中医内科临床诊疗指南-急性冠脉综合征

中医内科临床诊疗指南——急性冠脉综合征1范围本指南提出了急性冠脉综合征的诊断、辨证论治、预防与调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群急性冠脉综合征的诊断和防治。本指南适合心病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome。急性冠状动脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。中医是指以胸部绞痛、闷痛、刺痛，胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现，或者为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命的一种疾病。3.临床诊断3.1西医诊断急性冠状综合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。ST段抬高型心肌梗死的西医诊断标准参照中华华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）》[[]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]。中华心血管病杂志，2015，43[]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]。中华心血管病杂志，2015，43（5）:380-393.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的西医诊断标准参照中华华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007）》[[]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J]。中华心血管病杂志，2007，35（4）:295-304.3.2中医诊断参照《中医内科学》[[]吴勉华，王X月。中医内科学[]吴勉华，王X月。中医内科学[M]。第九版。XX:中国中医药出版社，2012:142-143.3.2.1病名诊断（1）左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质主要为绞痛、闷痛或刺痛，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可窜及手少阴、手厥阴经循行部位延至中指或小指，常兼心悸。（2）多见于中年以上，常因气候变化，情志波动，暴饮暴食，劳累过度等因素而诱发。亦可无明显诱因或安静时发病者。3.2.2证候分类急性冠脉综合征的中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊所得到的信息进行辨证，可以结合中医辨证体系中的八纲辨证，脏腑辨证，气血X液辨证，证素辨证相结合。其临床的主要症状是胸痛。3.2.2.1寒凝心脉心胸绞痛，胸痛彻背，胸闷气短，心悸不X，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。3.2.2.2气虚血瘀心胸刺痛或者隐痛，时作时止，胸部闷滞，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。3.2.2.3痰瘀互结心胸部位憋闷刺痛，心悸，咳嗽、气喘不能平卧，咯白色泡沫痰，量多。伴面色晦暗，口唇发绀，四肢欠温，下肢浮肿，舌淡紫，有齿痕，苔白滑，脉细涩或者兼数。3.2.2.4正虚阳脱心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不X，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠；重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿，脉疾数无力，或脉微欲绝。3.3中医鉴别诊断3.3.1胃脘痛胃脘痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者多表现为胃脘部疼痛，常伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。3.3.1悬饮悬饮之胸痛多表现为胸胁攻撑胀痛，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩背或左臂内侧，常于受寒、情绪变化、饱餐、劳累时突然发作，休息或服用药物后可缓解。3.4西医鉴别诊断3.4.1稳定型心绞痛胸痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸X油能在几分钟内使之缓解。3.4.2主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标志物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。3.4.3急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如AMI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3.4.4胸膜炎胸痛在呼吸时疼痛加重，常伴有低热、\o"盗汗"盗汗、乏力等症状，通过心电图检查以及胸部CT扫描可以辨别。4临床治疗与推荐意见4.1辨证论治4.1.1寒凝心脉证病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法：温经散寒，通阳止痛。推荐方药：乌头赤石脂汤（出自《金匮要略》）加减[[]黄汉超，吴永刚。乌头赤石脂汤治疗急性冠状动脉综合征的临床观察与实验研究[J]。XX中医药大学学报，2011，34（2）:66-70[]黄汉超，吴永刚。乌头赤石脂汤治疗急性冠状动脉综合征的临床观察与实验研究[J]。XX中医药大学学报，2011，34（2）:66-70。4.1.2气虚血瘀证病机：气运无力，血行缓滞，心脉痹阻治法：益气活血，通脉止痛。推荐方药：补阳还五汤（出自《医林改错》）加减[[]齐锋，宋柏奇。补阳还五汤联合西药常规干预治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后不稳定性心绞痛气虚血瘀型39例[J]。中医研究，2016，29（9）:13-15.、[]彭筱平。中西医结合治疗非ST抬高型急性冠脉综合征31例临床观察[J]。中医药导报，2010，16（7）:16-17.]。（推荐强度：有选择性推荐；证据级别：Ⅱa级）。黄芪[]齐锋，宋柏奇。补阳还五汤联合西药常规干预治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后不稳定性心绞痛气虚血瘀型39例[J]。中医研究，2016，29（9）:13-15.[]彭筱平。中西医结合治疗非ST抬高型急性冠脉综合征31例临床观察[J]。中医药导报，2010，16（7）:16-17.推荐中成药：芪参益气滴丸[[]］ShangH，ZhangJ，YaoC，etal。Qi-Shen-Yi-QiDrippingPillsfortheSecondaryPreventionofMyocardialInfarction:ARandomisedClinicalTrial[J]。EvidBasedComplementAlternatMed，2013，2013:738391．、[]］ShangH，ZhangJ，YaoC，etal。Qi-Shen-Yi-QiDrippingPillsfortheSecondaryPreventionofMyocardialInfarction:ARandomisedClinicalTrial[J]。EvidBasedComplementAlternatMed，2013，2013:738391．[]谢东霞，毛秉X。芪参益气滴丸对心肌梗死后气虚血瘀证患者心室重构及心功能的影响[J]。中国实验方剂学杂志，2011，17（1）:192-195.4.1.3痰瘀互结证病机：痰浊内生，瘀血停滞，交互阻脉治法：化痰祛瘀，开结通脉推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤（出自《金匮要略》）[[]X伟，高枫，周春刚，等。瓜蒌薤白半夏汤对痰浊闭阻型不稳定型心绞痛患者血浆MMP-9和TIMP-1水平的影响[J]。时珍国医国药，2016，27（4）:890-892.、[]孙艳玲，韦要杰，王银娜，等。加服加减瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定性心绞痛的疗效观察[J]。广西中医药，2010，33（6）:19-20。]合血府逐瘀汤[]X伟，高枫，周春刚，等。瓜蒌薤白半夏汤对痰浊闭阻型不稳定型心绞痛患者血浆MMP-9和TIMP-1水平的影响[J]。时珍国医国药，2016，27（4）:890-892.[]孙艳玲，韦要杰，王银娜，等。加服加减瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定性心绞痛的疗效观察[J]。广西中医药，2010，33（6）:19-20。[]王长建，马秀明，王竹风，等。瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减治疗痰瘀互结型胸痹心痛32例临床观察[J]。X中医，2013，45（8）:12-14.推荐中成药（1）复方丹参滴丸[[]LuoJ，SongW，YangG，etalpoundDanshen（Salviamiltiorrhiza）drippingpillforcoronaryheartdisease:anoverviewofsystematicreviews[J]。AmJChinMed。2015，43（1）:25-43.、[]ZhangJH，ShangHC，GaoXM，etalpoundSalviadropletpill，atraditionalChinesemedicine，forthetreatmentofunstableanginapectoris:asystematicreview[J]。MedSciMonit。2008，14（1）:RA1-7.[]LuoJ，SongW，YangG，etalpoundDanshen（Salviamiltiorrhiza）drippingpillforcoronaryheartdisease:anoverviewofsystematicreviews[J]。AmJChinMed。2015，43（1）:25-43.[]ZhangJH，ShangHC，GaoXM，etalpoundSalviadropletpill，atraditionalChinesemedicine，forthetreatmentofunstableanginapectoris:asystematicreview[J]。MedSciMonit。2008，14（1）:RA1-7.（2）丹红注射液[[]徐国良，林淑梅，徐卉，秦玲。丹红注射液治疗不稳定型心绞痛的Meta分析[J]。时珍国医国药，2011，22（03）:765-767.]。（推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级）。40ml，每日一次，静脉点滴。[]徐国良，林淑梅，徐卉，秦玲。丹红注射液治疗不稳定型心绞痛的Meta分析[J]。时珍国医国药，2011，22（03）:765-767.（3）丹参酮ⅡA磺酸钠注射液[[]TanD，WuJR，ZhangXM，etal。SodiumTanshinoneIIAsulfonateinjectionasadjuvanttreatmentforunstableanginapectoris:Ameta-analysisof17randomizedcontrolledtrials[J]。ChinJIntegrMed。2017，28：1-5.]。[]TanD，WuJR，ZhangXM，etal。SodiumTanshinoneIIAsulfonateinjectionasadjuvanttreatmentforunstableanginapectoris:Ameta-analysisof17randomizedcontrolledtrials[J]。ChinJIntegrMed。2017，28：1-5.（4）瓜蒌皮注射液[[]冯云红。丹红注射液联合瓜蒌皮注射液治疗不稳定型心绞痛痰瘀互结证的疗效分析[J]。中国中医药科技，2016，23（3）:344-346.、[]姜丹。瓜蒌皮注射液联合西药治疗不稳定型心绞痛（痰浊血瘀证）随机平行对照研究[J]。实用中医内科杂志，2013，27（12）:65-67[]冯云红。丹红注射液联合瓜蒌皮注射液治疗不稳定型心绞痛痰瘀互结证的疗效分析[J]。中国中医药科技，2016，23（3）:344-346.[]姜丹。瓜蒌皮注射液联合西药治疗不稳定型心绞痛（痰浊血瘀证）随机平行对照研究[J]。实用中医内科杂志，2013，27（12）:65-67（5）丹蒌片[[]任得志，张军茹，申仙利。丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病不稳定型心绞痛的临床观察[J]。中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（8）:11023.、[]鲜玉X，李岩松，夏静雯，等。[]任得志，张军茹，申仙利。丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病不稳定型心绞痛的临床观察[J]。中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（8）:11023.[]鲜玉X，李岩松，夏静雯，等。丹蒌片治疗痰瘀互结型非血运重建急性冠脉综合征的临床观察[J]。XX中医药大学学报，2015，31（2）:129-133.4.1.4正虚阳脱病机：心肾阳虚，亡阳厥脱治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方药：四逆加人参汤加减（出自《伤寒论》）[[]王峰。四逆汤口服联合尿激酶溶栓治疗对改善急性ST段抬高型心肌梗死患者缺血再灌注损伤的效果观察[J]。XX医药，2016，20（9）:1735-1738.、[]赵小祺，王春光，焦宏，等。四逆汤对急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤的保护作用[J]。中国老年学杂志，2014，34（3）:590-592.、[]吴伟康，X建文，林曙光，等。四逆汤防治急性心肌梗死溶栓疗法再灌注损伤的动态心电图研究[J]。中国中西医结合杂志，2001（10）:744-746.]。（推荐强度：有选择性推荐；证据级别：Ⅱa级）红参，附子，肉X，山萸肉，龙骨，牡蛎，玉竹，炙X草。[]王峰。四逆汤口服联合尿激酶溶栓治疗对改善急性ST段抬高型心肌梗死患者缺血再灌注损伤的效果观察[J]。XX医药，2016，20（9）:1735-1738.[]赵小祺，王春光，焦宏，等。四逆汤对急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤的保护作用[J]。中国老年学杂志，2014，34（3）:590-592.[]吴伟康，X建文，林曙光，等。四逆汤防治急性心肌梗死溶栓疗法再灌注损伤的动态心电图研究[J]。中国中西医结合杂志，2001（10）:744-746.推荐中成药参附注射液[]张春漪，逯阳，张良登。参附注射液治疗急性心肌梗死合并心源性休克的系统评价与Meta分析[J]。中国中医急症，2015，24（11）:1915-1917.（推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级）。100mL每天1次，静脉滴注。[]张春漪，逯阳，张良登。参附注射液治疗急性心肌梗死合并心源性休克的系统评价与Meta分析[J]。中国中医急症，2015，24（11）:1915-1917.4.2对症治疗胸痛（1）速效救心丸[[]阮小芬，王肖龙，陈铁军，等。速效救心丸治疗急性冠脉综合征临床疗效的Meta分析[J]。中国中医急症，2016，25（3）:380-383.、[][]阮小芬，王肖龙，陈铁军，等。速效救心丸治疗急性冠脉综合征临床疗效的Meta分析[J]。中国中医急症，2016，25（3）:380-383.[]王巍巍，黄元升，卓琳，等。速效救心丸与消心痛治疗冠心病心绞痛效果比较的Meta分析[J]。中国循证心血管医学杂志，2015，7（3）:298-303.（2）宽胸气雾剂[[]李立志，董国菊，葛长江，等。宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛的多中心随机对照临床研究[J]。中国中西医结合杂志，2014，34（4）:396-401.附件1：改良的Jadad评分量表一、随机序列的产生：1．恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）；2．不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）；3．[]李立志，董国菊，葛长江，等。宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛的多中心随机对照临床研究[J]。中国中西医结合杂志，2014，34（4）:396-401.附件1：改良的Jadad评分量表一、随机序列的产生：1．恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）；2．不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）；3．不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）；二、随机化分配方案隐X：1.恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）；2．不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）；3．不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式隐X；随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）；4．未使用（0分）；三、盲法：1.恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）；2.不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）；3.不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）；四、撤出与退出：1.描述了撤出或退出的数目和理由（1分）；2.未描述撤出或退出的数目或理由（0分）。附件2AMSTAR量表1是否提供了前期设计方案？在系统评价开展以前，应该确定研究问题及纳入排除标准2纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性？至少要有两名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法过程3是否实施广泛全面的文献检索？至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库，如Central、EMbase和MEDLINE。必须说明采用的关键词/主题词，如果可能应提供检索策略应咨询最X信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行额外检索，同时还可检索文献后的参考文献4发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？应该说明评价者的检索是不受发表类型的限制应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献，如语言5是否提供了纳入和排除的研究文献清单？应该提供纳入和排除的研究文献清单6是否描述纳入研究的特征？原始研究提取的数据应包括受试者、干预措施和结局指标等信息，并以诸如表格的形成进行总结应该报告纳入研究的一系列特征，如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病情况、病程、严重程度等7是否评价和报道纳入研究的科学性？应提供预先设计的评价方法，如治疗性研究，评价者是否把随机、双盲、安慰剂对照、分配隐X作为评价标准，其它类型研究的相关标准条目一样要交代8纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论的推导上？在分析结果和推导结论中，应考虑方法学的严格性和科学性。在形成推荐意见时，同样需要明确说明9合成纳入研究结果的方法是否恰当?对于合成结果，应采用一定的统计检验方法确定纳入研究是可合并的，以及评估它们的异质性（如Chi-squaredtest）。如果存在异质性，应采用随机效应模型，和/或考虑合成结果的临床适宜程度，如合并结果是否敏感？10是否评估了发表偏倚的可能性？发表偏倚评估应含有某一种图表的辅助，如漏斗图、以及其他可行的检测方法和/或统计学检验方法，如Egger回归11是否说明相关利益冲突？应清楚交待系统评价及纳入研究中潜在的资助来源5预防与调护5.1情志调摄：避免情绪激动，保持心情舒畅，可采用健康教育宣教、音乐疗法等缓解紧张、恐惧、焦虑及悲观等不良情绪。5.2饮食调理：控制食量，不宜饱食。保持大便通畅。不过食膏粱厚味及烟酒刺激之品。5.3生活起居：寒温适宜，尤其避免寒冷刺激；注意劳逸结合，发作期患者应该卧床休息，大便时不要用力过度。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A。1临床证据的检索策略以急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死、胸痹、心痛、真心痛等为中文检索词，以acutecoronarysyndrome、acutemyocardialinfarction、unstableangina、Q-wavemyocardialinfarction、non-Q-wavemyocardialinfarction、AcuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction、AcutenonSTsegmentelevationmyocardialinfarction、unstableanginapectoris、coronaryheartdisease、Chestpain、heartache、Chinesemedicine、Complementar