儿童急性白血病诊疗常规

急性白血病诊疗常规急性白血病是造血系统的恶性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。小儿白血病90％以上为acutelymphoblasticleuemia）20ALL570—80AML化疗及造血干细胞移植40－50％。【病因和发病机制】病因尚未明确，目前认为与以下因素有关。化学因素：长期接触苯及其衍生物人群白血病发病率高于一般人群，发病潜伏期可长达10－30发白血病的发生。随着工业发展和污染的加剧，白血病在发展中国家的发病率也有所上升。性。化放疗因素：一些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、美法仑、环磷酰胺及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂如鬼臼乙叉苷、替尼泊甙、阿霉素、米白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量。遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如Down综合征、Bloom综合征、FanconiWiskott-Aldrih高。10岁以下的同卵双生儿如果有一个患急性白血病（通常是AL，则另一个一年内发生率为20％～2535【诊断】（一）症状起病多较急，发热常为首见症状，热型不定。2．贫血为进行性加重，常见乏力、苍白、气促等。3鼻出血，也可有消化道出血及尿血，严重者可有颅内出血。血病细胞浸润表现：（1）70%-80%的病人有不同程度的肝脾、淋巴结的肿大。当白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。骨髓及关节浸润关节痛、胸骨压痛，中枢神经系统白血病：早期通常仅在脑脊液检查中发现白梢神经炎等症状。润症状。(二)体征贫血貌：面色、甲床、眼睑结膜苍白皮肤、粘膜出血点常见肝、脾、淋巴结不同程度肿大可见胸骨、长骨的压痛发热（三实验室检查血常规检查：外周血白细胞计数多增高，但可正常或减低，通常骨髓象：多见骨髓增生活跃至极度活跃，也可见骨髓增生减低，90％以上。其它系明显减少或缺如。细胞组织化学染色可帮助鉴别细胞类型，一般常做过氧化酶、糖免疫分型：急性淋巴细胞白血病可分B细胞系和T细胞系两大类。前者为HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20CD7+、CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、CD1a+B80%，B4早前B型、普通型、前BB70%，T15%细胞遗传学及融合基因检查数量异常：超二倍体，约占ALLB-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X46常表现为染色体易位。以L23%～8%4520许多研究表明超二倍体（条或后好。ALL4050%定位。对于儿童白血病而言，比较重要和常见的有：ALLTEL/AMLE2A/PBX1融合基因多见于儿童pre-BAL。t(9;2)q34;q1）见于95%的CML和3%～5%的儿童ALL预后差；涉及MLL基因的染色体畸变包括病（包括、AML。AML中预后好的融合基因有AMLex5AML-M2PML/RARα融合基因，见于AML-M3，并已証明有这种易位的对全反式)产生了CBFβ/MYH11融合基因见于AML-M4Eo。（四）鉴别诊断EB【治疗】确诊ALL临床分型，以判断预后及按型用药。一.临床分型定义标危（SR）8（1外周血白血病细胞＜1000l强的松反应良好；WBC＜20,000/μl同时年龄≥1岁且＜6岁；33CR；BCR/ABLMLL/AF4非T-ALL。必须符合以上全部6条中危（MR）第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜1000/μl；治疗第33天骨髓象完全缓解；无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；3年龄＜1年龄≥6。MLL/AF43．高危（HR）第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞≥1000/μl（强的松反应不良；33BCR/ABL不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为HR（二）程序：前期化疗包括诱导缓解，巩固治疗、早期强化（再诱导治疗，其方案特点为多药联合、大剂量的联合治疗，历时8～10后期维持治疗方案特点为化疗强度较弱，仅用6-MPMTX2—3诱导缓解治疗采用强的松口服718诱导缓解治疗的目的是清除99%VDLP（柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、强的松）ALL98%化治疗常用6巩固治疗ALL㎡·4再诱导治疗：在缓解的最初几个月中重复初始的诱导缓解治疗维持治疗ALL6-mp每日睡前给药一次是大多数维持治疗方案的基础。针对中枢神经系统的治疗由于头颅放疗能引起许多急性或晚期的并发症，如继发第二肿T疫表型、高白血病细胞负荷和脑脊液中存在白血病细胞。ALL（三）ALL造血干细胞移植由于儿童ALL70～80%，ALLALLALLHIA50%【并发症及处理】（一）预防及治疗感染：由于长期应用化疗，特别在诱导缓解治疗中应用大剂量多药联合强化疗造成机体免疫功能低下。粒细胞缺乏，白细胞吞噬功能缺陷。白血病患儿极易合并感染。一旦感染，容易迅速扩散，往往轻微的感染恶化为败血症。如在中性粒细胞缺乏时，皮肤感染可表现为无脓性坏死；肺炎很少有脓痰。因此，一旦出现感染征象，应根据近来病房中常见流行细菌及时采取经验用药。在应用抗菌素同时，尽可作病原学检查。全身感染常用大蒜注射液、二性霉素B、酮康唑、伊曲康唑。病毒感染：长期应用化疗药物患儿是水痘病毒感染的高危人群，可用更昔洛韦治疗。原虫感染：可见卡氏肺囊虫肺炎，长期化疗病人应用复方新诺明预防治疗。必要时可将患儿置于层流床或层流间。（二）80g/L20×109/L以下特别是有明显出血时可输注血小板。中性粒细胞缺乏应用GMCSrh-GCS。对于免疫功能低下合并严重感染的患儿还可应用高效丙种球蛋白治疗。（三）肿瘤溶解综合征的治疗：在诊断ALL100×109/L200～300mg/m2/d4～7（大量为白血病细胞）后，再进行化疗。`参考依据胡♘美江载芳主编实用儿科学第七版张之南主编血液病诊断及疗效标准附件：ALL诱导缓解方案：标危B细胞ALLB系诱导方案Pred60mg/,Pred60mg/,potid,d1～7足量,VCRmg/m2静推,D、152229（共4次）DNR30mg/,静点1小时,D15（共2次）L-Asp1h,、15182124、、3033（8）CTX1000mg/点1(Mesna400mg/20、、8D6646-mp60mg/,PO,QN,363（共4周）Ara-C75mg/D3D41、D45D48D52～D55、D59～D62ITD、12、334559CNSL则增加D18、27)标危高危ALLPredPred60mg/,potid,d1～7d28d29天减完。VCRmg/m2静推,D、152229（共4次）DNR30mg/,静点1小时,D1522、2（共4次）L-Asp1h,、15182124、、3033（8）CTX1000mg/,静点1小时,(Mesna400mg/20、、8D6646-mp60mg/,PO,QN,363（共4周）Ara-C75mg/D3D41、D45D48D52～D55、D59～D62ITD、12、334559CNSL则增加D18、27)巩固方案1．标危/中危ALL（除成熟B细胞ALL以外的B系ALL）巩固方案6-mp6-mp25mg/，POQN,D～56（共8周）HD-MTX2g/m2静点24h(FH4-Ca15mg/MTX标危/中危ALL（T系ALL）6-mp6-mp25mg/，POQN,D～56（共8周）HD-MTX524h(FH4-Ca15mg/MTX后解救),再诱导方案Dex,10mg/,po/iv,potid,D1～21足量,D22开始减量,9Dex,10mg/,po/iv,potid,D1～21足量,D22开始减量,9VCRmg/m2静推,D、152229（共4次）阿霉素30mg/,静点1D1522、29（共4次）L-Asp10000u/1D、111518（共4次）CTX1000mg/,静点1小时,(Mesna400mg/20、、8D366-TG60mg/,POQN,D349（共2周）Ara-C75mg/D341、D45～48ITD345CNSL则增加D1D18)高危-1再诱导方案Dex,10mg/,po/iv,poDex,10mg/,po/iv,po足量,D15开始减量,VCRmg/m2静推,D、8（共2次）阿霉素30mg/,静点1D8（共2次）L-Asp10000u/1D、、811（共4次）CTX500mg/,静点1(Mesna200mg/20、48D156-TG60mg/,POQN,128（共2周）Ara-C75mg/D120、D24～27ITD124CNSL则增加D1)高危ALL（诱导缓解后用）HR1DexDex20mg/,PO/iv,tid1VCRmg/m2静推,D、6HD-Ara-C2）HD-MTX524h,(FH4-CaMTX后解救),D1CTX200mg/m2静点1h,Q12h(Mesna70mg/m2,D～45L-ASP2h,、11)D1HR2DexDex20mg/,PO/IV,ti,D1VDS3mg/m2静推D1、6DNR30mg/,静点24h,D5HD-MTX5g/m2静点24h,(FH4-Ca15mgMTXD1IFO800mg/m2静点1h,Q12h(Mesna300mg/2,D45L-ASP2h,ITD（CNSL加D5）Dex20mg/,PO/IV,Dex20mg/,PO/IV,tid,15HD-Ara-C2g/2静