DME系统评价与Meta分析课件

第十五章

医学文献系统评价与Meta分析1什么是循证医学？遵循证据的医学

任何医学决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据三者的结合慎重、准确和明智地应用当前能获得的最佳的研究证据临床医生的个人专业技能和多年临床经验考虑病人的价值和愿望2循证医学主要内容什么是“证据”？如何获取“证据”？如何利用“证据”？在临床实践中怎样实践循证医学？31．系统评价与Meta分析的概念系统评价(systematicreviews,SR)又称系统分析，系统综述等指针对某一课题，系统收集全世界所有已发表和未发表的研究结果，进行全面、系统的、建立在严格临床流行病学质量评估基础上的定性分析，得出综合、可靠的结论，是一种全新的文献综合评价的方法。51．系统评价与Meta分析的概念Meta分析(Meta-analysis)又称荟萃分析，汇总分析等是将针对同一问题所做的一系列独立研究的结果在上述定性分析基础上应用特定的统计方法进行定量的综合、对研究结论作出定量的、综合的描述，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。61．系统性分析与Meta分析的概念一般而言，学术界把建立在文献质量评价基础上的、对于医学文献全面系统的评价称之为“系统评价”，当对符合条件的多个研究进一步应用特定的统计方法定量地进行系统性分析时称之为Meta分析。72．系统评价与传统性文献综述的区别传统文献综述的作法最基本的弱点：没有规定科学的、系统的方法以获取原始数据、或综合其发现缺点：主观、重复性差、多个研究结果不一致时无所适从、忽视样本大小、作用大小及科研设计质量，可能导致严重的差错8系统评价与叙述性文献综述的区别104、系统分析/Meta分析的论证强度（1）虽然是回顾性研究，但其通过综合分析所得出的较合理的结论对临床决策有重要的参考作用；（2）纵使它的结论不是最终定论，但对进一步开展大样本RCT的设计具有指导作用；（3）对存在矛盾的研究报道使用系统分析/Meta分析是有意义的，但不能取代大样本RCT；121．系统评价/Meta分析的一般流程（1）选题与设计（2）资料收集（3）数据分析（4）结果的解释与结论的推导14（1）选题与科研设计提出临床问题主要来源于临床医疗实践，涉及疾病防治方面不肯定、有争议的重要临床问题例：在高危人群中服用小剂量的阿斯匹林能否预防心脑血管病的发生？传统抗疟草药治疗疟疾是否安全、有效？15（1）选题与科研设计拟定检索策略：主题词、关键词确定文献来源：数据库：Medline:http///PubMed/cochranelibrary:http//中国生物医学文献光盘（CBMdisc)中国期刊网…..发表的和未发表的文献

16（1）选题与科研设计确定文献纳入和排除标准研究对象：疾病类型、病情严重、诊断标准干预措施(治疗和对照措施)结局指标（重要的结果、严重的ADRs）研究的设计方案方法学质量17例：叶下珠属治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统综述纳入标准：随机临床试验试验包含平行的对照组，接受安慰剂、不给任何干预、非特异性治疗、其他草药或干扰素试验治疗为合用叶下珠属的制剂或提取成分慢性乙肝诊断依据为HBsAg/HBeAg阳性超过6个月18（1）选题与科研设计选择（或设计）临床试验质量评价表、系统性分析数据采集表一般资料:文献题目、来源、评价者等研究特征：评价研究的科研设计与质量结果数据：样本特征：研究对象年龄、性别、病情等等治疗措施：药物剂型、剂量、用药方式、疗程等疗效指标：事件发生率/每组人数、均数、标准差/每组人数20（1）选题与科研设计临床对照试验文献报告质量评价方法较多，有清单(checklist)和量表(scale)Chalmars量表（28条，100分）研究设计（60分）分析方法（30分）结果报告（10分）Scherer等参照CONSORT制定的57个问题的量表Jadad量表21（1）选题与科研设计根据影响研究质量的重要因素，评价文献方法学质量时至少应包括：是否为真正的随机方法？随机分配方案是否完善隐匿？影响研究结果的重要因素在组间是否可比？是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案并在分析时作恰当处理（ITT分析）？23（2）资料收集阶段检索文献选择文献检索文献阅读题目、摘要排除，原因可能合格的文献阅读全文排除，原因不肯定纳入与作者联系排除，原因选择文献的基本步骤24（2）资料收集阶段获取原始文献（研究资料）如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和细节每篇文献数据的采集必须制订并严格执行统一的标准一致性检验，以保证研究具有较好的重复性26（3）数据分析定性分析定量分析27（3）数据分析定性分析：采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入研究的情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，是定量分析不可缺少的一个步骤。2830（3）数据分析定量分析：定量的统计学分析，又称Meta分析31（4）结果的解释与结论的推导论证强度：纳入研究的设计方案和各研究的质量是否存在重要的方法学局限合成结果的效应值大小和方向是否存在剂量-效应关系外推性：纳入研究的样本的代表性实用价值：要综合权衡干预措施的利弊关系，包括卫生经济学成本－效果分析等322．Meta分析的步骤与基本方法异质性分析效应量合并敏感性分析332．Meta分析的步骤与基本方法异质性检验：对不同原始研究间结果的变异程度进行检验根据统计学原理，只有同质的资料才能进行合并，Meta分析前的必要工作342．Meta分析的步骤与基本方法异质性的处理方法找出可能的原因：研究设计质量、干预措施、疗程、病情程度等的差异剔除异质性明显的研究亚组分析：按异质性的原因应用随机效应模型352．Meta分析的步骤与基本方法合并效应量的计算与显著性检验固定效应模型：多个研究有同质性时随机效应模型：多个研究有异质性且经处理后仍无法解决时常用效应量指标计数资料：RR，OR计量资料：加权均数差:结局采用统一标准来测量标准化均数差：结局采用不同方法测量时，解释结果需谨慎362．Meta分析的步骤与基本方法敏感性分析：改变某些可能影响合成结果的重要因素，观察不同研究的同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度可进行下列情况下的敏感性分析排除较低质量的研究排除小样本研究排除特殊的占主导地位的大样本研究不同模型3738统计分析软件ReviewManager（RevMan）是国际Cochrane协作网研制的专门进行系统性分析的数据管理与统计软件大型统计分析软件SAS、SPSS、PEMS(3.0)等其它免费软件：EpiMeta39如何阅读森林图407个研究乙酰水杨酸预防心肌梗塞死亡资料Meta分析的森林图(Peto法)41漏斗图(funnelplot)原理：对处理效应的估计，其准确性是随样本量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄，在没有偏倚存在时，其图形呈对称的倒漏斗状42漏斗图不对称的主要原因发表偏倚:具有统计学意义的研究结果较无统计学意义的结果被报告的可能性更大语言偏倚选择性偏倚重复发表偏倚方法学质量低下…43Meta分析的注意事项纳入分析文献的质量文献资料的选择信息的收集44系统分析/Meta分析的评价86篇RCT的Meta分析仅28%合格评价系统分析的方法研究设计、不同研究的可合成性、偏倚的控制、统计分析方法、敏感性分析、应用性结果能否运用到你的临床实践中去准确掌握疗效大小及其精确性你的病人是否与系统分析中的研究对象差异？该系统分析中的干预措施在你的医院是否可行？自己的病人对该疗法的利弊（包括费用、疗效与不良反应）的考虑与选择如何？45系统分析/Meta分析的评价1999年，加拿大渥太华大学的专家小组，对随机对照试验的Meta分析报告质量进行了方法学的评价，并提出了一套Meta分析的统一报告格式，也称评价指南,即QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses)

4647Cochrane协作网标志氢化可的松治疗可能早产的孕妇的RCT系统评价结果：可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30~50%48推荐专著王家良主编.《循证医学》.人民卫生出版社.2005年8月第1版王吉耀主编.《循证医学与临床实践》.科学出版社2002年1月第1版吕卓人主编.《循证内科治疗学》林果为主编.《现代临床流行病学》DavidL.Sackett.HowtoteachandpracticeEvidence-basedMedicine49网络资源.ukAScHARRIntroductiontoEvidenceBasedPracticeontheInternetNettingtheEvidence