第十章妊娠合并症：妊娠合并病毒性肝炎 课件

第十章妊娠合并症第二节妊娠合并病毒性肝炎案例导入张女士，33岁，宫内孕31+3周，孕3产2，乏力、食欲减退2周入院。患者近2周来自觉乏力、食欲减退、厌油腻等症状，1周前出现皮肤发黄，尿呈黄褐色，遂来我院就诊。4年前体检时发现“大三阳”，后多次检查肝功能正常。请思考;1.张女士最主要的护理诊断是什么？2.护士应重点监测哪些内容?3.护士应实施哪些护理措施？【概述】病毒性肝炎是由多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。严重威胁孕产妇安全，死亡率占孕产妇间接死亡的第二位，仅此于妊娠合并心脏病。甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）和输血传播病毒（TTV）共7种；其中乙型肝炎病毒最常见。【妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。1.孕妇免疫功能改变。2.孕妇新陈代谢增加，营养消耗增多3.大量雌激素产生；胎儿的代谢产物4.分娩时孕妇体力的消耗、缺氧、酸性代谢物质产生；并发妊高征、手术麻醉【病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响】孕妇胎儿单击此处添加备注①加重早孕反应②易患妊娠期高血压疾病③产后出血发生率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高；病毒垂直传播。母婴传播以粪－口间传播，不通过胎盘传给胎儿；分娩时有血液接触传播甲型病毒性肝炎（HAV）母婴传播的方式：垂直传播；产时传播；接触传播乙型病毒性肝炎（HBV）传播与乙肝同，2/3转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌丙型病毒性肝炎（HCV）伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要丁型病毒性肝炎（HDV）类似甲肝传播戊型病毒性肝炎（HEV）临床表现1.不能用其他原因解释的消化道症状。2.畏寒、发热，皮肤、巩膜黄染。3.体征：皮肤、巩膜黄染、肝区叩击痛或肝肿大。4.重症者消化道症状较重，肝进行性缩小甚至出现肝性脑病（嗜睡、烦躁、神志不清甚至昏迷）5.孕妇并发流产、死产、畸形、胎死宫内。临床表现出现下列情况应考虑妊娠合并重症肝炎：

①黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol/L,酶胆分离（ALT低，胆红素高），白球蛋白倒置严重。②中毒性鼓肠，频繁呕吐、出现腹水等严重的消化道症状。③肝进行性缩小，有肝臭味。④急性肾衰竭，肝肾综合征。⑤迅速出现精神、神经症状，即肝性脑病。⑥肝功能严重受损，凝血原时间延长，全身有出血倾向。1．健康史2．身体状况3．心理-社会支持状况护理评估接触史、输血史、注射血制品等病史。症状：消化道症状、乏力、畏寒、发热、皮肤巩膜黄染；妊娠早中期肋下触及肝脏、肝区叩击痛，妊娠晚期不易触及。妊娠合并病毒性肝炎4．辅助检查（1）肝功能检查：转氨酶（ALT、AST）升高，数值高、持续时间长，对肝炎诊断价值大。酶胆分离、白/球倒置。（2）血清病原学检查：是诊断病毒性肝炎必需的检查。前置胎盘护理评估4．辅助检查妊娠合并乙型肝炎护理评估表10-1乙型肝炎病毒血清学抗原、抗体及其临床意义4．辅助检查妊娠合并乙型肝炎护理评估（３）其他检查：血常规、尿液分析；纤维蛋白原和凝血酶时间等；B超检查、胎儿成熟度检查、胎盘功能检查；胎儿电子监护仪。5.治疗原则及主要措施（1）肝炎处理:与非妊娠期的肝炎处理相同。注意休息，加强营养，应用药物，积极进行保肝治疗；出现黄疸按照重症肝炎处理，避免伤肝及感染；重症肝炎：保肝、预防和治疗肝性脑病，防止凝血功能障碍，积极处理晚期重症肝炎。

妊娠合并乙型肝炎护理评估

5.治疗原则及主要措施（2）产科处理：①妊娠期：早期积极治疗。中晚期以保肝治疗为主，积极防止妊娠期高血压疾病。重症肝炎治疗24小时后，及时终止妊娠。②分娩期：备好鲜血，防止产程延长，宫口开全后行阴道助产，缩短第二产程。后肩娩出后即肌注缩宫素。③产褥期：使用对肝脏损害小的广谱抗生素，产妇不易哺乳，不能用雌激素退乳，可用生麦芽或乳房外敷芒硝。④新生儿应隔离4周，并接种乙肝疫苗。妊娠合并乙型肝炎护理评估

【护理诊断/问题】活动无耐力：与肝炎病毒感染造成的基础代谢增高有关。营养失调：低于机体需要量。潜在并发症：肝性脑病、产后出血。【预期目标】1.母儿在妊娠期、分娩期及产褥期维持良好的健康状态，无并发症发生。2.孕产妇及家人能描述病毒性肝炎的病程、感染途径及疾病自我保健措施等。3.建立良好的家庭支持系统，减轻孕妇负面情绪，促进母亲角色的获得。【护理措施】加强卫生宣教，普及防病知识妊娠期：增加休息，加强营养加强产前检查，防止交叉感染。所有器械用0.5%过氧乙酸浸泡后再消毒或焚烧阻断母婴传播：妊娠28周美周肌注1次乙肝免疫球蛋白200IU。分娩期：隔离分娩，避免产道损伤缩短第二产程

预防产后出血：产前1周肌注维生素K1，产后肌注维生素K1【护理措施】产褥期

（1）预防产后出血及感染（2）指导喂养：乙肝病毒携带者产后可以哺乳，对HBeAg阳性不宜哺乳，人工喂养，并指导人工喂养的知识及方法；回乳：禁用雌激素回乳。（3）产后避孕：HBeAg阳性及早避孕。（4）消毒：凡产妇接触过的器械、布物、衣物、排泄物、呕吐物、乳汁等均应特殊消毒，胎盘特殊处理不可应用于生物制剂。（5）出院指导：指导产妇应继续保肝治疗，足够休息及营养，避免劳累。（6）免疫：HBsAg或HBeAg阳性孕妇，新生儿做好主动+被动免疫。【护理措施】4.新生儿护理：出生后6小时和1个月各肌注1ml乙肝免疫球蛋白，出生后24小时内、1个月、6个月注射乙肝疫苗。5.健康指导（1）乙肝携带者约40%为母婴传播，因此预防乙肝在围生期的传播意义重大。活动期的患者带环或工具避