助理医师笔试讲义

讲义(1)肺炎球菌肺炎病因肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对(肺炎双球菌)或呈链状排列(肺炎链球菌)，这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力减少时方始致病。发病以冬季和初春为多，吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。肺炎杆菌肺炎诊断肺炎杆菌肺炎(克雷白杆菌肺炎)，克雷白杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者。症状体现：1、起病急剧，有高热、咳嗽、痰量多和胸痛。2、可有紫绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可初期浮现休克。水和钠的代谢紊乱的临床症状等渗性缺水绝对不会浮现口渴。重要就是外周循环血量局限性，体现为：有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%，患者则会浮现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量局限性之症状。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，则可有严重的休克体现。讲义(2)慢性肺炎的鉴别诊断和避免【鉴别诊断】要特别注意与结核病鉴别。反复发生上、下呼吸道感染或传染病后肺部感染迁延不愈的历史，以及排出脓样痰等，多见于慢性肺炎。结核菌素实验和X线检查，肺门及气管旁淋巴结肿大，可协助诊断。【避免】急性肺炎病理的恢复比临床恢复晚。因此，在重症肺炎的恢复期应进行理疗和体操，积极治疗并发的佝偻病和营养不良，并于出院后随访和继续治疗，直至彻底痊愈为止。此外，婴幼儿时期应设法避免麻疹、百口咳、流感和腺病毒感染。对慢性鼻窦炎及反复发生的支气管炎，也应积极防治。有免疫缺陷的患儿可采用免疫增进疗法，根据具体状况分别选用人血丙种球蛋白、转移因子、胸腺素或中药治疗，必要时可采用骨髓移植以重建免疫功能，防治反复感染及慢性肺炎的发生。慢性肺炎应当如何治疗对本症的治疗需长期坚持综合措施。治疗要点如下：(1)加强营养：供应富有营养及维生素的饮食。积极治疗营养不良及佝偻病。(2)锻炼体格：常常做户外活动或户外睡眠。进行体操、冷水擦浴或冷水浴等锻炼，增强机体的耐寒性。室内宜通风换气，保持空气新鲜。积极避免呼吸道感染。(3)中医疗法：重要是补益全身和恢复肺功能，参阅支气管肺炎中医疗法节和肺炎恢复期治疗。(4)清除病灶：如有鼻窦炎及支气管扩张等并存时，应采用合适治疗或外科手术治疗。(5)其他疗法：雾化吸入合适的抗生素，反复感染时应用抗生素控制感染。肾上腺皮质激素可起到克制增生和增进病灶呼吸的作用。天津小朋友医院曾用强的松治疗5例，用药2～12月，效果良好。此外，又可用电磁疗法，超短波透热，按摩及芥末敷等物理疗法。讲义(3)乙肝大三阳的平常注意事项1.乙肝大三阳注意不要吃许多含糖量高和高热量的食品。由于乙肝大三阳如果不注意某些事项，进食的许多高糖会在肝内合成某些低密度的脂类物质，从而使得血液中的甘油三脂等脂类物质增多;而体人的甘油三酯一旦增高其会使血流速度减慢，血粘稠度增长，微血管中红细胞和血小板发生汇集和阻塞现象;此外，有些肝炎患者休息较多，体力活动少，高糖，高热量的饮食导致营养过剩，促使体内脂类物质增多而易发生高血脂与脂肪肝，从而加重肝炎病变，使之迁延不愈。2、保证充足的维生素是乙肝大三阳注意事项的重中之重。吃某些富含维生素A的食物，如喝牛奶、多吃胡萝卜、金针菜、动物肝脏、青蒜、空心菜等;多吃某些富含维生素B1的食物：如豆芽、豌豆、花生、全麦、新鲜蔬菜、水果等;此外由于患乙肝大三阳时胆汗分泌受到障碍，因此对维生素K的吸取有会有一定的影响，因此应多供应菠菜，圆白菜，菜花，花生油等富含维生素K的食物。3、乙肝大三阳注意多吃高蛋白饮食比较好些。乙肝大三阳患者平常饮食的注意事项之蛋白质;蛋白质是人体一切细胞组织的物质基本;在患乙肝大三阳的时候，由于肝脏内的细胞受到损害，机体机体免疫功能减少等，需要蛋白质进行修复，并增强免疫功能，因此规定在保肝疗法中予以高蛋白饮食，一般为每日供应蛋白质97.5-130克，若有血氨增高者，则应限制蛋白质的摄入量;还应注意供应蛋氨酸，胆碱，卵磷脂等抗脂肪肝物质，故每天要适量进食含量丰富的动物蛋白和蛋氨酸的食物，如淡菜，鱿鱼，瘦肉，蛋，鱼，豆类及豆制品等。4，保持心情的舒畅，保证良好的睡眠。，加强体育锻炼。慢跑，打太极拳等。讲义(4)嗜铬细胞瘤的临床诊断确诊：肾上腺素和去甲肾上腺素和最后产物香草酸作为检查项目。24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及最后代谢产物升高。浮现香草扁桃酸(VMA)升高考虑嗜铬细胞瘤。肺炎球菌肺炎容易与哪些疾病混淆一、干酪性肺炎急性结核性肺炎临床体现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸取。二、其她病原体引的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床体现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的根据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增长，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学实验对诊断有重要意义。三、急性肺脓肿初期临床体现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特性，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其她革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。四、肺癌少数周边型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周边血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复浮现者，特别是年龄较大的病人，要注意观测，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断中华考试网小编整顿。五、其她疾病肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特性。肺梗塞有静脉血栓形成的基本，咯血较多见，很少浮现口角疱疹。下叶肺炎有时浮现腹部症状，应以X线和其她检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。讲义(5)慢性肺炎应当做哪些检查X线胸片显示在两肺中下野及肺门区肺纹理可呈蜂窝状，浮现小泡性肺气肿，同步还可伴有实质性炎症病灶。两侧肺门阴影可见对称性增大。随病变的发展还可发生支气管扩张、右心室肥大及肺动脉段突出等肺原性心脏病的X线征象。有肺原性心脏病时，心电图体现顺钟向转位，P波高而尖，QRS综合波多数浮现右心室肥厚图型等变化。肺炎杆菌肺炎容易与哪些疾病混淆初期缺少咳嗽和胸部体征，易与其他急性热病相混。犹如步有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中枢神经系统传染病及中毒型菌痢区别，急需X线透视以肯定诊断。有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时，可刺激膈肌以致在右下腹也浮现腹痛，很象急性阑尾炎。鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹，腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。此外，患大叶肺炎时，体温和白细胞总数一般均较急性阑尾炎更高。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见，可与大叶肺炎相似，但发病较缓，肺部阴影消失缓慢，结核菌素实验阳性，有助于结核诊断。此外应与其他病原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎相鉴别慢性肺炎是由什么因素引起的促成慢性肺炎的因素有如下几种：①营养不良、佝偻病、先天性心脏病或肺结核患儿发生肺炎时，易致病程迁延。②病毒感染引起间质性肺炎，易演变为慢性肺炎。首都儿科研究所曾对103例腺病毒肺炎在病后1～5年随访，发现30.1%在X线检查时呈现轻重不等的慢性肺炎和肺不张，个别患儿尚有支气管扩张。对13例麻疹并发腺病毒肺炎在病后2～3年随访，其中6例已成为慢性肺炎。③反复发生的上呼吸道感染或支气管炎以及慢性鼻窦炎均为慢性肺炎的诱因。④进一步支气管的异物，特别是缺少刺激性而不产生初期急性发热的异物(如枣核等)，可被忽视而长期存留在肺部，形成慢性肺炎。⑤免疫缺陷小儿，涉及体液及细胞免疫缺陷，补体缺少及白细胞吞噬功能缺陷皆可致肺炎反复发作，最后变成慢性。⑥原发性或继发性呼吸道纤毛形态及功能异常可致肺慢性炎症。炎症病变可侵及各级支气管、肺泡、间质组织和血管。特别在间质组织的炎症，每次发作时均有所进展，使支气管壁弹力纤维破坏，终因纤维化而致管腔狭窄。同步，由于分泌物堵塞管腔而发生肺不张，终致支气管扩张。由于支气管壁及肺泡间壁的破坏，空气通过淋巴管散布，进入组织间隙，可形成间质性肺气肿。局部血管及淋巴管也发生增生性炎症，管壁增厚，管腔狭窄讲义(6)慢性肺炎有哪些体现及如何诊断【临床体现】慢性肺炎的特点是周期性的复发和恶化，呈波浪型通过。由于病变的时期、年龄和个体的不同，症状多种多样。在静止期体温正常，无明显体征，几乎没有咳嗽，但在跑步和上楼时容易气喘。在恶化期常伴有肺功能不全，浮现发绀和呼吸困难，并由于肺活量和呼吸储藏减少及屏气时间缩短等，引起过度通气的外呼吸功能障碍。恶化后好转很缓慢，常常咳痰，甚至浮现面部浮肿、发绀、胸廓变形和杵状指、趾。由于肺气肿、肺功能不全而引起肺循环阻力增高，肺动脉压力增高，右心承当加重，可在半年至两年内发生肺原性心脏病。还也许有肝功能障碍。白细胞增长，血沉中度增快。X线胸片显示在两肺中下野及肺门区肺纹理可呈蜂窝状，浮现小泡性肺气肿，同步还可伴有实质性炎症病灶。两侧肺门阴影可见对称性增大。随病变的发展还可发生支气管扩张、右心室肥大及肺动脉段突出等肺原性心脏病的X线征象。有肺原性心脏病时，心电图体现顺钟向转位，P波高而尖，QRS综合波多数浮现右心室肥厚图型等变化。【诊断】在本病的诊断中病史极为重要，往往曾反复发生鼻窦炎、支气管炎或肺炎，或曾患麻疹、百日咳、流行性感冒或腺病毒肺炎。拟定诊断需要结合病史、症状和丝检查。流脑的鉴别诊断流行性乙型脑炎：夏秋季流行，发病多集中于7、8、9月，与流脑不同。无皮疹。脑脊液外观清，白细胞多在50～500×106/L，很少超过1000×106/L.初期(2-5天)中性多核细胞占多数，后来淋巴细胞占多数;糖及氯化物正常或稍增长。虚性脑膜炎：严重感染如伤寒、大叶性肺炎、其她细菌所致的败血症等有明显毒血症时，可产生神经系统症状及脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，一般无其她变化。病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%.糖及氯化物正常。蛋白稍增长。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。中毒性痢疾：发病更急，一开始即有高热，抽搐发生较早，有些患者有脓血大便，如无大便，可用生理盐水灌肠后，留粪便标本镜检，可发现脓细胞。结核性脑膜炎：患者起病前身体健康欠佳，也许发现肺部结核病灶，结核菌素实验阳性，脑脊液含糖量及氯化物减少，蛋白含量高，放置后可有薄膜形成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌。化脓性脑膜炎：患者身体其她部分可同步存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在2×109/L以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查可发现致病菌。流行性腮腺炎脑膜脑炎：多有接触腮腺炎患者的病史，多发生在冬春季节，注意检查腮腺与否肿胀。临床上有先发生脑膜脑炎后浮现腮腺肿大的，如腮腺肿胀不明显，可作血和尿淀粉酶测定讲义(7)肺炎杆菌肺炎应当做哪些检查【检查】1、血常规。2、X线检查：显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。3、细菌学检查。【避免】在某些国家和地区，易发肺炎链球菌感染的高危人群(涉及小儿，特别是患有镰状细胞病的小朋友最易感染)试用多价肺炎链球菌多糖疫苗避免，觉得有效。目前仍在继续研究中。肾上腺素中毒的避免措施应用本品时必须注意禁忌症，切勿滥用或过量使用，更不可将两者合并应用。1∶1000肾上腺素作皮下、静脉注射时，在婴幼儿每次0.2～0.3ml，不应超过0.4ml，小朋友不可超过0.5ml，可在半小时左右反复使用。静脉注射必须缓慢，并以九倍生理盐水稀释后应用。去甲肾上腺素切勿作皮下或肌肉注射，以免引起局部坏死;也不可直接用其浓缩溶液作静脉注射，必须用5%～10%葡萄糖溶液或生理盐水等稀释为1～2mg/dl或更稀些，缓慢静脉点滴。死胎的病因1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。2.胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病等。3.孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如子痫、过期妊娠、全身和腹腔感染、多种因素引起的休克等。子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强等。讲义(8)胰石症的并发症1.胰结石的良性并发症：糖尿病最为多见，以及因糖尿病而导致的心肌病变、肾脏病变、视网膜病变、闭塞性动脉硬化症等。有时亦可发生肝脏病变和消化性溃疡。2.胰结石性胰腺病变波及周边脏器的症状：胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管、脾静脉，或导致脾-门静脉血栓形成而浮现继发性门静脉高压，可为区域性高压，可为全身性，当视血栓形成所波及的范畴。3.恶性并发症：胰石症的恶性并发症一种是胰腺自身，另一种为胰腺以外的恶性肿瘤。胰石症与胰腺癌的关系极为密切。一般是胰结石在先而后发生胰癌。并发胰腺癌者多为大结石。约半数为胰头部。合并胰腺癌的发病率各家报道不一。欧美文献记载为3.6～25%，日本小口寿夫报道例胰结石并发胰腺癌31例(占14.8%)。日本的一般报道为5.3%～10%。气管先天性疾病的临床体现先天性气管狭窄的患儿，如果狭窄不是很严重，可到青少年时期才体现出临床症状，涉及：1.气急、呼吸困难、体力活动或呼吸道内分泌物增多时可加重。2.随着狭窄限度加重，呈现进行性呼吸困难，吸气时浮现喘鸣。3.狭窄限度严重者吸气时，锁骨上窝、肋间软组织、上腹部同步凹陷(三凹征)。失血性休克的概述(1)妊娠期：①宫外妊娠：流产或子宫破裂。②宫内妊娠：不全流产，过期流产，前置胎盘，胎盘早剥，宫颈妊娠，凝血机制障碍。(2)分娩期：外阴、阴道静脉曲张破裂出血，阴道、宫颈、子宫损伤或破裂，宫旁静脉丛破裂，阔韧带血肿，帆状胎盘等出血。(3)胎儿娩出后：产后出血：子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍。剖宫产术后伤口裂开。讲义(9)骨折1.骨折的特有体征为畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。具有其中之一者即可诊断为骨折。2.X线片对骨折的类型、移位状况、指引复位及复位成功与否有重要价值。3.四肢长骨干骨折应拍涉及骨折邻近一种关节在内的正侧位片;手(指)掌骨和跖(趾)骨应拍正位及斜位片。4.脂肪栓塞综合征发生于成人长骨干骨折，临床体现为肺、脑栓塞的体现，浮现致烦躁不安、嗜睡、呼吸功能不全、发绀、胸部拍片有广泛性肺实变，严重者可死亡。5.不同部位骨折最也许伤及的重要血管、神经。6.骨筋膜室综合征是肢体骨折创伤的严重并发症，是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的“骨-筋膜室”内的肌肉和神经等组织，因急性缺血而产生的一系列初期征候群。因缺血的时间、限度的不同可导致：①濒临缺血性肌挛缩;②缺血性肌挛缩;③坏疽等，严重者可危及生命。7.骨折的初期并发症有休克、重要血管损伤、周边神经损伤、脊髓损伤、内脏器官损伤、脂肪栓塞综合征及骨筋膜室综合征等。8.骨折的晚期并发症有坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死及缺血性肌挛缩等。9.记住骨折急救的目的。10.骨折急救的具体措施，涉及急救休克、包扎创口、妥善固定、迅速转运。11.骨折急救固定的目的是：①避免在搬运过程中骨折端对周边组织的进一步损伤;②减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛;③便于运送。12.骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。13.骨折的愈合可分为血肿机化演进期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。14.影响骨折愈合的因素有：骨折部位的血液供应，软组织损伤限度，骨折端有无软组织嵌入或感染因素，年龄、健康状况、治疗的对的与否等。讲义(10)急性失血性贫血的发病机制急性大量失血的重要病理生理变化是血容量急骤减少，动脉血压减少。初期代偿机制是通过心血管动力学的调节及肾上腺素能的刺激作用，使心率加快、心输血量增长，循环血量重新分派，皮肤、肌肉和脾、肾及胃肠道血管收缩，以保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。并通过血红蛋白氧离曲线右移及红细胞内合成更多的2，3-二磷酸甘油酸，使组织氧释放增长。该期的重要临床体现是血容量局限性。由于红细胞和血浆是按比例丢失，故测定血红蛋白和血细胞比容仍可在正常范畴。2～3天后血容量的恢复重要依托水、电解质和白蛋白从血管外被动员入血，使血浆容量扩增，血液被稀释，黏稠度减少，血流加快，有助于组织摄取更多的氧，但另一方面血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降，浮现贫血。急性失血引起组织缺氧，可刺激肾脏产生红细胞生成素，增进骨髓幼红细胞增生，急性失血3～6天后幼红细胞开始增生，7～10天达高峰，骨髓的代偿能力取决于骨髓造血功能、红细胞生成素的反映以及铁供应与否充沛。肾周边炎的概述肾周边炎、肾周边脓肿可由多种致病菌引起，近年来由于广泛应用广谱抗生素，血运感染日趋减少，致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主，转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主，金黄色葡萄球菌次之。其她致病菌还涉及许多革兰阴性杆菌，如克雷白杆菌、肠杆菌、假单胞菌和铜绿假单胞菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道。某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌和放线菌也可致病，并且常规细菌培养为阴性。肾周脓肿约25%为混合性感染。讲义(11)继发性骨髓纤维化治疗的注意事项(一)治疗对本病可分为病因及骨髓纤维化的治疗，应根据致病因素及其产生的症状而予相应的治疗，例如治疗结核，予以抗结核治疗，肿瘤予以合适的化疗;有血细胞减少的也应给相应的治疗;有接触化学或物理可疑因素的，应立即停止接触;骨髓纤维化的治疗可根据具体病情参照原发性骨髓纤维化的治疗。(二)预后本症的病程取决于原发疾病的性质及对治疗与否有效，如病因得以控制或对治疗的反映好且骨髓功能损害较轻者，病程进展就缓慢;相反，如骨髓纤维化继发于广泛转移性癌肿等恶性疾病，则髓纤病变进展较快，预后较差。抽动秽语综合征的发病因素也许是常染色体显性遗传伴外显率体现度变异的疾病;Cornings等觉得是多基因遗传病。患者有50%的机会将遗传因子传递给她(她)的后裔，遗传素质在子代中不一定完全体现抽动秽语综合征病症，患者可只表露轻微抽动及逼迫行为(OCB)，也也许只将基因遗传给子代而不显示临床症状。讲义(12)颗粒细胞瘤鉴别诊断鳞状细胞癌，癌细胞内虽偶见颗粒，但电镜下有桥粒，颗粒对PAS染色呈阴性反映。颗粒细胞基底细胞癌，颗粒对PAS染色虽亦呈阳性，但颗粒细胞的胞核偏向一侧，瘤细胞团周边基底样细胞排列成栅栏状。脑垂体瘤四典型征兆未成年人生长过速：重要以肢端肥大为重要体现，还涉及面容变化、额头变大、下颌突出、手指变粗，有的患者尚有毛发皮肤粗糙、色素沉着、手指麻木等。女性闭经男性不育：女性一般体现为闭经、溢乳、不育，以及皮下脂肪增多、乏力、易倦、嗜睡、头痛等。男性则体现为性欲减退、阳痿、胡须稀少、精子数目减少、不育等。忽然发胖：非营养性肥胖的人体现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、厚嘴唇、腹部大腿部皮肤有紫纹等。视力视野障碍：随着肿瘤不断长大，很也许压迫视神经，如果未及时治疗视野缺损不断扩大，视力逐渐减退以致全盲。讲义(13)肠系膜动脉瘤的发病机制的菌栓栓塞动脉滋养血管;动脉粥样硬化累及中层弹力纤维;高血压、贝赫切特综合征损伤内膜及门静脉高压引起动脉壁肌层变薄断裂。腹部外伤引起肠系膜动脉部分受损形成假性动脉瘤。肠系膜动脉瘤多发生在肠系膜上动脉，肠系膜下动脉瘤少见。肠系膜动脉瘤常因形成血栓等引起肠管缺血，邻近胰十二指肠下动脉和结肠中动脉起始部的动脉瘤因血栓阻塞或动脉夹层易导致肠管缺血甚至坏死等，因此处来自股腔干和肠系膜下动脉的侧支循环常不充足。生理性黄疸的特点1.一般状况良好;2.足月儿生后2-3天浮现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周;早产儿黄疸多于生后3-5天浮现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周;3.每日血清胆红素升高<85μmol/L.骨折的外固定夹板是骨折复位后局部外固定的重要用品，应具有良好的塑性、韧性和弹性。应用夹板固定骨折，可以随时调节松紧度，比较灵活、以便。此外，夹板固定不超过骨折的上、下关节，并能在骨折固定期间进行功能锻炼，符合动静结合的原则。目前，中西医结合治疗骨折重要采用木制小夹板，并根据骨折类型、局部解剖特点和生物力学原则，合理应用多种加压垫，从而提高固定效果。讲义(14)糖尿病人常用的皮肤病1.糖尿病性皮肤病，这是糖尿病最常用的皮肤病变，约占糖尿病患者的50%，男性多于女性，一般无临床症状。本病的特性为下肢远端伸侧皮肤多发性色素沉着。起初病损为圆形或卵圆形暗红色丘疹，继之成为黑褐色下蹈的萎缩斑。在治疗上重要是积极治疗糖尿病。2.皮肤感染，糖尿病患者易患细菌和真菌感染性皮肤病，病情较一般患者严重而不易治疗，也会使糖尿病的病情加重和不易控制。常用的细菌感染是金黄色葡萄球菌感染，临床上体现为皮肤疖痈、坏疽、蜂窝组织炎、毛囊炎等;真菌感染涉及多种皮肤癣菌病和皮肤粘膜念珠菌病，如外阴炎、龟头炎、龟头糜烂和甲沟炎等。3.皮肤瘙痒症，糖尿病病人中约有5%浮现皮肤瘙痒症。分为全身性瘙痒及局限性瘙痒，前者多见于老年糖尿病患者，也许与糖尿病的神经病变引起皮肤干燥有关;后者多见于女性糖尿病患者，常与局部念珠茵感染有关。4.糖尿病硬化性水肿，这是在真皮胶原纤维间有酸性粘多糖类，特别是透明质酸酶沉着的一种粘蛋白沉着病。约5%的糖尿病患者发生本病，多见于成年人及肥胖病人;重要发生于颈、上背及肩部，皮肤呈淡红或苍白，表面有光泽呈非凹陷性硬肿胀，组织增厚。5.血管性障碍引起的皮肤病，如糖尿病性坏疽、糖尿病性脂肪萎缩、糖尿病性皮肤潮红、紫癜、糖尿病性类脂肪渐进性坏死、糖尿病性大疱等。6.脂肪代谢障碍引起的皮肤病，如糖尿病性黄瘤、睑黄斑瘤、胡萝卜素沉着症等。7.神经病变引起的糖尿病性无汗症、糖尿病性神经性溃疡。面神经瘤的避免由于面神经瘤临床体现为多种多样，发展慢，因此常易忽视或误诊，许多被误为贝尔氏麻痹，往往肿瘤较大或向颅外扩展时才被发现。故凡有进行性面瘫，除非已确诊为其她因素所致，均应考虑此瘤的也许性，特别是伴有面部抽搐或痉挛者。突发性面瘫经全程探查减压后无改善时，也应考虑本瘤。讲义(15)凝血酶原活动度凝血因子大部分均在肝细胞内合成。在肝脏功能正常时，凝血因子的含量和活动度在正常范畴。当肝脏实质受到损伤，凝血因子的含量和活动度可呈不同限度的减低，常引起出血、淤血等临床体现，如如牙龈出血、鼻出血、青紫色淤痕等。当是急性肝炎时，凝血酶原的活动度减少幅度并不明显。如果是重症乙肝患者，或者是肝硬化、慢性乙肝患者，在做凝血酶原的活动度检测时，就会发现凝血酶原的活动度会明显减少，则就表白病情急剧加重，肝细胞受到了严重的损伤。判断根据是：凝血酶原的活动度不不小于40%，为肝细胞坏死的肯定界线。此外它也是判断重症肝炎和肝硬化的重要指标。治疗溃疡病大出血的措施溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗，出血可以停止。但也有约5～10%病人出血仍继续。如有下列状况，应考虑手术治疗。1.急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。2.在6～8小时内输入血液600～1000毫升后状况不见好转，或临时好转而停止输血后又再度病情恶化者。3.不久前曾发生类似的大出血者。4.正在内科住院治疗中发生大出血者，表达溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。5.年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。6.大出血合并穿孔或幽门梗阻。需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最佳争取在出血24小时内进行，效果较好，若迟延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。手术治疗：国内普遍采用涉及溃疡在内的胃大部切术，不仅切除了溃疡，制止了出血，并且也治疗溃疡病，为一抱负的手术措施。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不容许作胃大部切除时，可采用单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血解决，再施行迷走神经切断加引流术。讲义(16)儿茶酚胺增多症临床体现(1)高血压征群：高血压为本病的重要症状。发作可无诱因，也可因情绪激动，体位变化，吸烟、排尿、灌肠等而诱发。发作时思者感心悸、心动过速，往往伴剧烈头痛、焦急、四肢及头部震颤、面色苍白、大汗淋漓、手足厥冷、发麻等，有时浮现气促、胸闷、呼吸困难，有时伴以恶心、呕吐、中上腹痛等。对持续性高血压病人，特别是小朋友和青年患者，同步伴有畏热、多汗、低热、心悸、心律失常、头痛、焦急、体位性低血压或血压波动较大者，要考虑本病的也许性。部分病人(往往是小朋友或少年)病情发展迅速，体现为急进型高血压，眼底损害严重，短期内可浮现视神经萎缩以致失明，可发生氮质血症、心功能不全、高血压脑病。少数病人可体现为阵发性低血压，甚至体克或高血压与低血压交替浮现，产生这种状况的也许因素是肿瘤坏死或出血，释放儿茶酚胺量锐减或骤停;儿茶酚胺心肌病所致心输出量减低;肿瘤重要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺素能β受体，引起周边血管扩张;以及大量儿茶酚胺入血，引起血管强烈收缩，微血管壁缺氧，通透性增高，血浆渗出，有效循环血量减少以致血压下降，此时又刺激儿茶酚胺释放，于是血压又回升。医`学教育网收集整顿对于高血压、低血压交替发生的病人，或原有高血压忽然下降者，应考虑本病之也许。(2)代谢紊乱;(3)其她临床体现：儿茶酚胺可使肠蠕动及肠壁张力削弱，常引起便秘、腹胀，甚而使肠扩张，此外。还可消化道出血及胆石症等。慢性肾盂肾炎诊断原则及治疗(一)诊断原则：长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。诊断慢性肾盂肾炎需有诱因(易感因素)涉及尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能减少如糖尿病患者或应用肾上腺皮质激素者，尿道口及其周边炎症患者等。在此基本上反复尿路感染病史超过半年，有如下数条中一条者即可诊为慢性肾盂肾炎：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者(此项检查阳性率不高)。②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等。③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗入压减少、肾小管酸化功能减退等。(二)治疗：单纯抗菌治疗不也许有明显的效果，必须同步除去引起反复感染的诱因。抗菌药物可选用两种有效药物联合使用2～4周，仍有复发者换用其她两种药物继续治疗，如此轮换应用2～4个月。如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，持续半年到1年，可望消除菌尿。讲义(17)胆石病胆石病的临床体现：1.胆囊结石①消化不良等胃肠道症状。特别是进食“油腻”食物后。②胆绞痛——【结合实践技能考试第一站病史采集】：诱因：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位变化时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。部位：位于右上腹或上腹部，部分病人因痛剧而不能精确说出疼痛部位;性质：阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧;放射：可向右肩胛部和背部放射;随着症状：可伴有恶心、呕吐。③Mirizzi综合征：嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。【重要补充】肝外胆道系统的解剖④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸取，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。2.肝外胆管结石平时无症状，当结石梗阻胆管并继发感染时，其典型的临床体现为Charcot三联征，即腹痛，寒战高热和黄疸。(1)腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。(2)寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中浮现寒战高热，一般体现为弛张热，体温可高达39-40℃。(3)黄疸胆管梗阻后可浮现黄疸，其轻重限度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的限度、部位和有无并发感染。部分梗阻：黄疸限度较轻;完全性梗阻：黄疸较深;如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全、黄疸进行性加深;合并胆管炎时，胆管粘膜与结石的间隙由于粘膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。浮现黄疸时：尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便;随着黄疸加深，不少病人可浮现皮肤疹痒。体格检查：剑突下和右上腹部深压痛。可浮现不同范畴的腹膜刺激征及肝区叩痛。胆囊可肿大可被触及，有触痛。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高;血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;尿中胆红素升高，尿胆原减少或消失;粪中尿胆原减少。影像学检查：首选B超检查，必要时可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。讲义(18)维生素B12的适应症维生素B12的适应症：抗贫血药。用于巨幼细胞贫血，也可用于神经炎的辅助治疗。临床重要用于治疗原发性或继发性内因子缺少所致的巨幼细胞性贫血，热带性或非热带性口炎性腹泻，肠道切除后引起的盲端形成和小肠憩室以及短二叶裂头绦虫肠道寄生等所致维生素B12吸取障碍。下列状况对维生素B12需求增长，可予以合适补充：哺乳、妊娠、长期素食者，吸取不良综合征、肝硬化及其她肝脏疾患、反复发作的溶血性贫血、甲状腺机能亢进、慢性感染及恶性肿瘤。低血糖症低血糖症是血浆葡萄糖(简称血糖)浓度低于正常的临床状态，可由多种因素引起。一般觉得过夜空腹血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)为正常，2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)可疑低血糖，<2.5mmol/L可诊断为低血糖，同步还浮现相应症状及体征时，称为低血糖症。临床体现的严重限度取决于：①低血糖的浓度;②低血糖发生的速度及持续的时间;③机体对低血糖的反映性;④年龄等。大多数人当血糖<2.5mmol/L时，浮现神经系统症状;若血糖下降速度过快，例如在2h内血糖从20mmol/L(360mg/dl)降至6.7～7.2mmol/L(120-130mg/dl)，也可浮现低血糖症(如糖尿病时);老年人或慢性低血糖病人的血糖虽已降至2.5mmol/L如下，但仍可无临床体现(无知觉性低血糖)。讲义(19)痛风性关节炎的常用分期原发性痛风掌发现于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女，一般分为四期：(一)无症状期：时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人后来有关节症状。(二)急性关节炎期：多在夜间忽然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，另一方面为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。(三)间歇期：为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。(四)慢性关节炎期：由急性发病至转为慢性关节炎期平均左右，关节浮现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查增高，最高达20mg%(正常：男7mg%，女6mg%)。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高，血沉加快。X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边沿性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。急性宫颈炎部分患者无症状。有症状者重要体现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物刺激引起的外阴瘙痒及灼热感。医学教育|网收集此外，可有腰酸及下腹部坠痛，也可浮现经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿道感染，可浮现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛、触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。讲义(20)羊水的功能羊水的功能：①保护胎儿：胎儿在羊水中活动自如，避免胎儿自身以及胚胎与羊膜粘连而发生畸形;羊水温度合适，有一定的活动空间，避免胎儿受外界的机械损伤;临产时，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿受压所致胎儿窘迫;②保护母体：由于羊水的缓冲作用，减轻了由于胎动引起的母体不适感;破膜后羊水对产道起润滑作用，羊水冲洗产道减少感染机会。高温灭菌法①物品必须完全浸没在水中，才干达到灭菌目的;②橡胶和丝线类应在水煮沸后来再放入，持续煮沸15分钟即可取出使用，以免煮沸过久影响质量;③玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮沸，以免骤热而破裂;如为玻璃注射器，应拔出其内芯，将针筒和内芯配对包好，再煮沸灭菌;④锐性器械不适宜用煮沸灭菌，以免变钝;⑤灭菌时间从煮沸后计算，如半途加入其他物品，应重新计算时间;⑥煮沸灭菌器的盖应严密关闭，以保持沸水的温度。讲义(21)风湿性心脏病可分为变质渗出期、增生期或肉芽肿期和纤维化期或愈合期三期。(一)变质渗出期结缔组织纤维发生粘液变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。(二)增生期或肉芽肿期形成特性性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体。风湿性肉芽肿体积较小，中央为纤维素性坏死灶：，周边为风湿细胞或Aschoff细胞(体积大、胞浆丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状和多核的Aschoff巨细胞，并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。此期持续2—3个月。(三)纤维化期或愈合期浮现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续2～3个月。动脉粥样硬化动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。动脉壁的病变可分为脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变。(一)脂纹这是动脉粥样硬化的初期病变。脂纹常用于大动脉的后壁和分支的开口处，呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面。镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。泡沫细胞可为巨噬细胞源性，也可为肌源性泡沫细胞。吃了好多泡泡(二)纤维斑块为隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块。纤维斑块的表层为纤维结缔组织，并有玻璃样变。深层为脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞。(三)粥样斑块这是明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，表层的纤维帽呈瓷白色，深层为大量黄色的粥糜样物质，常可见胆固醇结晶，底部和边沿可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润。中膜平滑肌细胞呈不同限度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。(四)复合病变粥样斑块进一步发生继发性变化，涉及斑块内出血、斑块破裂伴溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。讲义(22)脑瘫的治疗原则抱负的脑瘫治疗康复年龄是患儿生后6个月就开始。但在临床上大多数患儿错过了康复的黄金时期，因素是有来自家庭方面，如当发现自己孩子该会的动作不会或姿势不对时，总觉得孩子还小，等再大点就都会了。由于家长悲观等待，患儿失去了最佳治疗时机。治疗原则和措施：1.综合康复医疗：如运动(体育)疗法，涉及粗大运动、精细运动、平衡能力和协调能力训练;如爬行、有目的的指认(鼻、耳等)、训练抓物、持物、起坐、摇晃、扶行(背靠墙、面朝墙)、原地运动(弯腰拾物、抬脚训练、单脚独立、原地起跳)、行、跑;再如物理疗法，涉及神经电刺激疗法、温热疗法、水疗法和作业疗法等。但疗效一般。2.药物疗法：口服或注射有关药物：脑神经营养药、肌肉松弛药、活血药等。涉及构筑和修复脑组织(细胞)的药物，如卵磷脂(涉及磷脂酰胆碱、脑磷脂、鞘磷脂等)，每次0.1g/1片，每日三次，能修复因外伤、出血、缺氧导致的脑细胞膜损害，保护神经细胞，加快神经兴奋传导，改善学习与记忆功能。还可以选择能增进脑细胞DNA合成，增进脑细胞对氧的运用率，改善脑细胞能量代谢，增强脑功能，供应脑组织修复再生所需的多种氨基酸，调节脑神经活动的药物;如古立西(脑酶水解片)，每次1～2片，每日三次;螺旋藻片(胶囊)每次1～2片每日三次。再就是积极补充多种维生素，如21-金维她，每次1片，每日1～2次。有条件的医院的可交替选择如下注射针剂(作用与片剂同样)：脑活素，脑多肽，乙酰谷酰胺，胞二磷胆碱等。3.选择性脊神经后根切断术(简称SPR手术)：是治疗痉挛性脑瘫的一种非常有效的措施。1978年由意大利一名外科医生创立并不久在全世界推广。由于大脑皮质的上运动神经元损伤后，不能控制下运动神经元的活动，某些神经纤维是导致肌张力增高的重要因素，因而做SPR手术就是运用现代电生理技术和显微外科技术寻找出并切除这些神经纤维，令过度活跃的反射弧答复稳定，改善痉挛。成功率大概在50%～80%.手术后还要进行康复训练和肌力平衡协调训练。该手术的适应症是年龄5～7岁，单纯性痉挛性脑瘫，智力基本正常，肌张力3级以上，有一定的控制运动能力，同步没有肌张力低下、手足徐动、共济失调、肌肉挛缩等状况。4.中医药疗法：涉及针刺疗法(肌张力高的脑瘫慎用);按摩疗法;中药疗法。5.坚持家庭康复训练。讲义(23)脑瘫的临床体现1.运动障碍：运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。2.姿势障碍：多种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部竖直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。3.智力障碍：智力正常的孩子约占有1/4，智力轻度、中度局限性的约占1/2，重度智力局限性的约占1/4.4.语言障碍：语言体现困难，发音不清或口吃。5.视听觉障碍：以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。6.生长发育障碍，矮小。7.牙齿发育障碍：质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。8.情绪和行为障碍：固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时浮现逼迫、自伤、侵袭行为。9.有39%～50%的脑瘫小朋友由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，特别是智力重度低下的孩子。参照1956年美国脑性瘫痪学会分类措施(修订)可分为痉挛型，手足徐动型，软型-肌张力低下型(有时易误诊为低钙)，共济失调型，震颤型，强直型及。混合型，尚有无法分类型。按部位分单瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫、偏瘫、双重性偏瘫。讲义(24)破伤风的治疗措施①清除毒素来源。②中和游离的毒素。③控制和解除痉挛。④防治并发症。应用破伤风抗毒素的目的是为了中和游离的毒素。如减少毒素的产生、克制破伤风杆菌，最佳的措施就是对病灶进行彻底清创，消灭破伤风杆菌赖以繁殖的局部环境。破伤风的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭，防治并发症应维持水、电解质平衡，补充营养，使用青霉素或甲硝唑克制破伤风杆菌并避免其她感染，保持呼吸道畅通，必要时可行气管切开术。控制和解除痉挛应避免声光刺激。轻者可用地西泮、巴比妥钠、10%水合氯醛等镇定剂和安眠药;较重者用氯丙嗪静脉滴入;抽搐严重者可肌注硫喷妥钠(最佳用于气管切开病人)、副醛或肌松剂。脑瘫的病因涉及：①缺氧窒息：涉及胎儿在妈妈子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。②脑部受伤：如分娩过程中婴儿脑部受伤，新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外中华考试网校小编整顿。③早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢，先天畸形。新生儿体重少于2500克，脑瘫也许性大大增长(脑瘫小朋友中约有40%的体重低于2500克)。④某些遗传病和新生儿核黄疸。⑤孕妇因素：涉及孕妇腹部外伤，孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘因素(胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良)，尚有孕妇的某些慢性疾病(高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等)。讲义(25)肿瘤细胞的免疫逃逸机制(1)肿瘤细胞的抗原缺失和调变肿瘤细胞的抗原缺失是指肿瘤细胞不体现可诱发机制抗肿瘤免疫反映的抗原性物质的现象;肿瘤细胞的抗原调变是指，在受到免疫袭击后，肿瘤细胞体现的抗原减少或变化性质以避免被免疫细胞杀伤的现象。(2)肿瘤细胞的漏逸肿瘤细胞的漏逸是指肿瘤细胞的迅速生长，使机体的免疫系统能或不能有效地及时清除大量生长的肿瘤细胞的现象。(3)MHC-Ⅰ类分子的低体现或缺失不体现或低体现MHC-Ⅰ类分子的肿瘤细胞不能或不能有效地提呈肿瘤抗原，因而不能或不能有效地被CD8+CTL细胞杀伤。(4)协同刺激信号的缺少肿瘤细胞低体现或不体现协同刺激分子(如B7等)，因而不能为T细胞的活化提供第二激活信号因子。(5)克制因子的产生肿瘤细胞可通过度泌TGFβ和IL-10等克制机体的抗肿瘤免疫应答。2.与宿主免疫系统有关的因素宿主免疫功能低下或免疫耐受，或APC提呈功能低下等因素，均有助于肿瘤细胞逃避宿主免疫系统的袭击。讲义(26)延长移植物存活的措施1.ABO血型配型供者和受者的ABO血型必须一致。2.HLA配型供者和受者的组织相容性越高，移植物越易在受者体内存活。应尽量选择与受者HLA型别相近的供者提供移植物。用受者和供者的淋巴细胞进行混合淋巴细胞培养是检测受者和供者HLA相合的有效措施。3.应用免疫克制剂免疫克制剂可明显延长移植物在受者体内的存活时间。硫唑嘌呤、皮质激素、人T细胞抗体、环孢素A和FK-506是应用较多的免疫克制剂。长时间接受免疫克制剂的受者发生感染和恶性肿瘤的也许性明显增大。环孢素A重要通过克制T细胞活化过程中IL-2基因的转录而发挥作用。FK-506是近年来开发的、来源于真菌的大环内酯类药物，它也克制IL-2基因的转录。糖皮质激素诱导活化的T细胞凋亡，下调MHC分子的体现。硫唑嘌呤可克制次黄嘌呤核苷酸代谢，干扰DNA合成，从而克制T淋巴细胞增生。环孢霉素A、糖皮质激素和硫唑嘌呤可联合使用。抗人CD3抗体可克制T细胞的免疫应答。4.诱导耐受免疫球蛋白的功能IgG与IgE抗体具有亲细胞特性，可通过其Fc段与表面具有相应受体的细胞结合，产生不同的生物学作用。(1)调理作用IgG与细菌等颗粒性抗原结合后，可通过其Fc段与巨噬细胞和中性粒细胞表面相应IgGFc受体的结合而增进吞噬细胞对细菌等颗粒抗原的吞噬，此即抗体的调理吞噬作用。(2)抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)IgG与肿瘤或病毒感染的靶细胞结合后，可通过其Fc段与NK细胞、吞噬细胞和中性粒细胞表面相应IgGFc受体的结合，增强NK细胞和触发吞噬细胞对靶细胞的杀伤破坏作用，即产生ADCC效应。(3)介导Ⅰ型超敏反映IgE为亲细胞抗体，可通过其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面相应IgEFc受体结合，而使上述免疫细胞处在致敏状态。当相似变应原再次进入机体与致敏靶细胞表面特异性IgE结合时，即可使之脱颗粒，释放组胺等生物活性介质引起Ⅰ型超敏反映。讲义(27)常用的Ⅱ型超敏反映性疾病流感病、毒EB病毒感染可导致红细胞表面抗原性的变化，刺激机体产生抗自身红细胞的抗体而发病。1.恶性贫血患者体内有维生素B12辅助因子的自身抗体，此抗体克制肠道吸取维生素B12，进而使红细胞的生成发生障碍。2.药物过敏性血细胞减少症涉及药物过敏性溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜。此类疾病的发生机制有两型:(1)半抗原型：药物半抗原与血细胞膜上的蛋白质等成分结合而获得免疫原性，刺激机体产生针对药物半抗原的抗体。这种抗体与结合在血细胞膜上的药物半抗原结合后，可通过激活补体、调理吞噬或ADCC使相应的血细胞破坏。青霉素半抗原引起的溶血性贫血，磺胺类药物引起的血小板减少性紫癜，安替比林引起的粒细胞减少症可属此型;中华考试网校小编整顿(2)免疫复合物型：IgG与药物半抗原(如黄胺和异烟肼等)形成的复合物可通过IgGFc段吸附到具有IgGFc受体的红细胞、血小板和粒细胞上使这些血细胞破坏。3.毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是一种特殊类型的Ⅱ型超敏反映。该类患者体内浮现的甲状腺素受体自身抗体可刺激甲状腺细胞合成分泌甲状腺素，引起甲状腺功能亢进。4.输血反映ABO血型不符引起的溶血反映。慢性肾衰竭诊断要点慢肾衰的初期，除氮质血质症外，往往无临床症状，而仅体现为基本疾病的症状，到了病情发展到残存肾单位不能调节适应机体最低规定期，尿毒症症状才会逐渐体现出来。重要体现为代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累。具体如下：中华考试网校小编整顿(1)水、电解质和酸碱平衡失调体现为：①钠、水平衡失调：当摄入过多量的钠和水，引起体液过多，发生水肿、高血压和心力衰竭，浮现稀释性低钠血症。慢肾衰很少浮现高钠血症。当有体液丧失(呕吐、腹泻等)，易发生血容量局限性，导致体位性低血压和引残存肾功能恶化。②钾的平衡失调：尿毒症晚期有高血钾倾向，酸中毒、输库血或摄钾过多、使用保钾利尿剂均可加重高血钾。高钾血症可致严重的心律失常甚至心搏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。心电图对高钾血症监测迅速而精确，体现为T波高而尖，P?R间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症较罕见，重要发生于基本疾病是肾小管?间质疾病者。③酸中毒：酸性物质因肾排泄障碍而潴留，酸中毒是尿毒症最常用的死因之一。④低钙和高磷血症：低钙血症一般不浮现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质脱钙(骨质疏松)、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。⑤高镁血症：由肾脏排镁减少而引起。(2)各系统症状①心血管和肺症状：高血压