挤压伤综合征

挤压伤综合征一、概念.挤压伤：广义是指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍。临床上特指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压所造成的损伤。.※挤压综合征：当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾衰竭(ARF)，称为挤压综合征。多在意外事故、自然灾害及战争时发生。.好发部位：其发生部位与解剖特点有关1具有丰富的肌肉2无或少有纤维间隔，如大腿上臂臀部等，与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。.挤压综合征与挤压伤的关系；挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。⑴挤压伤一局部损伤，预后较佳；⑵挤压综合征一合并全身症状，死亡率较高。.※骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死发生Volkmann挛缩(Volkmanncontracture).与挤压综合征的关系：⑴相同的病理生理基础和临床表现。⑵前者指骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，因缺血而引起的肢体早期局部症状和体征；后者指长时间的挤压致肌肉缺血坏死，出现肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾症和急性肾功能衰竭等全身表现。⑶骨筋膜室综合征-->挤压综合征。二、病因1.挤压综合征在非常时期常成批出现，多见于地震、空袭、房屋倒塌、泥石流等；平常时期常散在发生，多见于矿井、建筑工程的塌方事故，车祸，高位断肢再植后，一氧化碳中毒或安眠药过量，医源性因素等。1941年Bywater给予描述并命名为CrushSyndrome.病因：⑴肢体受重压(主要因素)⑵肢体创伤⑶肢体血管损伤后缺血⑷身体自压⑸医源性损伤三、病理生理.缺血一水肿一缺血的恶性循环：室内压力T3动静脉闭塞3肌肉、神经缺血3肌肉水肿TT3毛细血管通透性T.肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理生理过程，如继续发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而当肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾脏能四、临床表现.骨筋膜室综合征一临床表现⑴※早期表现（切开减压的指征）：①疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）②被动牵拉痛阳性③感觉异常④肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加⑤肌红蛋白尿⑥肢体远端循环障碍⑦筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低10~20mmHg⑵专科查体：左前臂肿胀明显，皮肤张力高，皮肤碾挫较重，左肘部及左腕部可见开放性创口，周围皮瓣血运差，左前臂压痛（+），伴活动受限，左前臂感觉减退，左尺、桡动脉可扪及，较弱；左手部可见严重撕脱伤，部分手指畸形，皮瓣血运障碍，左部感觉减退，伴活动受限，手指被动牵拉痛阳性。①骨筋膜室综合征：濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽②濒临缺血性肌挛缩：疼痛、指或趾呈屈曲状态、患肢皮肤略红，温度稍高、肢体远端的脉搏正常⑶※缺血性肌挛缩期（5P征）：由疼痛转为无痛（Painless）、苍白（Pallor）、肌肉麻痹（Paralysis）、无脉（「3$0店$$的$$）、感觉异常（Paresthesia）.挤压综合征一临床表现⑴局部表现：①疼痛、肿胀，逐渐加重。②皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，张力性水疱。③感觉减退。④脉搏减弱或消失。•注意：有时伤肢外观无明显改变，自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。⑵周身反应：①休克与血压：早期可不出现休克；逐渐出现低血压，休克；高血压一肾脏病变严重。②肌红蛋白尿：肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的重要依据。24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。③尿量：早期尿量lll（＜400ml/日为少尿），尿比重3尿液呈酸性。如无并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重匕最后固定在1.010左右。如发生并发症可复转到少尿期。④高钾血症及心脏问题：肌肉坏好〉〉钾，肾衰排钾困难，在少尿期，血钾每日2mmol/LTTT,严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，加重对心肌抑制和毒性作用。⑤酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死＞＞＞酸性物质，PH；，代谢性酸中毒。创伤后组织代谢分解旺盛，非蛋白氮、尿素氮TT,出现急性肾功能不全。临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现。⑥高血磷、低血钙：肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60〜80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。⑦其它临床检验：如测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。.临床分型：I级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶(CPK)增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。II级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酎和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。III级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。・i级到m级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。I级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把I级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。五、诊断.现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。.做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。.对肢体受压的患者应注意以下几点：①详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无“红棕色”“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。②体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无失血以及休克至为重要，应对伤肢做好查体及辅助检查，根据临床查体就可初步诊断挤压综合征。③尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验。六、急救与治疗派1急救原则：(1)在事故或战场中，急救人员应迅速进入现场，积极抢救患者，尽早解除重物挤压。(2)伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。(3)伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度。(4)伤肢禁止抬高、按摩或热敷。以免加重损伤肌肉的缺氧。(5)挤压的伤肢有开放伤口出血，应予止血，但禁忌加压包扎，更不可用止血带(有大血管断裂时例外)。(6)早期可采用预防性措施。服用碱性饮料，如不能进食，用5%碳酸氢钠静点可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。(7)及时补充血容量，预防休克，维持水、电解质平衡。(8)对开放伤口出血者，可输红细胞悬液、新鲜血浆。(9)限制高钾食物和药物摄入，以避免高钾血症。2伤肢处理：(1)存在挤压综合征，由于截肢并不能降低其死亡率和发病率，因而不应做为伤肢早期处理的常规措施。(2)早期切开减张术3保护肾脏功能：肌肉坏死，分解代谢释放的大量细胞内成分和代谢产物，以及血管活性物质、组织毒素，对肾脏的损害较为突出。处理原则：碱化尿液、补充血容量、应用利尿剂、解除肾血管痉挛4急性肾功能衰竭的治疗：(1)水和电解质紊舌1的处理：①水中毒的防治：严重创伤者应每日称体重、进行中心静脉压监测，对少尿期肾衰患者，应严格限制液体输入量，补液原则应为“量出为入，调整平衡”每日补水量=不显性失水量+可见水量-内生水量。②高血钾症的防治：•高钾血症治疗措施：积极处理挤压肢体，早期切开减压，防治感染；避免含钾饮食和药物的摄入，不能输库存血；输入葡萄糖、能量合剂，减轻蛋白质分解；纠正缺氧、酸中毒。•※高钾血症的紧急处置：a拮抗钾对神经-肌肉细胞动作电位的影响。静脉注入10%葡萄糖酸钙40〜100ml,数分钟即可见效，但持续时间较短。b促使钾离子由细胞外向细胞内转移。a按照3g葡萄糖与1个胰岛素的比例静脉点滴。输入25%葡萄糖300ml和25U胰岛素可降低血钾1mmol/L(1mEq/L)。b快速滴入碳酸氢钠44〜48mmol,促使钾重新分布。c严重高血钾应采用透析疗法。(2)酸中毒的处理：二氧化碳结合力大于17mmol/L,可不处理。如低于15mmol/L时，应使用碱性药物，常用5%碳酸氢钠。血液pH升高，可使血钙降低引起抽搐，酸中毒不十分严重时，可不处理。碳酸氢钠用量5%溶液5ml/kg,先输液1/2量，观察4-6小时后，根据症状及化验结果，再决定可否继续使用。(3)低钠血症：低钠血症多为稀释性低钠，一般不需特殊处理。高镁血症和低钙血症可对症处理，必要时使用透析治疗。(4)营养和饮食管理：近年来多主张对症状轻者适当补蛋白质，以减少内源性蛋白分解的增加而产生的营养不足，一般每日至少补充20g。全静脉营养的应用提高了急性肾衰竭的疗效。使用的营养液内含人体八种必需氨基酸、葡萄糖、多种维生素等，称为肾衰注射液。进行透析治疗时必须补充蛋白质。(5)抗生素的使用：感染是致死的主要原因之一。选用抗生素，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。(6)肾包膜剥脱术治疗肾功能衰竭，此法早有报道，国内也有少数临床应用。对此尚待更多的实践与总结。(7)透析疗法：应尽可能早些采用透析疗法，“预防性透析”，对创伤后处于高分解状态的病人，只要肾衰的诊断成立，尿量短期内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。预防性透析可以降低急性肾衰的死亡率。•伤肢早期切开减张的作用：改善肢体循环，减轻肿胀；防止或减少有害物质吸收入血；解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复。解压前救治融供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸I解压前救治融供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸I通气、给氯（评估爆炸和火灾危险）I确保建筑物稳定I尽可能早的给予生理盐水静脉输注症状明显，诊断确立，即应尽早切开；切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管；受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流；不暴露肌腱；切口灭菌换药，随时清除坏死组织。•※筋膜室早期切开减压的指征：①疼痛②被动牵拉痛阳性③感觉异常④肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。⑤肌红蛋白尿⑥肢体远端循环障碍⑦筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低10〜20mmHg七、治疗.骨筋膜室综合征手术治疗新进展：⑴充分切开减压+VSD（最常用）⑵有限切开负压吸引术：在患肢骨筋膜室间隔体表上下各做一个4〜5cm,间隔8〜10cm长行切口，用组织剪将深筋膜彻底剪开，将橡皮管植入筋膜室腔内引流，一期缝合切口。术后与负压吸引器相连并保持1~2天。⑶网状切口治疗：在患肢筋膜室周围做数个长3〜4cm,间隔3cm以上纵行皮肤小切口，呈网状分布。在切口处切开筋膜层并上下潜行延长，充分减压并使肌肉膨出。⑷微创筋膜刀治疗：在患肢肿胀最明显处行一长约3cm纵行小切口，采用微创深筋膜切开刀在皮下沿肢体纵轴将深筋膜上下潜行充分切开，皮肤切口不缝合并留置负压引流3〜5天。.※截肢指征：①肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；③伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。八、预后⑴预后取决于早期治疗的效果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭