悟》创定痫丸治疗【基本病机】心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标【病因】先天包括禀赋不足或禀赋异常；后天包括情志失调、饮食不节、跌仆外伤或患其他脑窍损伤。【病位】五脏均有关系，主心。如常人。【治则】发作期以开窍醒神为主；恢复休止期以祛邪补虚为主【辨证论治】[发作期]阳痫：急以开窍醒神，继以邪热涤痰息风——黄连解毒汤合定痫丸阴痫：清肝泻火，化痰宁心——龙胆泻肝汤合涤痰汤健脾化痰——六君子汤滋养肝肾，填精益髓——大补元煎弦。多有外伤史——活血化瘀，熄风通络——通窍活血汤脾胃病证一、胃痛【源流】病名首见于《经》，并首先提出胃痛的发生于肝脾有关《兰室秘藏》首立“胃脘痛”《医学正传》指出前人所谓心痛多为胃脘痛；清·高世斌《医学真传》提出“通则不痛”【基本病机】胃气郁滞，胃失和降，不通则痛【病因】外邪犯胃，饮食不节，情志失调，脾胃素虚及药物损害【病位】主在胃，与肝脾关系密切。与胆、肾有关。【主症】胃脘痛【治则】理气和胃止痛【辨证论治】寒邪客胃证：胃痛暴作，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧——温胃散寒，理气止痛——良附丸加味；兼见表证用香散饮食停滞证：舌苔厚腻，脉滑——消食导滞，和中止痛——保和丸肝气犯胃证：气、和胃止痛——柴胡疏肝散湿热中阻证：红，苔黄腻，脉滑数——清热化湿，理气和胃——清中汤瘀血停胃证：便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩——化瘀通络、和胃理气－失笑散合丹参饮脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛芪建中汤若寒盛而痛甚，呕吐肢冷，用大建中汤胃阴亏虚证：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数——养阴益胃——益胃汤二、痞满【源流】病名首见《经》《伤寒论》将痞满与结胸进行鉴别，并创泻心汤治疗中焦气机不利，脾胃升降失职饮食不节，情志失调，药物所伤。【病位】在胃，与肝脾关系密切。【主症】心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛。【治则】总以调理脾胃升降，行气除痞消满【辨证论治】[实痞]—保和丸除湿化痰，理气和中——平胃散合二汤湿，和胃消痞——泻心汤合连朴饮和胃消痞——越鞠丸合枳术丸[虚痞]脾，升清降浊——补中益气汤胃，调中消痞——益胃汤三、呕吐【源流】病名首见《经》；唐·思邈《备急千金要方》指出生味呕家圣药。【基本病机】胃失和降，胃气上逆【病因】饮食所伤，外感实邪，情志失调，素体脾胃虚弱【病位】病变脏腑主在胃，与肝脾有密切关系。【主症】呕吐【治则】和胃降逆，但不能见欧止呕【辨证论治】外邪犯胃证：中－藿香正气散如感受秽浊之气，忽然呕吐，用玉枢丹饮食停滞证胃降逆——保和丸痰饮阻证：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑——温化痰饮、和胃降逆——小半夏汤合苓桂术甘汤如痰郁化热，黄连温胆汤肝气犯胃证：半夏厚朴汤合左金丸饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱——温中健脾、和胃降逆——理中丸胃阴不足证：胃阴，降逆止呕——麦门冬汤四、呃逆【源流】《经》称呃逆为哕，认为是中上二焦病变《景岳全书》确定呃逆病名；《证治汇补》提出治疗法则【基本病机】胃气上逆动膈，气逆上冲【病因】饮食不节，情志不遂，正气亏虚【病位】在膈，关键在胃，与肺、肾、肝、脾有关【主症】气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止【治则】理气和胃，降逆止呕【辨证论治】淡不渴，舌苔白润，脉迟缓——温中散寒、降逆止呕——丁香散苔黄燥，脉滑数——清热和胃、降逆止呕——竹叶石膏汤如大便秘结，脘腹痞满，可合用小承气汤气，苔薄白，脉弦。顺气降逆，和胃降逆——五磨饮子如气逆痰阻，可合旋覆代赭汤、二汤食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱——温补脾胃止呕——理中丸中气大亏，用补中益气汤质红，苔少而干，脉细数——养胃生津，降逆止呕——益胃汤胃气大虚，不思饮食，合用橘皮竹茹汤五、噎膈【源流】膈始见于《经》，噎始见于《诸病源侯论》，唐宋以后噎膈并称。《临证指南医案》提出“脘管狭窄”【基本病机】气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。【病因】饮食不节、七情伤、久病年老【病位】在食道，属胃主，与肝、脾、肾密切相关【主症】吞咽食物梗噎不顺【治则】初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。【辨证论治】红，苔薄腻，脉弦滑——开郁化痰、润燥降气——启膈散红，干裂少津，脉细数——滋阴清热，润燥生津——沙参麦冬汤脉细涩——破结行瘀、滋阴养血——通幽汤舌质淡，苔白，脉细弱——温补脾肾——补气运脾汤六、腹痛【源流】《经》首提腹痛的病名，提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛《金匮》拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂《诸病源候论》始将腹痛独立辩证，对其病因、证候进行详细表述【基本病机】脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣则痛。【病因】感受外邪、饮食所伤、情志失调、素体阳虚【病位】与心肺无太大关系【治则】在通法基础上，结合审症求因，标本兼治。【辨证论治】沉紧——散寒温里，理气止痛——良附丸合正气天香散腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数——泄热通腑，行气导滞——大承气汤厚腻，脉滑——消食导滞、理气止痛——枳实导滞丸腹痛胀闷，痛无定处，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦——疏肝解郁，理气止痛——柴胡疏肝散瘀汤腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细——温中补虚，缓急止痛——小建中汤七、痢疾【源流】《经》称为“肠辟”。21病名首见宋·严用《济生方》。河间提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则。【基本病机】邪蕴肠腑，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤。【病因】外感时疫邪毒，伤饮食【病位】在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾【主症】腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血。【治则】热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热错杂者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。调和气血，消积导滞。顾护胃气。【辨证论治】调气行血导滞——芍药汤厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝——清热解毒，凉血止痢——白头翁汤合芍药汤舌苔白腻，脉濡缓——温化寒湿，调气和血——胃苓汤少津，苔少或花剥，脉细数——养阴和营，清肠化湿——驻车丸缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱——温补脾肾、收涩固脱——桃花汤合真人养脏