主管护师 内科护理学 第八章 理化因素所致疾病病人的护理

第八章理化因素所致疾病病人的护理

第一节中毒概述某些物质进入人体后，在一定的条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。根据接触毒物的剂量和时间不同将中毒分为急、慢性两大类。一、病因职业性中毒在生产过程中与有关毒物密切接触。生活性中毒误食、接触有毒物质，用药过量，自杀或谋杀。【例题】下列哪一项不是生活中毒的常见原因谋害自杀成瘾生产农药时不注意防护误服毒物『正确答案』D『答案解析』生产农药时不注意防护属于职业性中毒。二、 毒物的体内过程吸收通过呼吸道、消化道、皮肤及黏膜侵入人体。分布毒物在体内分布于体液和组织中。代谢毒物在体内代谢转化的主要场所是肝脏。排泄毒物排泄的主要途径为肾，其次可经胆道、大肠的黏膜排泄。三、 临床表现神经系统神经毒物直接作用于中枢神经系统，使脑实质受损，引起急性中毒性脑病。表现为不同程度的意识障碍；出现颅内高压症时，表现为频繁呕吐、瞳孔缩小，呼吸脉搏变慢，血压上升；如有脑疝形成，可出现双侧瞳孔不等大，呼吸衰竭等。呼吸系统呼吸困难，严重者可出现中毒性肺水肿。循环系统可出现休克、心律失常、心脏骤停等。消化系统消化道是毒物侵入人体的主要途径，也是毒物吸收和排泄的主要场所。血液系统可表现溶血性贫血、白细胞减少、出血。泌尿系统可表现为急性肾衰竭。皮肤黏膜症状因毒物不同可引起不同的皮肤黏膜的发绀、变色。一氧化碳中毒，皮肤黏膜呈樱桃红色；毒物烧伤可见皮肤呈腐蚀性损害；硝酸烧伤呈黄色等。瞳孔症状阿托品类中毒的病人瞳孔扩大：有机磷农药、吗啡中毒的病人瞳孔缩小。四、 急性中毒的诊治原则：一旦中毒立即有效排毒清除尚未吸收的毒物食入性中毒：常用催吐、洗胃、导泻。洗胃时间一般在服毒后6小时内。每次注入液量200〜250ml，过多可使毒物进入肠内。导泻目的清除进入肠道毒物，常用硫酸钠或硫酸镁。接触性中毒：尽快将病人移离中毒现场：皮肤接触者可用大量肥皂水或清水冲洗：毒物污染眼睛可用清水反复冲洗至少5分钟。（3）吸入性中毒：立即脱离现场，呼吸新鲜空气。促进已吸收的毒物排泄常用的方法有：①利尿；②吸氧；③血液透析；④血液灌流；⑤血浆置换。阻止毒物的吸收常用特殊解毒剂的应用：（1） 有机磷农药的解毒剂为碘解磷定、氯磷定：（2） 阿片类、吗啡的解毒剂为纳洛酮：（3） 亚硝酸盐、苯胺中毒所致的高铁血红蛋白症的解毒剂为亚甲蓝（美蓝）；（4） 急性氰化物中毒的解药是亚硝酸钠：（5） 急性神、汞等重金属中毒的解毒药是二巯丙醇等。【例题】关于急性中毒的描述下列哪项不妥发病急剧进展迅速如未及时治疗可能危及生命是长时间接触小量毒物所致症状严重『正确答案』D『答案解析』长时间接触小量毒物所致中毒为慢性中毒。急性接触性中毒首先采取的措施是清除尚未吸收的毒物促进体内已吸收的毒物排出应用特效解毒剂对症治疗迅速脱离中毒环境.『正确答案』E『答案解析』急性接触性中毒首先应让患者迅速脱离中毒环境。关于急性中毒，下列哪项说法是错误的氤化物中毒，呼气有苦杏仁味有机磷农药中毒呼吸或呕吐物有蒜臭昧皮肤黏膜樱桃红色可见于一氧化碳中毒亚硝酸盐中毒一定有发绀出现铅中毒时口中可有金属味『正确答案』D『答案解析』亚硝酸盐中毒患者可能会出现发绀。第二节有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶（胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱），引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。一、病因及发病机制（一）病因职业性中毒生活性中毒多由于误服、误用或摄入被杀虫药污染的水源和食物。（二）发病机制胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱。有机磷农药其结构近似乙酰胆碱，进入人体后可与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯醯，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。【例题】有机磷杀虫剂的主要毒理作用抑制胆碱酯酶活性抑制胆碱能神经抑制乙酰胆碱抑制交感神经抑制副交感神经『正确答案』A『答案解析』有机磷杀虫剂抑制胆碱酯酶活性，造成乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。二、临床表现有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。（一）主要症状毒蕈碱样症状主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。中枢神经系统症状早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、檐妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。【例题】有机磷中毒时，下列哪一项不符合毒蕈碱样表现肌力减弱.呕吐、腹痛、腹泻瞳孔针尖样缩小心率减慢多汗『正确答案』A『答案解析』烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪。以下关于有机磷农药中毒患者烟碱样症状的描述正确的是呕吐、腹痛、腹泻流涎支气管痉挛及分泌物增加肌纤维颤动昏迷『正确答案』D『答案解析』烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动。（三）晚发症和并发症迟发性神经病急性中毒病人经急救病情好转后，经4〜45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。中间综合征急性中毒症状缓解后和退发性神经病发病前，多在急性中毒后24〜96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。并发症肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。【例题】刘女士，38岁，重度有机磷农药中毒经抢救病情缓解，症状消失，2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹。提示发生了阿托品化解磷定中毒病情反跳中间型综合征迟发性神经病『正确答案』D『答案解析』急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后24〜96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。患者2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹应考虑为中间综合症。三、辅助检查全血胆碱酯酶测定胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。轻度中毒：50%〜70%。中度中毒：30%〜50%。重度中毒：30%以下。尿中有机磷代谢产物测定。血、胃内容物、大便中有机磷测定。【例题】判断有机磷农药中毒最主要的化验是尿液有机磷分解产物测定阿托品试验血常规全血胆碱酯酶活力测定尿常规『正确答案』D『答案解析』全血胆碱酯酶测定是判断有机磷农药中毒最主要的化验。四、治疗原则（一）迅速清除毒物喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水冲洗皮肤、眼睛，口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃。敌百虫在碱性条件下会变成毒性更强的敌敌畏。（二） 尽早给予足量特效解毒药物抗胆碱药最常用药物为阿托品。（1） 机制：阿托品能阻断乙酰脂碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力无效。（2） 使用原则：早期、足最、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。（3） 阿托品化指标：瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。（4） 阿托品中毒表现：意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。【例题】患者，男性，55岁。因喷洒农药时操作不当造成有机磷农药中毒，给予抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快。此症状称为阿托品中毒阿托品化中间型综合征烟碱样症状毒蕈碱样症状『正确答案』B『答案解析』给予患者抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快，应考虑患者出现了阿托品化。阿托品化指标为瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。胆碱酯酶复能剂I此类药物能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。目前常用有碘解磷定和氯磷定，还有双复磷。（三） 对症治疗有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生素。为防止病情反复，症状消失后至少观察3〜5天。一旦症状重复，应及时抢救。【例题】有机磷农药中毒时使用解磷定必须遵循以下哪种原则量小缓给尽早、重复、首剂足量间断给药与碱性药同用『正确答案』C『答案解析』有机磷中毒用药应遵循早期、足量、反复给药的原则。有机磷农药中毒不用油类泻药是因为可致肠痉挛可致幽门梗阻有机磷溶于油更易吸收减少腹泻速度减轻腹痛『正确答案』C『答案解析』有机磷溶于油更易吸收故有机磷农药中毒不用油类泻药。五、护理措施清除未吸收毒物的护理（1） 洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无蒜臭味，以决定胃管保留时间。（2） 喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。保持呼吸道的通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏一侧，防止舌根后坠，定时吸痰。药物治疗的护理用药过程中要注意其不良反应，对阿托品化、阿托品中毒的表现应该会区分，怀疑阿托品中毒时应提醒医生，作好给药、输液及药物反应的记录。预防感染【例题】以下关于有机磷中毒患者的急救措施不妥的是喷洒农药时中毒患者应马上脱去污染衣物口服中毒者用温开水反复洗胃眼部污染者用2%碳酸氢钠连续冲洗早期足量反复给予阿托品解毒对受污染的皮肤和头发用大量热水擦洗『正确答案』E『答案解析』有机磷中毒患者对受污染的皮肤和头发应用大量清水冲洗，禁用热水擦洗。有机磷农药急性中毒总结有机磷农药急性中毒，瞳孔的变化是：明显缩小。有机磷杀虫药吸收后浓度最高的脏器是：肝。判断有机磷农药中毒最主要的化验是：全血.胆碱酯酶活力测定。有机磷杀虫剂中毒引起昏迷时，最佳的解毒方案是：解磷定+阿托品。第三节急性一氧化碳中毒一、中毒机制一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）。由于CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白亲和力大240倍，同时碳氧血红蛋白的解离较氧合血红蛋白的解离速度慢3600倍，易诰成碳氧血红蛋白在体内的蓄积『HbCO不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，即氧不易释放到组织，从而导致组织和细胞的缺氧。此外，CO还可抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸，这些因素更加重组织和细胞缺氧。CO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损害。脑血管先发生痉挛，后麻痹扩张，缺氧使血管渗透性增加又引起细胞间质水肿。最终致脑血管循环障碍，造成缺血性坏死以及大脑白质发生广泛脱髓鞘病变。心脏发生心肌坏死。【例题】一氧化碳中毒时最先受损的器官是

肾脏M肝脏肺部胃肠道BCOBCO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损害『答案解析』二、 临床表现（一） 轻度中毒：血液HbCO浓度可在10%〜20%。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可较快消失。（二） 中度中毒：除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈樱桃红色脉快、多汗。血液中HbCO浓度30%〜40%。如能及时脱离中毒环境，积极抢救，多在数小时后清醒。一般无明显并发症。（三） 重度中毒：血液HbCO浓度可高于50%。病人出现深昏迷、抽搐、呼吸困难、面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡。（四） 迟发性脑病（神经精神后发症）急性CO中毒病人在清醒后，经过2〜60天的“假愈期"，可出现下列几种临床表现:精神意识障碍出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，少数可发展为痴呆。锥体外系神经障碍出现震颤麻痹综合征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力增加，肢体震颤及运动迟缓。锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。三、 辅助检查血液碳氧血红蛋白测定脑电图检查可见缺氧性脑病波形。四、 治疗原则（一） 立即脱离中毒环境将病人转移到空气新鲜处，保持呼吸道通畅。（二） 纠正缺氧氧疗是治疗CO中毒最有效的方法。吸入氧气可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出。碳氧血红蛋白的解离速度与肺泡中氧压力呈正相关。当吸入新鲜空气时，由HbC0释放出CO半量约4小时；吸入纯氧可缩短至30〜40分钟；吸入3个大气压的纯氧可缩短至20分钟。高压氧舱治疗能增加血液中物理溶解氧，供组织细胞利用，加谏HbCO的解离，促进CO消除，提高动脉氧分压，可迅速纠正组织缺氧。（三） 对症治疗治疗脑水肿常用脱水、利尿剂等降低脑代谢如果病人出现高热及抽搐，则采用物理降温，头部用冰帽，体表用冰袋，使体温保持在32°C左右，低温可降低脑代谢，增加脑对缺氧的耐受性。必要时可用冬眠药。有频繁抽搐者首选药物为地西泮。防治并发症及迟发性脑病急性中毒病人从昏迷苏醒后应休息观察2周，以防迟发性脑病和心脏并发症的发生。【例题】一氧化碳中毒时，最佳的治疗方法是脱水剂高热量营养大量维生素抗生素高压氧治疗『正确答案』E『答案解析』氧疗是治疗CO中毒最有效的方法。高压氧舱治疗能增加血液中物理溶解氧，供组织细胞利用，加速HbCO的解离，促进CO消除，提高动脉氧分压，可迅速纠正组织缺氧。五、护理措施昏迷者要防止舌后坠，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。应迅速用鼻导管给高浓度氧(60%)，流量8〜10L/min，有条件可用高压氧舱治疗。呼吸停止者应做人工呼吸，必要时做气管切开。惊厥者用镇静剂如地西泮等，注意口内放置开口器或压舌板，严防舌咬伤。高热者给予物理降温。清醒后仍要休息2周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其病因，使之主动配合。健康教育加强预防CO中毒的宣传。居室用火炉要装烟筒，保持室内通风。进入高浓度CO的环境，要戴好CO防毒面具，系好安全带。我国规定车间空气中CO最高容许浓度为30mg/m3A3/A4型题患者，男性，30岁，因天气寒冷，于睡前将火炉移入卧室内取暖，清晨邻居发现其昏睡不醒，急送医院。体检：血压12.0/6.7kPa(90/50mmHg)，体温39°C，呼吸28次/分，心率112次/分，面色苍白，口唇呈樱桃红色。诊断为一氧化碳中毒。【例题】下列给予的护理措施中，不正确的是根据医嘱及时给予甘露醇密切观察神志变化给予物理降温及时采血测定碳氧血红蛋白给予持续低流量吸氧『正确答案』E『答案解析』针对一氧化碳中毒患者应给高流量吸氧，所以选项E不正确。患者经抢救清醒后好转，立即要求出院，出院3天后突然出现一侧肢体瘫痪。导致瘫痪最可能的原因是脑出血短暂性脑缺血脑血栓形成迟发性脑病药物过量中毒『正确答案』D『答案解析』急性CO中毒病人在清醒后，可经过2〜60天的“假愈期"。患者3天后突然出现的表现是迟发性脑病。急性一氧化碳中毒重点一氧化碳中毒时最先受损的器官是：心脑。特异表现旦昼呈攫桃红色。一氧化碳中毒时：血液检查碳氧血红蛋白定性阳性。最佳治疗：高压氧治疗。第四节中暑中暑是指在高温环境下或受到烈日暴晒引起体温调节障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质代谢紊乱所致的疾病。根据发病机制不同，中暑分为热射病、热衰竭和热痉挛、日射病4种。一、临床表现（一） 先兆中暑在高温环境下活动一定时间后，大量出汗、口渴、头晕头昏、胸闷、全身疲乏，体温正常或略有升高（37.56。如能及时转移到通风处安静休息，适当补充水盐，短时间可恢复正常。（二） 轻度中暑除上述表现加重外，体温升高到38°C以上，出现面色潮红、皮肤灼热或面色苍白，全身皮肤湿冷、血压下降、脉率增快等周围循环衰竭的早期表现。如能及时有效治疗，可在数小时内恢复。（三） 重度中暑热衰竭（中暑衰竭）为最常见的类型。常发生于老年人、产妇及尚未能适应高温气候和环境者。由于大量出汗导致水、盐丢失，外周血管扩张引起血容量不足。主要表现皮肤苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、昏厥或意识模糊，体内多无过量热蓄积，体温基本正常。热痉挛（中暑痉挛）大量出汗后大量饮水，盐分补充不足，使血中钠、氯浓度降低，病人常感到四肢无力，阵发性肌肉痉挛和疼痛，常呈对称性，以腓肠肌痉挛最为多见，体温多正常。日射病由于烈日暴晒或强烈热辐射作用于头部，病人出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安。严重时可发生昏迷、惊厥。体温多不升高。热射病（又称中暑高热）早期表现头疼、头昏、全身乏力、多汗，不久体温迅速升高，可达40C以上，出现颜面潮红、皮肤干燥无汗、神志渐转模糊、檐妄、昏迷，可伴抽搐，严重者出现休克、脑水肿、肺水肿、弥散性血管内凝血及肝、肾功能损害等严重并发症。本型特点为高热、无汗和昏迷，为严重类型【例题】中暑患者腓肠肌痉挛的原因是大量出汗，饮水较多，补盐不足大量出汗，失水，失钠，血容量不足持续高温，患者年老体弱或有慢性病烈日曝晒，引起脑组织充血和水肿高温引起患者精神紧张，烦躁不安『正确答案』A『答案解析』大量出汗后大量饮水，盐分补充不足，使血中钠、氯浓度降低，病人常感到四肢无力，阵发性肌肉痉挛和疼痛，常呈对称性，以腓肠肌痉挛最为多见。二、辅助检查热射病白细胞总数和中性粒细胞比例增高，尿常规可见蛋白及管型，血尿素氮、乳酸脱氢酶等增高。热痉挛血清钠、氯降低。热衰竭可有血液浓缩、高钠血症。三、 重症中