温州医科大学附属第一医院实验动物中心动物实验伦理审查表

温州医科大学附属第一医院实验动物中心动物实验伦理审查表TheTabofAnimalExperimentalEthicalInspectionofLaboratoryAnimalCentre,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity批准编号(IDNumber)：申请人填写的相关信息(Relatedinformationfilledbyapplicant)申请单位(Nameoforganization)：技术职称实验名称(Experimenttitle)：项目来源(Projectsources)：实验目的(Aimofexperiment)：实验动物使用许可证号(theusingofLaboratoryAnimal)：SYXK（浙）2021-0017拟进动物情况动物来源(Sourceofanimal)：品种品系(Speciesorstrain)：等级(Grade)：SPF级数量(Number)：只(♀只；♂只)申请日期(Applicationdate)：年月日进驻日期(Enteringdate)：年月日结束日期(Endingdate)：年月日实验要点，包括实验方法、实验分组、观测指标、实验结束后处死动物的方法等：(Outlineofexperiments,experimentalmethods,experimentalgroups,observationalindex,executinganimalmethod,et.al)：NameofapplicantTelephone)项目负责人(NameofProjectdirector)：Telephone)声明Statement我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。(Iwillconscientiouslyabidebytheethicalprinciplesofanimalwelfare,acceptthesupervisionandinspectionofthecommitteeatanytime,andvoluntarilyacceptthepunishmentifanyinfringement.)项目负责人签名(SignatureofProjectdirector)：项目执行人签名(SignatureofProjectimplementation)：申请人是否既往发生过违反实验动物福利伦理的行为，如有，请说明情况。（该栏由实验动物中心填写）审查依据(Inspectioncontents)该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验?(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation,cellcultivationorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh-gradeanimal?)表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量?(Arethequalificationofapplicant，speciesorstrain,gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals?)能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物?(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyamelioratingexperimentalmethod,adjustingobservationalindex,executinganimalmethod?)审查结果(是否同意申请人的实验方案)(Resultsofinspection)实验动物管理和伦理委员会意见(AttitudeoftheManagementandEthics：同意(Agree)□不同意(Disagree)□修改后同意（Agreeafterrevised）□伦理委员会主任委员签名温州医科大学附属第一医院实验动物伦理委员会温州医科大学附属第一医院实验动物中心（代章）(LaboratoryAnimalEthicsCommitteeoftheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity&LaboratoryAnimalCentreoftheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity)(Stamp)年月日1、全部填写完后，如果表格变成3页，调整一下，并删除此页的填表说明。所填内容需要中英文对照。2、申请人填写为硕士研究生等经办人，项目负责人填写为导师、课题经费负责人等，联系电话填手机全号+短号。3、动物数量一定要填写，要严格控制数量，尽可能减少动物使用量或用没有知觉的动物材料代替。4、大小鼠等级只能为SPF级。5、实验目的：项目申请、实验研究（二选一），项目来源：填写申请课题的基金6、动物来源：浙江维通利华实验动物技术有限公司，特殊基因动物写购买的模式动物构建公司。7、实验要点部分简明写（最好别超过200字），否则变成3页。8、伦理审查关注点：（1）：安乐死处理办法（写具体）（2）：伦理审查表是否中英文对照（3）：实验动物数量是否符合伦理审查，订购动物数量和实验用数量是否对上。（4）：实验时间（包括进驻时间，结束时间）（5）：实验方案写具体9.需要将动物实验伦理审查表和方案申请表电子版发至邮箱：wyyydwzx@163.com，格式为2