胸腹部损伤课件

胸部损伤分类：闭合性损伤—胸膜腔不与外界相通

创伤性窒息(zhìxī)

肺爆震伤开放性损伤—胸膜腔与外界相通

创伤性窒息(zhìxī)概述

外科最常见疾病之一有20%的损伤死亡与胸外伤(wàishāng)直接有关第一页，共六十九页。1胸腹部损伤一、肋骨(lèigǔ)骨折胸损伤(sǔnshāng)中最为常见成人、老人多发第4-7肋最易骨折病因：外来暴力分类：单根、多根、多根多处骨折病理性骨折第4-7肋最易骨折(gǔzhé)第二页，共六十九页。2胸腹部损伤【病理(bìnglǐ)生理】气、血胸

尖锐的肋骨断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管(xuèguǎn)或肺组织→气、血胸反常呼吸

多根多处骨折→胸壁软化

3、肺不张肺感染

剧痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不张、肺感染反常(fǎncháng)呼吸纵隔摆动第三页，共六十九页。3胸腹部损伤2022/11/14肋骨骨折(gǔzhé)受力方向第四页，共六十九页。4胸腹部损伤第五页，共六十九页。5胸腹部损伤【临床表现】

症状：胸壁疼痛(téngtòng)

呼吸困难

查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛

多根多处肋骨折

伤侧胸壁出现反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难

胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等

X线照片：可明确骨折及气、血胸第六页，共六十九页。6胸腹部损伤【治疗(zhìliáo)】1、闭合性单处肋骨骨折⑴止痛剂⑵肋神经阻滞⑶胶带条或胸带固定2、连枷胸胸壁固定的方法有：①包扎固定法②牵引(qiānyǐn)固定法③内固定法3、开放肋骨骨折清创、内固定、闭式引流、探查术第七页，共六十九页。7胸腹部损伤连枷胸胸壁固定的各种(ɡèzhǒnɡ)方法第八页，共六十九页。8胸腹部损伤第九页，共六十九页。9胸腹部损伤第十页，共六十九页。10胸腹部损伤☆二、气胸

1、闭合性气胸

气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再(bùzài)继续漏气【临床表现及诊断】

小量积气：肺萎缩<30%,无明显症状

大量积气：胸闷、气促

体检：气管向健侧移位

叩诊鼓音听诊

呼吸音减弱或消失

X线：积气肺萎陷【治疗】

小量气胸：不需治疗大量气胸：穿刺、闭式引流、抗感染第十一页，共六十九页。11胸腹部损伤气胸(qìxiōnɡ)肺压缩百分比第十二页，共六十九页。12胸腹部损伤☆2、开放性气胸：

胸腔与外界相通，气体(qìtǐ)经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔

☆病理生理改变1、肺被压缩由于患侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔内负压消失，肺被压缩2、纵隔左右扑动

另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏3、严重缺氧含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧→→第十三页，共六十九页。13胸腹部损伤开放性气胸病生改变(gǎibiàn)

1、肺被压缩2、纵隔左右扑动3、严重缺氧

←→第十四页，共六十九页。14胸腹部损伤【临床表现及诊断(zhěnduàn)】

病人常有气促、呼吸困难和发绀，甚至休克

伤口开放者

呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声

体检气管向健侧移位

叩诊

呈鼓音

听诊

呼吸音减弱或消失(xiāoshī)

X线：积气肺萎陷积血气管偏移第十五页，共六十九页。15胸腹部损伤【治疗(zhìliáo)】紧急(jǐnjí)处理：

迅速封闭伤口

+穿刺减压一般处理

吸氧、补液、清创、闭式引流

胸内脏器伤：探查、抗感染

第十六页，共六十九页。16胸腹部损伤3、张力性气胸(qìxiōnɡ)

由于胸膜腔裂口处的活瓣作用进入胸膜腔空气不断增多

压力逐渐升高→超过大气压→患侧肺萎陷、纵隔推向健侧→健侧肺受挤压→呼吸(hūxī)循环严重障碍

皮下气肿第十七页，共六十九页。17胸腹部损伤【临床表现及诊断(zhěnduàn)】

极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息(zhìxī)

查体视:伤侧胸部饱满触:皮下气肿

叩:高度鼓音听:呼吸音消失

X线：大量积气肺全部萎陷气管移向健侧第十八页，共六十九页。18胸腹部损伤【治疗(zhìliáo)】紧急处理：粗针胶皮指套排气法外科处理：闭式引流术探查修补(xiūbǔ)：长时漏气者粗针胶皮(jiāopí)指套排气法第十九页，共六十九页。19胸腹部损伤第二十页，共六十九页。20胸腹部损伤胸腔(xiōngqiāng)闭式引流术

Thoraciccloseddrainage排气排液第二十一页，共六十九页。21胸腹部损伤闭式引流(yǐnliú)注意事项

Notes1.引流管内径>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封闭

3.距胸壁切口60cm4.引流管要求(yāoqiú)被水封闭，不能开放。第二十二页，共六十九页。22胸腹部损伤引流(yǐnliú)管内径>1cm距胸壁切口(qiēkǒu)60cm引流(yǐnliú)管被水封闭引流瓶口不能全封闭第二十三页，共六十九页。23胸腹部损伤☆三、血胸

胸膜(xiōngmó)腔积血，称为血胸血胸常与气胸同时(tóngshí)存在，称为血气胸第二十四页，共六十九页。24胸腹部损伤

胸膜腔内血液来自：①肺组织裂伤②肋间血管或胸廓内血管损伤③心脏(xīnzàng)和大血管损伤

血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害

凝固性血胸

脓胸第二十五页，共六十九页。25胸腹部损伤【临床表现及诊断(zhěnduàn)】

病情(bìngqíng)根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同

小量血胸(成人0．5L以下)，可无明显症状中量血胸(0．5—1L)大量血胸(1L以上)

休克症状面苍、气促、脉搏增快、血压下降

查体：气管向健侧移位叩诊浊音

听诊呼吸音减弱或消失

X线：小量：肋膈角变钝大量：阴影气液平面

穿刺：抽出不凝固血液第二十六页，共六十九页。26胸腹部损伤2022/11/127＜500ml500~1000ml＞1000ml小量(xiǎoliàng)血胸中量血胸大量(dàliàng)血胸损伤(sǔnshāng)性血胸第二十七页，共六十九页。27胸腹部损伤血胸的分类(fēnlèi)少量(shǎoliàng)血胸中量血胸大量(dàliàng)血胸第二十八页，共六十九页。28胸腹部损伤气液平面(píngmiàn)第二十九页，共六十九页。29胸腹部损伤出现下列征象提示胸腔(xiōngqiāng)进行性出血：

①脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降②血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降③胸膜腔穿刺因血液凝固(nínggù)抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大④闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml连续3小时第三十页，共六十九页。30胸腹部损伤【治疗(zhìliáo)】1、非进行性血胸：

中等量：穿刺闭式引流抗感染2、进行性血胸：

抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸

早期：剖胸清除血肿，防感染(gǎnrǎn)及机化

机化后：纤维板剥离术

感染后：按脓胸处理第三十一页，共六十九页。31胸腹部损伤闭式胸腔(xiōngqiāng)引流装置第三十二页，共六十九页。32胸腹部损伤血胸闭式引流(yǐnliú)第三十三页，共六十九页。33胸腹部损伤腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔(fùqiāng)脏器损伤。第三节腹部(fùbù)创伤

Abdominalinjury

第三十四页，共六十九页。34胸腹部损伤★主要危险：

1腹腔实性脏器或大血管损伤→大出血→休克

2空腔脏器破裂→腹腔感染

★降低死亡率关键:

早期正确诊断(zhěnduàn)和及时的适当处理

概述(ɡàishù)第三十五页，共六十九页。胸腹部损伤

贯通伤穿透伤盲管伤

开放性

（锐、火器）非穿透伤腹部损伤

单纯腹壁伤

闭合性

（钝性）

腹腔(fùqiāng)脏器伤

医源性【分类(fēnlèi)】▲▲第三十六页，共六十九页。胸腹部损伤第三十七页，共六十九页。37胸腹部损伤概述(ɡàishù)

【病因】

开放性损伤锐器火器

☆闭合性损伤

钝性暴力严重程度、是否涉及内脏、什么(shénme)内脏伤取决下列因素:

☆

1暴力强度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、方向

2解剖特点

3内脏原有病理情况和功能状态第三十八页，共六十九页。38胸腹部损伤

腹腔脏器受伤机会%

穿透伤（开放(kāifàng)）

钝性伤（闭合）肝37

脾26.2小肠26肾24.2

结肠16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大网膜9.5胰1.4

脾7膈1.1膈5.5

肾5

胰3.5十二指肠2.5

其它

▲第三十九页，共六十九页。胸腹部损伤腹内脏器(zānɡqì)损伤种类

1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱

腹膜炎为主要特点2、实质性脏器损伤：脾、肝、肾

内出血为主要特点

血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血肿(xuèzhǒng)、休克第四十页，共六十九页。40胸腹部损伤☆【临床表现】

1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口

2、腹内器官损伤（挫伤）

☆3、空腔脏器(zānɡqì)破裂腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点

☆

4、实质性脏器和血管破裂内出血→休克为主要特点

注意多发伤（复杂）！第四十一页，共六十九页。41胸腹部损伤★★【诊断(zhěnduàn)】

主要依据：受伤过程(guòchéng)体检开放性损伤（伤口）☆闭合性损伤

第四十二页，共六十九页。42胸腹部损伤【诊断】

1、闭合性腹部(fùbù)损伤

（1）有无内脏伤?

1）详细了解受伤史（时间(shíjiān)、条件、伤情、处理）

2）观察生命体征变化，并注意有无休克

3）全面而重点的体格检查

4）必要的化验检查第四十三页，共六十九页。43胸腹部损伤★

凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤(sǔnshāng)

1早期出现休克

2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状

3明显的腹膜剌激征

4有气腹或腹部有移动性浊音

5呕血、便血和血尿

6直肠前壁有压痛波动感或指套有血第四十四页，共六十九页。胸腹部损伤（2）哪类脏器损伤？

1）首先确定哪一类脏器损伤？

实质器官(qìguān)损伤：

以内出血为主

空腔脏器损伤：

以腹膜炎为主第四十五页，共六十九页。45胸腹部损伤①有恶心呕吐、便血、气腹者--胃肠损伤②排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者--泌尿系损伤③有肩部牵扯痛--上腹脏器(zānɡqì)尤其肝脾破裂多见④有下位肋骨骨折--肝和脾破裂⑤骨盆骨折--直肠、尿道损伤2）什么脏器(zānɡqì)损伤？

第四十六页，共六十九页。胸腹部损伤1)腹内某种脏器多处破裂2)腹内有二个以上脏器损伤3)合并腹部以外(yǐwài)脏器损伤4)腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点避免漏诊杜绝严重后果发生☆

（3）、是否(shìfǒu)有多发性损伤？

第四十七页，共六十九页。胸腹部损伤★1）诊断性腹腔穿刺和灌洗

2）影像学检查(jiǎnchá)：①X线②B超③CT

3）腹腔镜：

4）严密观察

★4、诊断(zhěnduàn)有困难?

第四十八页，共六十九页。胸腹部损伤诊断(zhěnduàn)穿刺注意点

①穿刺(chuāncì)点②有肠梗阻时不宜③进针方法④退针时回抽⑤需重穿时退回皮下后方向再刺穿刺(chuāncì)点穿刺点第四十九页，共六十九页。49胸腹部损伤腹腔(fùqiāng)灌洗第五十页，共六十九页。50胸腹部损伤第五十一页，共六十九页。51胸腹部损伤

A灌洗液含有肉眼(ròuyǎn)血液

胆汁

胃肠内容物

尿液

B显微镜下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi单位

D灌洗液中发现有细菌诊断(zhěnduàn)性腹腔灌洗术：

第五十二页，共六十九页。胸腹部损伤★1）诊断性腹腔穿刺和灌洗

2）影像学检查(jiǎnchá)：①X线②B超③CT3）腹腔镜：

4）严密观察

★4、诊断(zhěnduàn)有困难?

第五十三页，共六十九页。胸腹部损伤第五十四页，共六十九页。54胸腹部损伤第五十五页，共六十九页。55胸腹部损伤腹腔镜手术(shǒushù)第五十六页，共六十九页。56胸腹部损伤☆

4）严密观察

①测BP、P、R

1次/15-30分

②检查腹部体征

1次/30分③测RBC、HB和红C压积

1次/30-60分、复查WBC④必要时重复

诊断性腹穿或腹腔(fùqiāng)灌洗

注意事项:

观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针、不给饮食)第五十七页，共六十九页。胸腹部损伤

观察期间处理:①扩容(kuòrónɡ)防休克②广谱抗菌素③明显腹胀时胃肠减压第五十八页，共六十九页。胸腹部损伤2、开放性腹创伤(chuāngshāng)同闭合性损伤诊断是否有穿透胃肠内容(nèiróng)物流出器官脱出第五十九页，共六十九页。59胸腹部损伤

救治原则：①生命第一

强调全局观念

治疗顺序:

心肺复苏、窒息→明显外出血→开放和张力性气胸→休克（实质(shízhì)→空腔器官）→处理颅脑外伤→处理四肢创伤②抗休克+剖腹止血

③闭合损伤未排除内脏伤及早手术探查穿透伤脱出物处理

【治疗(zhìliáo)】

第六十页，共六十九页。胸腹部损伤内脏(nèizàng)脱出包扎法第六十一页，共六十九页。61胸腹部损伤2、非手术治疗

（1）禁食、禁水、胃肠减压(jiǎnyā)（2）营养支持维持水电平衡（3）防感染和休克（4）对症处理疼痛处理第六十二页，共六十九页。62胸腹部损伤

3、手术治疗

（1）清创术：脱出物处理(chǔlǐ)

★（2）剖腹探查术

第六十三页，共六十九页。胸腹部损伤

1）手术指征：

①穿透性腹损伤②肯定或疑有内脏(nèizà