医疗安全手册

《医师执业法》相关规定一、医师的权利1、进行诊断和治疗;2、获得与执业活动相当的医疗设备基本条件3、科研、学术交流、参加专业学术团体;4、参加专业培训,接受继续医学教育:5、人格尊严、人身安全不受侵犯:6、エ资报酬和津贴、福利待遇:7,参加所在机构的民主管理.二、医师的义务1、守法义务;2、遵守职业道德,履行医师职责:3、保护患者的隐私:4、提高专业技术水平:5、宣教义务。三、医师的责任1、法律责任:2,行政责任:3、民事责任:4、刑事责任。四、医师执业规则1、诊治:医师必须亲自诊査、调査,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料,不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。2、急救:对急危患者，不得拒绝急救处置。3、用药：应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。4、告知：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。5、不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其它不正当利益。6、服从调遣：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。7,报告：医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时,应当按照有关规定向有关部门报告。五、医疗事故罪医务人员由于严重不负责任,造成应诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处3年以下有期徒刑或者拘役。严重不负责任主要表现:1、对就诊人漠不关心,不及时诊治;2、严重违反有明确规定的操作规程;3,经别人指出,仍不改正对就诊人的错误处置六、非法行医罪1、未取得医师执业资格的人非法行医,情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;2、严重损害就诊人身体健康的,处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金;3、造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑，并处罚金.主体:未取得医师执业资格的人。本法白!999年5月1日起施行。《侵权责任法》相关规定一、侵权责任法概述立法口的:保护民事主体的合法权益,明确侵权责任,预防并制裁侵权行为,促进社会和谐稳定。《侵权责任法》于2009年12月26日经Hー届全国人大常委会第十二次会议审议通过，于2010年7月1日起实施.《侵权责任法》分十二章，共92条。与卫生工作有关的有第一、二、三、四、五、七章。二、与医疗工作相关的法条(-)责任方式第十五条承担侵权责任的方式主要有:1、停止侵害;2、排除妨碍:3、消除危险:4、返还财产;5、恢复原状;6、赔偿损失;7、赔礼道歉;8,消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式,可以单独适用，也可以合并适用。(二)人身损害赔偿第十六条侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误エ减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿.概括包括:医疗费、护理费、交通费、误エ减少的收入、残疾生活辅助具费、残疾赔偿金、赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿等。（三）赔偿的确定第十七条因同一侵权行为造成多人死亡的,可以以相同数额确定死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的,其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位,该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。（四）协商赔偿第二十五条损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式.协商不一致的,赔偿费用应当一次性支付;一次性支付确有困难的,可以分期支付,但应当提供相应的担保。（五）减轻或免责第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。第二十七条损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。第二十八条损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。第二十九条因不可抗力造成他人损害的,不承担责任.法律另有规定的，依照其规定。（六）用人单位责任第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间,被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的,由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任;劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。（七）产品责任第四十一条因产品存在缺陷造成他人损害的,生产者应当承担侵权责任。第四十二条因销售者的过错使产品存在缺陷,造成他人损害的,销售者应当承担侵权责任。销售者不能指明缺陷产品的生产者也不能指明缺陷产品的供货者的,销售者应当承担侵权责任。第四十三条因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。产品缺陷由生产者造成的,销售者赔偿后，有权向生产者追偿。因销售者的过错使产品存在缺陷的,生产者赔偿后,有权向销售者追偿。第四十四条因运输者、仓储者等第三人的过错使产品存在缺陷，造成他人损害的,产品的生产者、销售者赔偿后，有权向第三人追偿。第四十五条因产品缺陷危及他人人身、财产安全的,被侵权人有权请求生产者、销售者承担排除妨碍、消除危险等侵权责任。第四十六条产品投入流通后发现存在缺陷的，生产者、销售者应当及时采取警示、召回等补救措施。未及时采取补救措施或者补救措施不力造成损害的，应当承担侵权责任。第四十七条明知产品存在缺陷仍然生产、销售,造成他人死亡或者健康严重损害的,被侵权人有权请求相应的惩罚性赔偿。三、医疗损害责任第七章“医疗损害责任”部分是针对医疗卫生丄作中医疗损害的责任认定而专门制定的,共11条,内容キ:要来自执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等。（一）实行过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。（二）知情同意分口头和书面第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患拧说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意:不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（三）紧急情况有权作出医疗处置第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（四）未尽诊疗医务的责任第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（五）推定过错第五十八条患者有损害，因下列情形之的，推定医疗机构有过错:1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定:2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料:3,伪造、篡改或者销毁病历资料。（六）先行赔偿第五十九条因药品、消毒药剤、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。（七）不承担赔偿责任第六十条患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;3、限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第・项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。（A）查阅、复制病历资料第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求査阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。（九）隐私保护第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的,应当承担侵权责任。（十）不得实施不必要检查第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检査。（H一-）法律保护第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活的,应当依法承担法律责任。《传染病防治法》相关规定ー、法定传染病分类法定传染病共三类39种其中甲类2种:鼠疫、霍乱乙类26种:艾滋病、病毒性肝炎、脊微灰质炎麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒钩端螺旋体病、疟疾、甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽。其中红字标注为按甲类管理。脊髓灰质炎按甲类上报。丙类11种:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。二、传染病上报1、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎,人感染病致病性禽流感,甲型H1N1流感和炭疽中的肺炭疽病原携带者和疑似传染病病人时,应于2小时内向当地卫生防疫机构报告，同时报出传染病报告卡。2、其他乙类和丙类传染后均应于24小时内通过传染病疫情监测系统进行报告。病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素第水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字エ整,字迹淸晰，表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审査修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本V业エ作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字:患者因病无法签字时.,应当由其授权的人员签字:为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负贡人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检査资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项口。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录1う写内容应当包括就诊时间、科别、キ:诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向.抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检査报告单、体温单、医学影像检査资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析ス写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成:24小时内入出院记录应当了患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间.（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序朽写。内容包括发病情况、主:要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。.伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检査与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（““）以示区别。.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往・般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史,婚育史、月经史,家族史。.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉生、放射性物质接触史,有无冶游史。.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况。.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检査应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等），直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（ハ）辅助检査指入院前所作的与本次疾病相关的主:要检査及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。＜九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待査病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名.第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同・种疾病再次或多次住入同・医疗机构时1う写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间:现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死じ诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患拧病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检査结果及临床意义、上级医师査房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:（•）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第・次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检査进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对ドー步诊治措施进行分析。.诊疗计划:提出具体的检査及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者、至少2天记录・次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录・次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下ー步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常査房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师査房的记录,内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、イイ集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班II期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、冃前情况、冃前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时冋较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结.（ハ）抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时ノ写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（+）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师お写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和口的,申请会诊医师签名等・常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊中请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前査看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施丁•术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻酔实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、和卜别、病案号,患者ー般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检査结果、拟行手术方式、拟行麻酔方式、麻酔适应证及麻酔中需注意的问题、术前.麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.（十四）麻酔记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况ド由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核査记录是指由手术医师、麻醉医师和巡冋护士三方,在麻醉实施前、手・术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护土三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护上和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻酔术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并壊写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重:点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护土根据医咽和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并壊写日期.第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、冃的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、垂时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,口前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，ー份交患方保存,另ー份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中ド达的医学指令。医呢単分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护上签名。临时医嘱单内容包括医咽时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含・个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时.，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵ー遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检査报告单是指患者住院期间所做各项检验、检査结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检査项ロ、检査结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统傑张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001）286号）的规定书写。第三十五条特殊检査、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。《病历书写基本规范》中需注意的新

规定1、时间记录改为24小时制2、门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水3、“住院志”改称为“入院记录”4、现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号（“”）以示区别。5、既往史増加了“食物过敏史”6、病程记录最长间隔由5天改为3天7、在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》屮增加“汇总意见”的内容。8、入院记录由住院医师书写的需有上级签名并说明职称。9、会诊时间:院内普通会诊48小时内,我院24小时内。10、手术记录单必须主刀书写并注明职称。11、病案苜页不能空项。病案首页要网络直报至卫生部12、入院记录的既往史中,如有药物过敏要写详细,如皮疹,皮试阳性等。13、首次病程记录,要把主要检查结果记录在内,诊断依据及鉴别诊断分析讨论要充分,不能过于简单。14、输血记录要在当天的病程中记录，要记录输血原因,输血量及有无输血反应。15、抗生素应用要有指征，停用或更换抗生素要有原因。16、手术前一天要有病程记录。17、避免出现的错误:日常病程记录中未记录异常的检査结果，或无分析,判断,处理的记录。未及时记录患者病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发展无分析及处理措施等。上级查房流于形式,分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同。签署的知情同意15仅有签名无表态意见。出院病历三大常规不齐全。18、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。19、手术同意）?必须有“经治医生”和“术者”的双签名.20、病历必须在规定的时间内完成:首次病程:8小时内 入院记录:24小时内首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时内术后病程：术后即刻阶段小结:住院满月当日抢救记录:抢救后6小时内死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后一周内21、所有签名必须手写,不得打印。22、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业し作的实际情况认定后书写病历。河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型（一）按种类分:门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间分:运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字エ整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用ー•种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黒色油水的圆珠笔。第六条病历中除门（急）诊手册、检査或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式屮文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑，黑水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨:不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同・页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第九条上级医务人员须审査、修改下级医务人员书写的病历.（一）主治医师及以上职称的医师审杏、修改下级医务人员书写的病历。（二）修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边行写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称,以下简称签名）,注明职称及修改时间。第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日:或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1.长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。（二）病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08：30。第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）:每・相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门,统ー归入病案。第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者呑迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字。第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托回由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第十七条为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意（5,并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意15的,由患者的关系人签署同意书。第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以I:职称的医务人员。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第一节内容与基本要求第二十条门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管,用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。第二十一条患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。（■）初诊病历指患者因某种疾病第•次在某所医疗机构就诊时的记录。（二）复诊病历指患者因同一种疾病,在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。第二十二条急诊患者的病历,就诊时间应具体到分钟.第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中,对疾病的判断ド写为“初步印象”;急诊留观病历中书写为“初步诊断”。第二十四条暂时不能明确诊断者,初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查第二十五条门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊査过程和指示意见，均由经治医师如实记录在|'1（急）诊病历中。第二十六条抢救危重患者时,应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记;记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。第二节门诊与急诊手册第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项口,埴写时不应缺项。第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。（•）初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。（二）复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检査和辅助检査结果、初步印象、处理意见和医师签名“复诊主诉可写“病史同前”或不写,现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。第三十一条门（急）诊检査的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。第三节门诊病历第三十二条门诊病历包含病历苜页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等,用于门诊或急诊就诊患者。第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,初步印象、处理意见和医师签名等。第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检査结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成,并居屮标注页脚页码。第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门,门诊病历由档案管理部门统ー管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历,并按要求分配具有唯一性的门诊号。第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊时,由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内,门诊病历由档案管理部门统ー收回.第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。第四节急诊留观病历第四H■一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。第四十二条入观察室记录书写内容:（一）一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。（二）主诉、现病史、既往史、过敏史等。（三）体格检査及辅助检査（重要体征、检验和检査结果）。（四）初步诊断和诊疗措施，医师签名。第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。（一）记录时间应准确到分钟。（二）上级医师査房时应记录査房内容,査房医师姓名和职称。（=）留住观察期间,患者病情突然变化时应随时记录。（四）病危、病重,或特殊诊疗时,需患者或家属签署知情同意1¢等医学文书。（五）出观察室需有记录。第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者,应在登记本上注明住院科别和住院病历号;非住院患者应注明去向。第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统ー管理。第四十七条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。第三章住院病历书写内容及要求第一节住院病历内容第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意有、特殊检查（特殊治疗）同意E、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。第二节入院记录第四十九条入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.第五十一条入院记录要求及内容:（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2,年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或儿岁零几个月,7岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。（二）入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。（三）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断。主诉症状多于ー项时，应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检査异常者，检査结果也可作为主诉。（四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等・般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1,发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2,主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主:要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“り以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6,其他情况：与本次疾病虽无紧密美系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（五）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（六）个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、木次月经时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况。3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。（七）体格检査应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）,直肠，肛门,外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。（ハ）需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况;体格检査中相应项口部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主:要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。（十）入院记录中的诊断部分统ー书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时,应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加1“？”;査不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待査”,并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写;诊断内容另起一行，超过ー项诊断时应按顺序编码。（十一）书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同・种疾病再次或多次住入同・医疗机构时ス写的记录。要求及内容基本同入院记录.（■）主:诉指促使患者就诊的主:要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个。（二）现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史。（三）既往史书写同首次入院记录.（四）半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。第五十三条表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医咽,医师签名等。第五十五条患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。第四章病程记录第一节首次病程记录第五十六条首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式お面认定后方可书写首次病程记录。第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟:居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。（一）病例特点:应当在对病史、体格检査和辅助检査进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（二）拟诊讨论:根据病例特点，提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据;然后针对第・诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下ー步诊治措施进行讨论。（三）诊疗计划:提出具体的检査和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检査;通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用’‘进ー步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等类套话。第六十一条记录结束的末端,同•行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起・行右顶格签名。原则上不能空行。第二节日常病程记录第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。第六十三条病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少ー次,记录时间应具体到分钟;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。第六十四条手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。第六十五条日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时冋,诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检査（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等.第六十六条告知病危（重）当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。第六十七条术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录;术后连续3天病程记录中,应有•次术者或上级医师查看患者记录。第六十八条合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。第七十条书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行布顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节上级医师查房记录第七十一条上级医师査房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下•步诊疗意见等的记录。第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次査房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次査房者应于72小时内完成。第七十三条记录内容包括査房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下・步诊疗意见。第七十四条书写时要求第•行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。（一）经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意冃前诊治方案”等套话。（二）上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师査房记录并签名.第四节交（接）班记录第七十五条交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。第七十六条交班记录应在交班前由交班医师书写完成:接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。第七十七条交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、口前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。第七十八条接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第七十九条再写时要求第一行左顶格记录交（接）班II期和时间,居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容,最后由交（接）班医师签名并注明职称。第五节转科记录第八十条转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。第八十一条转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.第八十二条转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况,入院诊断，诊疗经过,目前情况，目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等。第八十三条转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。第八十四条再写时要求第一行左顶格记录转出、转入H期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录、另起行空两格书写相关内容。第六节阶段小结第八十五条阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。第八十六条阶段小结应每30天之内记录ー次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第八十七条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中甘写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。第七节抢救记录第八十八条抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录。第八十九条因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九十条记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专•业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。第九十一条书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居屮书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。第ハ节有创诊疗操作记录第九十二条有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录;写在病程记录中。第九十三条内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。第九十四条内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者・般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名。第九十五条有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十六条再写时要求第行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。第九节术前小结第九十七条术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。第九十八条内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数鼠、注意事项,并记录手术者术前査看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。第九十九条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。第十节术后首次病程记录第一百条术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。第一百零一条内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录。第一百零二条手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查。第一百零三条ノ写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写’‘术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容.第五章特殊记录第一节疑难病例讨论记录第一百零四条疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;应づ写在疑难病历讨论本中.第一百零五条三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次.第一百零六条内容包括诊断,鉴别诊断，诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等.第一百零七条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。（二）一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言。（三）首先由经治医师汇报病历（记录中可省略）,然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容:最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成。第二节会诊记录第一百零八条会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成;科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。第一百一F条申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名。第一百一十一条会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间（急会诊记录到分钟）,会诊医师职称与签名.第一百一十二条申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况。第三节术前讨论记录第一百一十三条术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的H题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。第一百一十四条讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。第一百一十五条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（■）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。（二）参加手术者、护上长或责任护上应参加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略）,然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并了讨论当H或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。第四节麻醉术前访视记录第一百一十六条麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，山麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写。第一百一十七条记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检査结果,拟行手术方式、拟行麻酔方式、麻醉适应证及麻酔中需注意的问题,术前麻酔医嘱,麻醉医师签名并填写日期。第五节麻醉记录第一百一十八条麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写。第一百一十九条书写麻醉记录单时应注意:（■）术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项冃,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医崛单中。第六节手术记录第一百二十条手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。第一百二十一条手术记录应在术后24小时内由手术者完成;特殊情况ド由第一助手书写，经手术者审阅后签名。第一百二十二条记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等:手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。第七节手术安全核查记录第一百二十三条手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同対病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核査记录应另页书写。第一百二十四条记录应由手术医师、麻醉医师和巡冋护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。第ハ节麻醉术后访视记录第一百二十五条麻醉术后访视记录指麻酔实施后,由麻酔医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第一百二十六条记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者ー一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期。第九节出院记录第一百二十七条出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。第一百二十八条记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医咽、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。第一百二十九条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。第十节死亡记录第一百三十条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。第一百三十一条记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。第一百三十二条书写时要求第•行左顶格记录日期和时间,居中!i写“死亡记录:另起行空两格H写相关内容。第十一节死亡病例讨论记录第一百三十三条死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录;应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。第一百三十四条讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。第一百三十五条书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。（二）护士长或责任护士应参加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略）,然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名,主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。第六章知情同意书第一节手术同意书第一百三十六条手术同意书指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。第一百三十七条记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。第二节麻醉同意书第一百三十八条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻酔意见的医学文书。应另页书写。第一百三十九条记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断,拟行手术方式,拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。第三节输血治疗知情同意书第一百四十条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。第一百四十一条记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断,输血指征、拟输血液成份,输血前仃关检査结果,输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。第四节特殊检查、特殊治疗同意书第一百四十二条特殊检査、特殊治疗