有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折

有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折【摘要】［目的］研究有限减压相邻节段椎弓根内固定椎间、椎内植骨交融术治疗胸腰椎骨折的可行性和临床疗效。［方法］回忆性研究应用该技术治疗的43例胸腰椎骨折患者，观察植骨交融及复位情况、神经功能恢复情况，及矫正丧失、腰痛后遗症和交融椎体相邻椎间盘退变等并发症发生情况。［结果］平均随访21.4个月，所有患者均到达坚强骨性交融，均得到满意的复位，复位率达96.1%，近期内无明显矫正丧失，术后神经功能均得到不同程度的恢复，术前术后秩和检验P＜0.01，且交融节段相邻椎间盘退变率仅为4.65%，未出现顽固性腰痛、腰椎活动受限等并发症，临床疗效明显优于长节段内固定。［结论］只要适应证选择适宜，有限减压相邻节段内固定椎间、椎内植骨交融内固定术不但可以到达满意复位、坚强骨性交融，而且可以明显降低顽固性腰痛、相邻椎间盘退变等并发症的发生率。【关键词】胸腰椎骨折；有限减压；单节段；椎间盘退变；椎间植骨TreatentfthralubarvertebralfraturebyliiteddepressinfnEighburingsegentithinternalfixatinandintervertebralbdyfusinAbstrat：［bjetive］TstudythefeasibilityandlinialeffetfthetreatentfthralubarvertebralfratureithliiteddepressinfnEIghburingsegentsithinternalfixatinandintervertebralbdyfusin.［ethd］Frty-threepatientsiththralubarfratureseretreatediththistehnique.Thefusinfbnegraft,redutinrateffrature,nervefuntinalrevery,thelseningfretifiatin,subsequentlbakpain,andthedegeneratinfadjaentsegentsereevaluated.［Result］Allasesereflledupfr21.4nthsandshedtheresultsfstrngspinebnyfusin,96.1%satisfatryredutinrateithutredutinlst,variusdifferenesfnervefuntinaliprveent,arank-sutestP0.01,4.65%adjaentintervertebraldisdegeneratinrate,nreurreneflbakpain,nliitatinftinflubaretal.［nlusin］Ifsuitableindiatinashsed,thetreatentfthralubarfraturebyliiteddepressinfneighburingsegentsithinternalfixatinandintervertebralbdyfusinanntnlygetaresultfstrngspinebnefusinithsatisfatryredutinffrature,butalsbviuslydereasetheinidenefpstperativereurreneflbakpainandsubsequentadjaentintervertebraldegeneratin.Keyrds：thralubarfrature;liiteddepressin;singlesegent;lubardisdegeneratin;intervertebralfusin后路减压椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折因在恢复伤椎高度、重建脊柱生理弯曲及椎管减压等方面疗效肯定而广泛应用于临床。但因多节段内固定交融术等因素导致的并发症〔断钉、断棒、矫正角度丧失、相邻椎间盘退变、顽固性腰痛等〕越来越引起人们的重视。本院脊柱外科自2022年7月～2022年12月应用有限减压，椎间、椎内植骨交融，相邻节段内固定技术治疗胸腰椎骨折43例，经随访效果显著。1资料与方法1.1一般资料本组43例，男30例，女13例，年龄21～56岁，患者椎体前、中柱椎体骨折，压缩程度小于33%的15例，压缩程度34%～66%的28例，伴棘突椎板骨折27例，全部患者椎弓根构造均完好。神经功能损伤按Frankel分级A级5例，B级7例，级10例，D级19例,E级2例。所有患者术前、术后均行伤椎正侧位X线片及T扫描或RI检查，以明确骨折类型、椎管形态及脊髓或马尾的受压迫程度。1.2手术方法1.2.1体位和麻醉采用硬膜外麻醉或气管内全麻，俯卧位，常规后路进入,暴露伤椎及上位椎体椎板〔骨折终板相邻椎体〕及小关节和横突。1.2.2置钉按einstein方法定位椎弓根进针点，上位椎弓根钉与上终板成10°～15°角，下位椎弓根钉与下终板成10°～15°角，两进针方向呈开口向前的“八〞字状，植入椎弓根螺钉。1.2.3减压据神经功能损伤严重程度及前方压迫程度，选择切除相应侧下关节突和上关节突的椎间孔局部〔图1〕，暴露椎间孔局部的椎间隙，探查牵开脊髓神经根，切开后纵韧带，进入间隙，刮削碎裂的椎间盘和后突的骨折块，刮除上下终板软骨，此时可通过碎裂的上终板〔或下终板〕，进入椎体内。对侧椎板开窗，探察脊髓神经根，辅助切除后突骨块。1.2.4植骨D棒预弯30°～40°，置棒后撑开复位固定，将减压摘除的骨块和自体髂骨块行椎间、椎内植骨，横突间植骨和开窗侧椎板植骨〔图2〕。再探脊髓无压迫后完毕手术。1.2.5术后处理卧床休息2～3周后腰围保护逐渐坐、立活动。2结果43例患者术后随访6～32个月，平均21.4个月，平均术后4.6个月到达骨性交融，没有椎弓根螺钉松动、脱出、断裂现象。2.1邻近节段椎间盘退变情况包括椎间隙变窄，椎体间的前后滑移，以及椎间成角等，并与术前及术后首次的X线片进展比拟。其中12例术后2～3年腰背部仍有细微疼痛的患者行RI检查。并参照Ghiselli等［1］的诊断标准，3例患者4个椎间盘〔3个上位，1个下位椎间盘〕出现细微的椎间盘退变，其余患者均未见明显的椎间隙变窄及椎间盘退变。2.2术后腰痛恢复情况参考sestry分级，P0无任何疼痛31例〔72.1%〕，P1有细微疼痛9例〔20.1%〕，P2较明显疼痛3例〔6.98%〕,无P3明显的疼痛，P4严重的疼痛，P5痛的忌动的患者。所有患者腰部活动良好，没有明显受限。2.3骨折复位情况术前椎体前缘高度8～24，平均〔15.4±6.5〕，术后椎体前缘高度(26～29)平均〔27.4±2.3〕，伤椎矫正复位率为术后伤椎平均高度与伤椎的正常平均〔28.5〕的比值，96.1%。伤椎无明显近期矫正丧失。转贴于论文联盟.ll.2.4神经功能评定随访患者的恢复情况〔表1〕，按Frankel标准,对术前、术后脊髓功能进展评定。其中22例术后神经功能完全恢复正常，17例有局部恢复，4例无任何恢复，未见术后神经病症加重病例。表1Frankel分级随访情况〔略〕术前术后秩和检验P＜0.013典型病例患者男，57岁，L2椎体压缩骨折，2022年10月行“有限减压相邻节段内固定椎间椎内植骨交融术〞，术后4个月随访椎骨植骨交融良好(图3)。图3aL2压缩骨折术前〔略〕图3b椎板棘突保存〔略〕图3术后4个月椎间隙骨性愈合〔略〕4讨论脊柱后构造能有效地防止广泛椎板切除术后的脊髓疤痕黏连、医源性脊柱不稳定等并发症［2］。本文采用保存棘突和大局部椎板的有限减压是经椎间孔进入椎间隙，刮除间盘的同时利用压、拖等手法切除后突的骨块，即在彻底有效减压限度内最大程度保存椎管的完好性为度，以有效维护伤椎的骨性构造。椎管减压后的探查证明：椎管通畅性良好，表达了有效减压这一胸腰椎骨折的治疗原那么。因此切除棘突椎板是不必要的。任何坚强内固定都只能起到临时固定作用，为骨性愈合提供条件，脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物学稳定的建立［3］，众多学者注意到压缩的椎体复位后骨小梁不能复位，纤维组织充填腔隙，即“蛋壳样〞变〔Eggshell〕；未去除的椎间盘发生退变，将导致复位角度丧失、塌陷甚至内固定失败。向椎体内植骨能即时加固和稳定伤椎，并填充了伤椎孔隙，防止纤维组织填充，使骨形成有爬行替代的时间，最后使骨折到达骨性愈合，获得良好效果［4］。作者在手术中发现椎体复位后，骨折的终板局部未复位，裂隙使椎体腔隙与椎间隙相通，通过椎间隙完全可到达良好的椎内植骨，即同时同地点完成椎体内和椎间隙植骨，还可保存完好的椎弓根，以备置钉固定。本组患者均施行了密实的植骨，术后平均4.6个月均到达骨性交融，近期内无角度丧失和内固定失败病例。腰椎交融术后邻近节段退变是指交融节段的上方或下方出现椎间盘以及椎间小关节的退变，文献报道其发生率为5%～45%不等。是由于交融术后相邻的可运动节段出现过度活动，导致应力增加所致。交融节段越长，相邻运动节段应力越集中，越易出现退变。椎间盘退变按固定节段上下椎间盘高度与其相邻椎间盘高度的比值表示，Ⅰ°≥75%为轻度退变；Ⅱ°≥50%而74%为中度退变；Ⅲ°≥25%而49%为严重退变；Ⅳ°25%为很严重退变。本组固定节段86间隙末次随访时有80间隙正常，Ⅰ°退变3个间隙〔2个上位，1个下位椎间隙〕，Ⅱ°退变1个间隙〔上位椎间隙〕。退变率仅为4.65%，明显优于长节段固定相邻椎间盘退变的相关报道［5］。提示腰椎手术时应尽量减少交融节段，使用内固定时应注意恢复腰椎的正常生理前凸。5.1适应证一侧终板和双侧椎弓根完好的椎体压缩骨折。5.2小结有限减压、相邻节段内固定、椎间、椎内植骨交融术治疗胸腰椎骨折，不但可以到达满意的复位、有效地减压和坚强的骨性交融，而且可以明显降低因长节段交融内固定所导致的常见并发症〔顽固性腰痛、腰椎活动受限、相邻椎间盘退变等〕的发生，是符合人体生物力学原理的理想治疗方案。【参考文献】［1］GhiselliG,angJ,BhatiaNN,etal.Adjaentsegentdegeneratinintheluberspine［Ｊ］.JBneJintSurg(A),2022,86A(7):1497-1503.［2］,LearyPF,aneSE.Distratinlainplastyfrdepressinflubarspinalstensis［Ｊ］.linrthp，2001:384