西南医大危重病医学讲义VIP

第1章绪论一、概述

二、低温对机体的影响

机体耗氧量与体温的高低直接相关。温度每降低1℃，代谢率和耗氧量降低6～7%；温度每降低10℃，代谢率和耗氧量降低50%；温度在20℃时，代谢率和耗氧量降至15%；温度在12～10℃以下，代谢率和耗氧量降至5%；体温越低\t"/kecheng/2013/_blank"医学\t"/kecheng/2013/_blank"三基，机体对缺血—缺氧的耐受时间越长。第一节低温麻醉的适应证心血管大手术、神经外科手术、创伤大、出血多的手术、肝或肾手术、控制性高热、脑保护及脑复苏第二节

降温、复温、监测及注意事项一、麻醉处理要点：

二、降温方法1、体表降温2、体腔降温3、血液降温

（1)体外循环血液降温法

（2)体外循环与体表降温相结合的方法三、降温时全身各部位的温差四、降温的形式1、全身降温、局部降温、浅、中低温与体外循环结合降温。五、复温六、监测

1、体温监测（1)体表温度监测：（2)中心温度监测：

2、循环监测：（1)重点监测指标：

（2)尿量监测：

（3)其他监测：七、低温期间的注意事项

1、防止发生寒战和血管收缩；2、注意血压、脉膊、呼吸的变化；3、体温降至比预定温度高2～6℃时停止降温。第三节

低温并发症1、御寒反应：低温只能在全身麻醉下实施。2、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常：当温度低于28℃时易发生室颤，室颤是低温最严重的并发症。3、组织\t"/kecheng/2013/_blank"冻伤或烫伤：低温麻醉下易发生肢体末梢冻伤。4、胃肠出血：长时间低温的病人，由于胃肠粘膜血管收缩，易发生\t"/kecheng/2013/_blank"急性胃粘膜病变。5、低温下组织易发生灌注不足，氧供减少，导致乳酸性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒。无论病人来自哪一个学科，无论其原发病是什么，当病程发展到危重阶段，往往表现出许多共同的特点，即：一个以上脏器或系统的功能障碍，将累及多个脏器的功能。阻断其相互影响，维持器官功能，并使发生障碍或衰竭的器官或系统功能得以恢复，是危重病医学研究的主要内容。

第2章创伤后机体反应(generalbodyresponsetotrauma)概述讲解创伤后机体反应的概念、通过举例介绍创伤后应激反应对机体的双向作用（保护作用和损伤作用)，调动起学生的学习兴趣。

必须掌握的概念：1、应激：2、创伤后机体反应

第一节

\t"/kecheng/2013/_blank"病理生理学一、神经-内分泌系统反应(一)蓝斑-交感—肾上腺髓质系统1、基本组成单元：蓝斑-交感—肾上腺髓质系统是应激时发生快速反应的系统。蓝斑位于脑桥，是中枢神经系统对应激最敏感的部位，其中的去甲\t"/kecheng/2013/_blank"肾上腺素能神经上行纤维投射到大脑边缘系统，是应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础。下行纤维主要分布到\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓侧角，调节交感神经张力及肾上腺髓质中\t"/kecheng/2013/_blank"儿茶酚胺的分泌。2、主要中枢效应：应激时蓝斑-交感—肾上腺髓质系统的中枢效应主要是引起兴奋、警觉、紧张及焦虑等情绪反应。3、主要外周效应：应激时蓝斑-交感—肾上腺髓质系统的外周效应表现为血浆中肾上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"去甲肾上腺素及\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。（二)下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质系统1、基本组成单元：下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质（hypothalamicpituitaryadrenalaxis，HPA)主要由下丘脑的室旁核、腺垂体及肾上腺皮质组成。应激时下丘脑室旁核释放促肾上腺皮质激素释放因子（CRH)增加。2、中枢效应：应激时CRH分泌增多。CRH神经元与边缘系统中\t"/kecheng/2013/_blank"杏仁复合体的中心核团有致密的神经纤维联系。3、外周效应：应激时下丘脑分泌的CRH通过垂体门脉进入垂体后叶，使垂体合成、释放ACTH增加。ACTH作用于靶器官肾上腺皮质，促进糖皮质激素（GC)大量分泌并释放入血。GC是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素，是应激反应中最为重要的环节。其作用机制如下：（1)促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，提高血糖水平，保证重要生命器官能量供应；（2)维持循环系统对儿茶酚胺的反应性，增强心血管系统的功能；（3)稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；（4)抑制多种炎症介质的合成，减轻其对机体的损伤等。（三)其他激素1、\t"/kecheng/2013/_blank"生长激素（growthhormone，GH)释放增加：2、抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)释放增加：3、β-内啡肽（β-endorphin)浓度升高：4、促甲状腺激素(TSH)分泌释放增加：5、胰高血糖素和\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素变化：6、肾素—血管紧张素—醛固酮系统

二、免疫系统反应与炎症（一)非特异性免疫反应：

1、机体受到急性创伤后，引起全身性炎症反应的机制（称全身性炎症反应综合征，systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：SIRS造成远隔组织器官的严重损伤导致MODF的机制。（二)代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)对机体的作用。要掌握的概念：1、SIRS；2、CARS三、凝血系统改变四、循环系统改变五、呼吸系统改变六、消化系统改变七、泌尿系统改变八、中枢神经系统改变九、代谢的改变：1、高代谢、2、物质代谢、3、体液等改变第二节

创伤后机体反应的调控一、机体对创伤后反应的调控（1)HPA的调控作用；（2)较敢神经的调控作用：（3)急性期蛋白和热\t"/kecheng/2013/_blank"休克蛋白的调控作用：一、降低机体应激反应的措施1、预防或消除应激源

2、防治应激性疾病：防治应激性心肌损害、应激性高血压、应激性高血糖、应激性潰疡及其他应激性疾病。二、创伤后机体反应的人工调控（一)将低应激反应的措施（二)增强机体反应的方法

应激性疾病（增加内容)一、应激性溃疡：介绍发病与应激的关系及发病率。第一节

应激性溃疡的高危因素及发病机制

第二节

临床表现及防治措施二、应激性高血压

三、应激性高血糖发生应激性高血糖的原因、机制及防治措施正常机体内环境能够处于相对恒定的体温、动态平衡的血压、血糖、血液PH、血液离子浓度，维持正常生命过程，都是在神经内分泌系统精确的调节下完成。当机体受到各种内、外环境因素刺激时（如心理的、驱体的)，只要刺激达到一定的强度，除了引起与刺激直接相关的特异性变化外，都可以引起一组与刺激因素无直接关系的全身非特异反应。造成机体各系统、器官的功能改变。应激反应是一把双刃剑，适度的应激有助于提高机体适应能力。过度应激则使机体发生应激性损伤、应激性疾病，甚至发生死亡。学习创伤后机体反应的机制，调节适度的应激反应，预防过度应激对生命重要器官的影响是学习本章的目的。

第3章围术期水、电解质平衡失常的诊治第一节麻醉手术对水、电解质平衡的影响

体液治疗(fluidtherapy)的基础知识：1体液(bodyfluid)的组成及分布；2电解质(electrolytes)的组成及分布；3常用晶体液(crystalloids)的种类、特点及主要用途：维持性液体输注；补充性液体输注；治疗性液体输注。4胶体液(colloids)的主要用途。麻醉的影响(anestheticfactors)：其程度远不及手术。主要包括：（1)麻醉药物的直接与间接影响；（2)通过神经、内分泌途径的影响；（3)通过血管舒缩的影响；（4)通气功能及方式的影响等。手术的影响(surgicalfactors)：主要包括：（1)创伤后（含治疗性)ECF增加；（2)第三间隙(acutesequesterededemaspace,thirdspace)\t"/kecheng/2013/_blank"水肿所致功能性ECF减少；（3)通过神经内分泌途径的影响；（4)失血、创面漏出及浆膜面蒸发，以及排尿与发汗等；（5)特殊手术的直接影响（TURP)；（6)创伤性水钠潴留(retention)。第二节围术期(Perioperative)体液治疗围术期体液平衡失常(fluidimbanlance)的诊治体液补充量的分析、判定-依据与方法：1、麻醉手术前体液的改变：禁食禁饮(fast)-生理需要量的补充；2、麻醉手术期间体液的改变：（1)围术期需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉手术前禁食禁饮后液体缺少量；麻醉手术期间非正常体液丢失；麻醉手术期间体液的再分布；（2)手术丢失（bloodloss)；（3)血管扩张(vasodilatation)；相对不足。围术期体液治疗（fluidtherapy)1、术中需要量：（1)基础需要量与禁食期间的基础需要量；（2)术前额外丢失量：\t"/kecheng/2013/_blank"脱水的判断与补液（轻、中、重度)，失血的判断与扩容、输血；（3)术中额外丢失量：第三间隙水肿、蒸发、创面丢失的判断与补液。2、术后需要量：（1)基础需要量；（2)术后额外丢失量（引流、胃肠道、蒸发、发汗等)。3、麻醉对体液需要量的影响。4、专科手术对体液需要量的影响。体液治疗的实施：分以下情况：1、有效循环血量基本充足；2、有效循环血量不足：（1)体液总量足，但分布异常，胶体；（2)体液总量不足，输血或/和补液；输液的种类、量及速度，个体化。围术期电解质平衡失常的诊治低钠血症(hyponatremia)高钠血症(hypernatremia)低钾血症(hypokalemia)高钾血症(hyperkalemia)1、分类；2、病因、病理及临床特征；3、治疗。第三节体液治疗的监测(monitoring)一般监测：（1)体重；（2)血压；（3)临床表现。生命体征(vitalsigns)：（1)血压；（2)CVP，PAWP，正常值及临床意义；（3)尿量、比重；（4)HR与脉搏。实验室检查(laboratorytest)：（1)Hct，Hb；（2)血电解质浓度；（3)计算AG；（4)渗透浓度。

第4章围术期体液渗透平衡失常的诊治第一节体液渗透的基本概念（basalconcept)渗透(osmosis)渗透及渗透作用：（1)概念，原理；（2)不同部分体液（ECFvs.I\t"/kecheng/2013/_blank"/jianyan/CF,Pvs.ISF)间的渗透、渗透物质及特点。渗透压(osmoticpressure)与渗透浓度(osmoticconcentration)：（1)概念；（2)分类：晶体vs.胶体渗透压；体积重量克分子浓度vs.重量克分子浓度；（3)正常值。有效渗透分子与无效渗透分子：（1)概念；（2)不同体液部分有效与无效渗透分子的差异。体液的渗透平衡(osmoticbanlance)1、概念；2、机体的调节因素。第二节体液渗透浓度的监测(monitoring)监测的方法和原理1、冰点渗透浓度检测法：（1)原理；（2)意义：总渗透浓度=晶体渗透浓度+胶体渗透浓度。2、半透膜式检测法：（1)原理-直接测定；（2)分类及特点：静压vs.动压法；（3)意义：胶体渗透压。3、计算法：（1)血浆渗透浓度计算法：公式与血浆生化检测因数；（2)血浆胶体渗透压的计算：公式与血浆蛋白因数。（3)渗透间隙（OG)的概念及计算方法。监测的临床应用(clinicalapplication)：（1)体液渗透平衡失常的诊断及鉴别；（2)判断预后(sequelae)；（3)指导体液治疗(fluidtherapy)；（4)指导静脉内营养(IVnutrition)；（5)\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水肿(pulmonaryedema)的鉴别诊断；（6)评价肾功能(renalfunction)。第三节体液渗透平衡失常常见体液渗透平衡失常血液低渗状态

（低钠，低蛋白，水中毒)vs.

血液高渗状态（高钠，高糖)（1)病因：了解常见病因；（2)常见类型及临床表现：熟悉如何分型及其临床表现和特征；（3)诊断及鉴别诊断：掌握如何诊断及诊断依据，如何鉴别；（4)预防与治疗：了解如何预防，掌握治疗原则及方法。

第5章围术期血液酸碱平衡失常的诊治第一节酸碱分析的参数及意义常用参数(parameters)：1、概念(concepts)；2、临床意义(clinicalmeaning)；（1)pH：Henderson-Hasselbalch方程式，与[H+]的关系，与[HCO2-]/PCO2的关系，正常值；（2)[BHCO3]：SB与AB的概念和异同，正常值；（3)PCO2；（4)BB：BBp与BBb；（5)BE,BD；第二节酸碱平衡失常的诊断分类和命名：（1)单纯性，复合型；（2)确定原发过程与继发改变；（3)代偿的不同阶段或程度：未代偿，部分代偿，完全代偿。代偿的器官、速率、幅度及特点。临床特点(clinicalcharacters)1、代酸(metabolicacidosis)：（1)体内[H+]增多；（2)体内[HCO3-]\t"/kecheng/2013/_blank"医学检验网缺乏；（3)代偿。2、代碱(metabolicalkalosis)：（1)体内[H+]减少；（2)体内[HCO3-]增多；（3)代偿。3、呼酸(respiratoryacidosis)：（1)体内CO2潴留；（2)代偿；（3)麻醉期间的呼酸及其生理影响。4、呼碱(respiratoryalkalosis)：（1)过渡通气(overventilation)；（2)代偿(compensation)；（3)生理影响。诊断：1、诊断依据及标准；2、分析方法：（1)pH值；（2)BE与PCO2的变量关系；（3)pH的倾向性；（4)代偿的速率、幅度及限度；第三节酸碱平衡失常的治疗(correction)1、代酸：（1)AG增高型：强调病因治疗；（2)AG正常型：主要补碱；（3)治疗应分轻、中、重；（4)补碱公式；（5)计算量的1/2-2/3，再测、再算、再补。2、代碱：（1)特别强调纠正电解质紊乱；（2)以补充KCl为主要治疗方法；（3)严重时还应补充NH4Cl。3、呼酸：（1)以改善通气及气体交换为主；（2)液体治疗为辅；（3)慢性者应注意代偿性碱血症的防治；（4)急性者应注意CO2排出综合症的防治；4、呼碱：（1)治疗原发病为主；（2)针对过度通气进行治疗：增加重复吸入，增加FiCO2，适当镇静，必要时机械通气。

第6章血液气体监测概述：血气监测的主要用途：了解机体的呼吸状态及酸碱平衡状态。第一节

血气监测的物理化学知识一、血气的物理学知识：Dalton定律：按照Dalton定律，几种互相不起反应的混合气体的压力等于组成该混合气体的各气体所占容积的压力的总和，也就是各个气体分压的总和。空气是一咱由N2、O2、CO2及H2O组成的混合气体，其压力（PB)应为这些气体分压的总和，即：PB=PN2+PO2+PH2O+PCO2。各个气体的分压等于总压力乘该气体所占的VOL%而求得，即PB×f，f为各气体的VOL%。在人体中，当空气被吸入肺泡时，由于受体温的影响，已达饱和状态。因此在计算人体中各气体的分压时，必须减去饱和水蒸气压后再乘以各自的VOL%。二、血气的化学知识Henry法则：在温度恒定时，气体溶于液体中的量，与该气体在气相中的分压呈正比，用公式表示：C=α.P/760,其中α为Bunsen系数,C为气体的容解量,P为溶解气体气相时的分压。所谓Bunsen系数是指在标准温度干燥状态下，PB=760mmHg时,在1ml液体中所溶解的气体量。在人体中,温度是影响溶解的一个重要因素。体温升高,α降低,反之亦然。O2在温度为37℃时，α为0.0238，若PAO2=100mmHg，是1ml血中溶解的氧量为（ml/ml)：0.0238×100/760=0.00315。该法则适应用于不与血液发生反应的气体如\t"/kecheng/2013/_blank"氧气、氮气等。第二节

血气监测的参数及临床意义一、氧分压（partialpressureofoxygen,PO2)1、概念：指溶解在血浆中氧所产生的压力。2、临床上常用的氧分压指标：（1)、动脉血氧分压（partialpressureofarteryoxygen,PaO2)：临床上最常用的氧分压指标；正常：80~100mmHg，并随年龄的增加而呈进行性的下降；（2)经皮氧分压监测（transcutaneousoxygenmonitoring,PtcO2)：经患者完整皮肤表面检测氧分压，用以反映动脉血氧分压变化的方法，称为无创性经皮氧分压监测。正常值比PaO2低10mmHg。其优点是不必采血即可连续无创性监测氧分压；（3)混合静脉血氧分压（partialpressureofmixedvenousoxygen,PvO2)：即肺动脉血的氧分压，它也是反映全身氧供与氧耗平衡的综合指标。PvO2正常值是37~42mmHg，平均值为40mmHg左右，低于35mmHg即可认为存在组织缺氧。3、氧分压的临床意义：（1)它是反映机体氧合的指标；（2)与组织供氧相关。（3)混合静脉血氧分压可反映全身氧供与氧耗的平衡。二、血氧饱和度（saturationofoxygen,SO2)1、概念：指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示，指血液标本中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比，即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以100%。即血氧饱和度（SO2)=Hb氧含量/Hb氧容量×100%。2、临床上常用的血氧饱和度指标：（1)动脉血氧饱和度（saturationofarteryoxygen,SaO2SAT)：通过采集动脉血由血气分析仪测定而得，正常值95~99%。反映机体氧合的指标之一。SaO2与Hb的量无关，而与PaO2及Hb与O2的亲和力有关。SaO2与PaO2的相关性构成氧离曲线(ODC)。Hb与O2的亲和力可以从该当曲线上反映出来：曲线左移，Hb与O2亲和力增加；曲线右移，Hb与O2的亲和力下降。（2)脉搏血氧饱和度（saturationofpulseoxygen,SpO2)：概述：工作原理及与PaO2的对应关系；显示方式的解释：临床用途：6个方面；使用注意事项。(3)混合静脉血氧饱和度（saturationofmixedvenousoxygen,SvO2)：可经可心导管自肺动脉内取血直接测量，亦可用光导纤维心导管监测系统持续监测。SvO2正常值为65%~75%。SvO2是反映由心排出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白量决定的氧供与氧耗之间平衡关系的指标，氧供减少或氧耗增加都将导致SvO2下降。三、\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分压（partialpressureofCO2)1、概念：是血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力。2、临床上常用的二氧化碳指标：（1)动脉血二氧化碳分压（PartialpressureofarteryCO2,PaCO2)：PaCO2是肺通气功能与CO2产生量平衡的结果，通常在CO2产生量不变的情况下，PaCO2是反映通气功能和酸碱平衡的重要指标。正常值约为35~45mmHg，反映气体交换总体功能。（2)呼气末二氧化碳监测（expiratoryCO2monitoring,PetOC2)：概述：正常的CO2曲线图：异常的CO2曲线图：机械通气时的CO2曲线图：PetCO2的临床应用。（3)经皮二氧化碳分压（transcutaneousCO2monitoring,PtcCO2)：是将电极直接放置于皮肤上连续测定二氧化碳分压，测定方法同PtcO2。监测电极加热至超过正常体温，皮肤血管可发生主动性扩张。当CO2通过皮肤和电极膜向电解质液内弥散时，产生pH变化，然后将pH之转化为相应的PtcCO2值，并以数字的形式连续显示出来。PtcCO2值较PaCO2高5~20mmHg，血流动力学改变对其影响较PtcO2轻，在成人和婴幼儿中与PaCO2相关性显著，可反映ＰaCO2变化趋势。3、二氧化碳总量（TCO2)：是指存在于血浆中一切形式的二氧化碳量的总和。当血液pH为7.40、PaCO2为40mmHg、血温为37℃时，二氧化碳总量25.4017mmol/L。其组成应包括：[HCO3-]、[蛋白质氨基甲酸酯][CO32-]和[H2CO3]。四、气体交换效率的指标1、肺泡动脉血氧分压差（differenceofalveolar-arteryoxygen,PA-aO2

A-aDO2)（1)定义：肺泡气和动脉血之间的氧分压差值，是判断氧弥散能力的一个重要指标。当大气压为760mmHg，吸入空气时正常值为0~20mmHg，吸入纯氧时正常值为50±25mmHg。（2)计算方法：A-aDO2=PAO2-PaO2PAO2=PiO2-PaCO2/R（3)临床意义：A-aDO2是鉴别通气障碍还是换气障碍的一个重要指标。2、氧合指数（PaO2/FiO2)：主要根据FiO2和动脉血气分析计算。该值计算方便，动态观察可了解病情变化和对治疗的反应。正常值范围430-560mmHg。当FiO2变化时PaO2/FiO2反映氧气交换状况。肺弥散功能正常时，随FiO2增加PaO2也相应升高，否则提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。如PaO2/FiO2为400~500，提示肺氧交换效率正常。≤300提示肺的氧弥散能力受损，病人存在急性肺损伤（ALI)；≤200提示发生\t"/kecheng/2013/_blank"急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。3、呼吸指数（A-aDO2/PaO2)：指数利用PaO2和A-aDO2作为肺氧合能力的指标特点：（1)即使FiO2不同，仍有参考价值；（2)呼吸指数的变化与肺功能状态呈现明显的相关性，呼吸指数越大，说明肺功能越差，呼吸指数的动态观测对预后的判断有价值；（3)利用呼吸指数列线图可以大致预计出该病人在不同FiO2条件下的PaO2值，因而可供麻醉掌握给氧量时参考。正常值：<0.15，呼吸指数参照范围为0.1~0.37。临床意义：呼吸指数>1，表明氧合功能明显减退，>2常需机械通气，\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭者在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于60mmHg，亦即呼吸指数（RI=A-aDO2/PaO2)仍超过2时，必须插管。呼吸指数和肺泡-动脉血氧分压差是判断肺心病呼吸衰竭程度、病情监测及预后的重要指标。4、分流率（Qs/Qt)(1)定义：指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的血流量占心排出量的比率。（2)计算方法：可经Swan-Ganz导管抽取混合静脉血按下式计算：Qs/Qt=（CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)（3)临床意义：正常人存在少量混合静脉血不经肺循环直接进入体循环而形成解剖分流，以及由于血液流经肺组织而未进行气体交换的肺内分流，约占心排出量的5%。如Qs/Qt>10%说明有异常分流，Qs/Qt>30%即使吸入高浓度氧低氧血症也难以改善，因此对于顽固性低氧血症患者监测分流可协助诊断。5、死腔率（Vd/Vt)：（1)正常值：生理无效腔由解剖无效腔和肺泡无效腔组成。常人解剖无效腔约150ml，肺泡无效腔极小，可忽略不计。健康人在静息状态下，生理无效腔约占潮气25%~30%。（2)临床意义：VD/VT值的持续升高往往提示预后不良。VD/VT增大见于（1)\t"/kecheng/2013/_blank"休克、低血容量、控制性降压、肺梗死、机械通气时气道压力过高所致的肺泡血流灌注下降；（2)慢性肺病使肺泡毛细血管床广泛破坏；（3)术中侧卧位使通气和血流分布不均，特别是开胸后。VD/VT增大直接影响通气效率，如不增加通气量将导致PaCO2升高。VD/VT值的预后意义大于诊断意义。（3)计算方法：Vd/Vt=（PaCO2-PetCO2)/PaCO2)五、反映气体血液运输和组织呼吸的指标1、氧含量（contentofoxygen,C-O2)(1)定义及临床意义：指物理溶解的和与Hb结合的氧量，单位是vol%或ml%，它主要取决于Hb的质、量及PaO2。当PaO2>100mmHg时，与Hb结合的O2的量不再随PaO2的增长而升高，此时全血氧含量的增加与血浆溶解的O2量增加呈平行关系。通过CaO2可以计算DO2。（2)计算方法：C-O2=（1.34×Hb×SaO2)+PaO2×0.003152、氧供（deliveryofoxygen,transportofoxygen,DO2)：是机体通过循环系统在单位时间内向外周组织提供氧的量，也就是动脉血单位时间内运送氧的速率。其数值为心脏指数与动脉血氧含量的乘积，即DO2=CI×CaO2×10ml/min/m2。从这公式中可以看出，决定向组织供氧量多少的因素有三类：循环因素、呼吸因素和血液因素。正常值为520~720ml/min/m2。3、氧耗（oxygenconsumption,oxygenuptake,VO2)：（1)定义：氧耗是指单位时间全身组织消耗氧的总量，它决定于机体组织的功能代谢状态。（2)正常值：110~180ml/min/m2。正常生理状态下，DO2与VO2相互匹配维持组织氧供需平衡。（3)测定方法：通常用反向Fick公式：VO2=（CaO2-CvO2)×CI×10ml/min/m2计算。也可用代谢监测仪测定。根据公式VO2=VE(FiO2-FeO2)计算,两种方法有一定差别。其正常值为110~160ml/min/m2。4、氧摄取率（oxygenextractionratio,O2ER)：（1)定义：氧摄取率是指全身组织氧的利用率，它反映组织从血液中摄取氧的能力。（2)正常值：0.22~0.30（3)计算公式为：O2ER=VO2/DO2×100%或O2ER=（CaO2-CvO2)/CaO2×100%。5、P50（1)定义：指正常人在pH=7.40，PaCO2=40mmHg，BE=0，体温=37℃时,50%Hb被氧饱和时的氧分压,正常值为26.6mmHg。（2)临床意义：由于P50位于氧离曲线的陡直部位，因此它的变化可反映氧离曲线位移方向。若P50减小，则氧离曲线左移，说明氧与血红蛋白亲和力增加，氧就不易从血红蛋白释放，此时血氧饱和度虽正常，组织细胞仍有缺氧的可能；若P50增大，则氧离曲线右移，说明氧与血红蛋白亲和力降低，氧易从血红蛋白中释放，虽然此时血氧饱和度偏低，组织细胞仍可能无明显缺氧。（3)影响因素：常见的有pH、体温、2,3-DPG、PaCO2。其中2,3-DPG对氧离曲线影响较大.缺氧时,2,3-DPG含量增多,引起曲线右移,Hb与氧条和力下降。pH与PaCO2对Hb与O2亲和力的影响称为Bohr效应。6、动静脉血氧分压差（Pa-vO2)作为组织摄取氧能力的重要指标。当Pa-vO2减小时，说明组织从血流中摄取的氧减少。当VO2明显增加时，可发生因氧耗过多而导致的缺氧，此时可伴Pa-vO2值增加，而PaO2可在正常范围之内。由于PaO2下降造成缺氧时，应当注意，当PaO2下降到一定程度时组织细胞的VO2就可随之减少。可以这样认为，Pa-vO2反映了该静脉所引流区域组织细胞表面氧分压之平均值。第四节

血气监测与呼吸生理一、呼吸的三个过程（1)外呼吸（或称肺呼吸)，空气被吸入肺，肺泡内气体与肺毛细血管血液中气体进行交换，氧进入血液循环，二氧化碳进入肺泡并呼吸排出到体外；（2)氧与二氧化碳在血液中的运输；（3)内呼吸（或称组织呼吸)，系指气体在血液与组织细胞间的气体交换，氧从血液中进入组织细胞，而二氧化碳则进入到血液中。二、外呼吸与血气监测1、肺通气功能与血气监测（1)PaCO2：VA=VCO2/PaCO2×K或PaCO2=VCO2×K/VA。因此，在VCO2恒定不变或变化较小的情况下，PaCO2反映着病人的通气功能状态。PaCO2升高，则表示通气不足；PaCO2下降则表示通气过度。麻醉与重症治疗中通气参数的调节均以PaCO2作为主要指标。（2)PAO2：肺泡\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"住院医师通气与PAO2有一定关系。当通气不足时，PAO2随VA下降而下降。但过度通气时，尽管VA明显增加，PAO2却不能有明显相应升高，此部分曲线比较平坦。由于存在肺泡膜（血气屏障)，PAO2与PaO2之间有一定差别，特别是当有换气功能障碍时，对PaO2影响更明显。因此，以PaO2作为反映通气功能的指标有一定局限性。

（3)Vd/Vt：乃无效腔量与潮气量的比值，反映通气效率，也是肺通气功能状态的一\t"/kecheng/2013/_blank"个重要指标。正常值为0.2~0.35。计算方法如下：

Vd/Vt=（PaCO2-PetCO2)/PaCO22、肺换气功能与血气监测（1)气体的弥散：肺的换气功能指的是肺泡膜两侧气体的交换。在正常状态下，单位时间内气体弥散量（Vgas)取决于弥散面积（A)、肺泡膜的厚度（T)以及气体在肺泡膜两侧的分压差。（2)肺换气功能障碍的原因及表现：肺换气功能障碍主要原因有肺泡膜病变和V/Q比例失调，其结果均造成PaO2下降，因此低氧血症（Hypoxemia)常是肺换气功能障碍的主要早期征象，与此同时，A-aDO2升高，Qs/Qt分流率升高。（3)反映指标：A-aDO2和Qs/Qt。三、气体运输与血气监测：氧输送：包括外呼吸（肺通气和肺换气)、血液与氧的结合、循环系统输送及氧在组织的释放共四个阶段，其中任何一个阶段发生障碍，都会引起缺氧。四、血气监测与组织呼吸1、P50：反映组织缺氧程度指标；2、Pa-vO2：反映组织对氧的利用情况；3、SvO2：反映由心排出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白量决定的氧供与氧耗之间平衡关系的指标；4、氧需求（Oxygendemand)：机体组织维持有氧代谢所需氧的总量；5、氧耗量（VO2)；6、氧摄取率（O2ER)。第五节

血气监测的临床应用一、麻醉手术前的应用1、判断病情2、判断病人的呼吸功能二、麻醉手术的应用1、判断硬膜外麻醉对呼吸功能的影响；2、在创伤病人中的应用；3、对患有呼吸功能疾患的病人进行呼吸功能判断；4、在心脏病病人中的应用；5、在神经外科中的应用；6、在机械通气中的应用；7、指导麻醉后气管导管的拔除。三、在麻醉恢复室及ICU中的应用1、在麻醉恢复期的应用2、早期诊断和防治术后并发症3、术后重危病人的监测治疗第六节

血气监测进展一、连续动脉血气分析（continuousintra-arterialbloodgas,CIABG)二、光导纤维导管血氧饱和度仪（fiberopticcatheteroximeter,FCO)1、动脉内血氧饱和度（SiaO2)2、颈内静脉血氧饱和度（SjO2)三、脑氧饱和度仪又称经颅近红外光分光检查仪

（transcranialnearinfraredspectroscopy,NIRS)

第7章呼吸功能监测q概念

呼吸是给全身组织输送\t"/kecheng/2013/_blank"氧气并排除\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳的过程。它包括三个基本环节ª外呼吸ª气体在血液中的运输ª内呼吸呼吸功能监测的目的w评价患者呼吸功能状态；w诊断呼吸功能障碍的类型和程度；w评估高危病人呼吸功能的动态变化，调整治疗方案；w评价呼吸治疗的有效性第一节

肺功能监测一.通气功能监测

（一)静态肺容量测定w1.潮气量：（VT：TideVolume)ª为平静呼吸时，一次吸入或者是呼出的气量，它是最常用的测定项目之一，与年龄、性别、体表面积等等有关，ª正常值：大约10ml/Kg。ª可直接测定w2.补吸气量：（IRV：Inspiratory

Reserve

Volume):在平静吸气后，用力作最大深吸气所能吸入的气量，又称吸气储备量ª正常值：男约2.0L

女约1.5L。w4.残气量：又称余气量（RV：ResidualVolume)最大呼气后肺内残留的全部气量；ª正常值：1.５～2L。ª意义：缓冲肺泡内气体分压，防止小气道的闭塞ª增高：肺组织弹性减退，末梢\t"/kecheng/2013/_blank"支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形ª减少：胸肺弹性回缩力增加：5.深吸气量：（IC：Inspiratory

Capacity)在平静呼气之后最大吸气时能吸入的气量ª正常值：男约２.５L

女约２.０Lw7.肺活量：(VC：VitalCapacity)它是最常用的测定项目之一，最大吸气之后作最大呼气所能测出的气量；ª正常值：男

约３.５L女约２.５L。ª肺活量受呼吸肌的强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅的影响。w8.肺总量：（TLC：TotalLungCapacity)最大吸气后存留于肺部的全部气量ª正常值：男约５.０L

女约３.５Lª升高：呼吸锻炼后，COPDª减少：呼吸肌衰弱、肺切除手术后、肺纤维化、\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、\t"/kecheng/2013/_blank"气胸、\t"/kecheng/2013/_blank"胸腔积液、胸廓畸形等限制性疾病。（二)动态肺容量

1.每分钟通气量（VE：MinuteVolume)在静息状态下每分钟呼出和吸入的气量ªVE=VT×fª正常值为6～8L/min，大于10～12L/min常提示通气过度，小于3～4L/min常提示通气不足w2.每分钟肺泡通气量

(VA：MinuteAlveolarVolume)在静息状态下每分钟吸入气体中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量

ªVA=f×（VT－VD)

ª正常

4.2L/Min，它反应真正的气体交换量w3.用力肺活量（FVC：ForcedVitalCapacity):深吸气到肺总量（TLC)位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的气量。又称用力呼气量(FEV--Force

ExpiratoryVolume)ª用肺量记测定1、2、3秒钟内呼气量的绝对值及其1、２、３秒钟内呼气量的绝对值占肺活量的百分比。

1秒量FEV1.02.83L1秒率

FEV1.0%

83%

2秒量FEV2.03.30L2秒率

FEV2.0%

96%

3秒量FEV3.03.41L3秒率

FEV3.0%

99%ª意义：用来判断较大气道的阻塞性病变FEV1.0、FEV1.0%意义最大w4.最大呼气中段流量(MMEF：MaximalMidexpiratoryFlow或FEF25%~75%)将时间肺活量按容量分为四等分，开始四分之一和最后四分之一正常人与有病变者相差不大，而第二和第三个四分之一(二者合称为中期)的流量（和流量时间)正常人与有病变者相差较大，采用中段流量来表示。ª正常值：FEF25%~75%

男3.36L/s女2.28L/sª意义：流量下降，提示气道阻塞，它比FEV1.0及MVV在识别气道阻塞情况时更为敏感，可早期检出阻塞性通气功能，因此是反应小气道通畅程度的指标。w5.最大呼气流量容积曲线MEFV或F-V\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业兽医曲线ª最大呼气过程中，呼出的气体容积及相应的气体流量所描记的曲线。该曲线的前半部分的最大呼气流量取决于受试对象呼气时的用力大小，而后半部分的最大呼气流量与受试对象的用力大小无关，主要决定于肺泡弹性回缩力和外周气道的生理特性ª意义：对小气道阻塞性病变的监测，不同的肺部疾病，F-V曲线有特征性表现w6.最大通气量

（MVV：MaximalVentilationVolume)为单位时间内病人尽最大努力所能吸入或呼出的最大气量ª男性105L

女性82.5L1.ª是对神经肌肉系统、肺组织弹性、胸廓和气道等多个效应系统的非特异性检查ª下降

：气道阻塞性疾病、胸廓病变、胸膜病变、肺实质病变和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖ª身体虚弱严重心肺疾患的病人不易应用。

w7.流量–容积环ª是指在吸入和呼出肺活量过程中，连续记录流量和容积的变化而汇成的环。ª环的形状反映了肺容积和整个呼吸周期气道的状态。（三)小气道功能监测

小气道是指吸气状态下内径≤2mm的细支气管w闭合容量：（CC：ClosingCapacity)肺下垂部小气道开始闭合时的肺的总的容量。w闭合气量：（CV：ClosingVolume)从肺总量位一次呼气过程中，肺下垂部小气道(直径2毫米以下的小支气管)开始闭合时所能够继续呼出的气量（四)死腔率

deadspacefraction：VD/VTw指生理死腔量（VD)占潮气量（VT)的百分比ªBohr公式ª正常值为0.2～0.35。ª反应通气的效率。（五)动脉血二氧化碳分压（PaCO2)wPETCO2曲线二、换气功能监测w一氧化碳弥散量（DLco)ª是指一氧化碳在肺泡毛细血管膜两侧的分压差为1mmHg毫米汞柱时，单位时间(1分钟)内通过肺泡毛细血管膜的量。ª反映气体通过肺泡毛细血管界面的能力w肺泡动脉氧分压差w动脉氧分压（PaO2)与氧合指数（PaO2/FiO2)w脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation，SpO2)ª意义：床旁监测，及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整ªSpo2曲线(五)肺内分流量QS和分流率QS/QTw概念ªQS指每分钟从右心室排出的血流，没有经过肺内氧合直接进入左心室的血流量。ªQS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。w意义(正常值为3％～8％)增加：ª（1)肺弥散功能障碍，ARDS、肺水肿\t"/kecheng/2013/_blank"医学考研网ª（2)肺内通气血流比例失调，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肺不张ª（3)右向左分流的先天性心脏病等第二节

呼吸运动监测w一般性观察w呼吸肌功能监测w呼吸力学监测一、一般性观察w呼吸频率（respiratoryrate，RR)

每分钟的呼吸次数ª正常成人10-18次/分ª新生儿

40次/分ª小儿

20-30次/分ª呼吸频率明显增高或者是减慢，均提示呼吸功能障碍。w呼吸运动的幅度、节律和呼吸周期比率ª幅度：大致反映潮气量的大小——胸腹、储气囊、肺及纵膈的移动ª节律：呼吸是否规律，有否病理性呼吸ª呼吸周期比率：吸呼比w胸式、腹式呼吸活动的观察ª胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨产生的呼吸运动女性多见；ª腹式呼吸：主要由于膈肌收缩和舒张引起的呼吸运动

男性、儿童多见；二、呼吸肌功能监测w最大跨膈肌压(Pdimax)w最大吸气压和最大呼气压三、呼吸力学监测w气道阻力w肺顺应性w压力-容量环(P-V环)（一)气道阻力(airwayresistance，RAW)w概念

气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间以及气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力。w意义直接反映气道阻塞情况：气体流动方式、气道口径起主要作用。ª增加：气道分泌物、痰痂、异物、粘膜水肿、支气管痉挛、气管导管扭曲或打折、气管内肿瘤ª临床意义：评价评价气道病变的程度，指导机械通气的撤离和呼吸治疗，评价\t"/kecheng/2013/_blank"支气管扩张药物的疗效等。(二)肺顺应性（lungcompliance，CL)1、概念

顺应性是指物体的可扩张性。

肺顺应性是指单位经肺压改变所引起的肺容量变化。肺顺应性分类

静态顺应性（static

compliance，Cst)：在呼吸周期中，气流暂时阻断测得的肺顺应性；相当于肺组织弹性。w动态顺应性（dynamic

compliance，Cdyn)：在呼吸周期中，气流未经阻断时测得的肺顺应性；它反应肺组织弹性，并受气道阻力的影响。w2、测定方法(二)肺顺应性（lungcompliance，CL)w3、意义w正常值

Cst0.23-0.35L/cmH2O

Cdyn

0.166-0.246L/cmH2Ow一般情况下,Cdyn/Cst≥0.75;当呼吸频率增加时，几乎也不出现明显改变。w临床应用：（1)评价肺组织的弹性w（2)检测小气道疾患w（3)指导机械通气模式的调整和PEEP的应用（三)压力-容量环(P-V环)w指受试者作平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期潮气量与相应气道压力（或气管隆突压力、胸腔内压、食管压力)相互关系的曲线环。又称肺顺应性环。P-V环反映呼吸肌克服阻力维持通气量所作的功（呼吸功)。w意义ª根据P-V环的形状可以对某些疾病状态作出判断ª根据P-V环的可计算病人呼吸作功（WOB)ª可以选择和评价呼吸支持模式ª指导呼吸机撤离ª定量判断呼吸困难的程度ª评价治疗措施对呼吸功的影响ª寻找WOB增加的原因，便于迅速纠正第三节

临床应用w围术期的应用ª对肺功能状态作出评价ª对病人的麻醉手术耐受性作出评价ª研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响ª围术期呼吸功能监测的原则w按呼吸功能监测的目的选择项目w按不同的呼吸疾病选择呼吸功能监测项目w呼吸功能监测必须与临床病情资料相结合

呼吸功能检查目的与项目选择主要呼吸疾病的肺功能检查项目肺功能不全分级二、呼吸治疗中的应用w指导机械通气的实施ª指导呼吸机的使用与撤离ª指导通气模式的选择ª评价机械通气对肺功能的影响w评价呼吸治疗的效果

第8章血流动力学监测血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依据。分

类w无创伤性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。w创伤性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。第一节

动脉压监测w无创伤性测量法ª手动测压法w摆动显示法w听诊法w触诊法ª自动测压法w自动间断测压法

w自动连续测压法

w有创伤性测量法w测量方法ª压力震荡法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法w振荡原理ª袖带中压力传感器监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并计算ª振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2×舒张压+收缩压)/3ª手动测压法w优点：设备简单费用低、便于携带w缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警w误差因素ª袖带ª听诊间歇

ª肥胖ª校对影响数据准确性的因素w袖带尺寸：w太大：血压偏低；太小或残留空气：血压偏高；合适：臂周长40%或上臂2/3w袖带位置：是否放在动脉并与心脏平齐，进出气口对准上臂内侧应直接绑在上臂w测量状态：\t"/kecheng/2013/_blank"休克、低血压、低温、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、手臂移动、抖动w测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上w测定制式：成人、儿童、婴儿w自动间断测压法(automatednonivasivebloodpressure,ANIBP/NIBP)ª原理：振荡技术ª优点：w无创伤、重复性好、操作简单、适用范围广w自动监测、报警w自动检测袖带大小确定充气量w与手动和直接测压法相关性好ª局限性w肢动、压迫袖套、低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及低血压时测量值受影响。w自动连续测压法ª优点：无创、可瞬时显示收缩压、舒张压、平均动脉压的数值和波形、与直接压法相关性好。ª缺点：影响因素多二、有创伤性动脉测量法w意义ª提供连续、瞬时直接动脉压ª利于采集血液标本ª通过压力波形初步判断心功能及心律情况w适应证ª各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术ª无法用无创血压监测的病人ª需反复抽动脉血做血气分析ª需行低温或控制性降压的手术w测量原理：以压力换能器为主体的测压装置，将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示w方法ª外周动脉穿刺：桡动脉、足背ª连接延长管和压力换能器ª调零、测压w测压途径注意事项、并发症及防治w注意事项：IAP值与NIBP值有差异、部位之间有差异、校对零点、定期校正监测仪w并发症：血栓、出血、\t"/kecheng/2013/_blank"动脉瘤、感染和动静脉瘘等。w预防：无菌、减少损伤、\t"/kecheng/2013/_blank"肝素稀释液冲洗

留置时间不宜过长。

第二节

中心静脉压监测w中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标ª正常值5～10cmH2O.适应证w严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人w各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑及腹部的大手术w需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人w需接受大量、快速输血补液的病人w需长时间使用血管收缩药物的病人。常用的测压途径w右颈内静脉w锁骨下静脉w颈外静脉w股静脉

影响CVP测定值的因素w导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内w标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点ª仰卧位：第四肋间腋中线水平ª侧卧位时：胸骨右缘第四肋间水平w胸内压：任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值w测压系统的通畅度并发症与防治w感染w出血和血肿w气栓、血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"气胸、\t"/kecheng/2013/_blank"血胸、\t"/kecheng/2013/_blank"心包压塞w神经损伤第三节肺动脉压监测w肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP)：在肺动脉干测得的压力ª正常值7～17mmHg。w肺小动脉压（pulmonaryarterial/capillarywedge

pressure，PAWP/PCWP)：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压ª正常值5～12mmHg。监测方法w测压途径w器材与仪器肺动脉导管测压的意义w中心静脉压(CVP)；w肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压(PAPs，PAPd，PAPm)；w肺动脉楔压(PCWP)；w心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)；w混合静脉血氧饱合度(SvO2)；w肺部或系统性血管阻力(PVRorSVR)适应证wARDS患者的诊治。w低血容量休克患者的扩容监测。w指导与评价血管活性药物治疗时的效果。w急性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗死患者的预后估计。w区别心源性与非心源性\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水肿。并发症与防治

w心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导管注射\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因。w气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。w肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。w其他并发症：感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞、导管打结等。第四节心排出量监测w心排出量（cardiacoutput，CO)

指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。监测方法w温度稀释法w连续心排出量测定w多普勒心排出量监测w呼出和部分重吸入CO2测心排出量w心阻抗血流图w经肺温度稀释法连续心排出量测定（PiCCO)

第五节

经食道超声心动图

Transesophaguealechocardiography,TEEw将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流联合应用，并与心电图相结合。TEE的优点w和心脏之间无肺组织，高频探头成像清晰w可以在术中连续监测w可不受人工机械瓣的影响w可以通过观察左室壁运动，监测心肌缺血w可以监测血流栓子和空气栓子w评定外科手术修复的效果TEE的并发症与预防wTEE属于微创伤性监测，可引起食管组织损伤、产生各种心律失常，严重的可发生\t"/kecheng/2013/_blank"感染性心内膜炎。w注意无菌，动作轻柔，密切观察心电图、血流动力学参数的变化，探头留置时间不宜过长，食管狭窄、食管气管瘘应列为禁忌证。第六节

周围循环监测w毛细血管充盈时间：正常2～3秒。w体温：中心温度与足趾温度差<2℃w尿量：正常30ml/hor0.5-1ml/kg.h第七节循环功能的判断w低血容量的判断w心泵功能的判断w心肌的氧供需判断CVP与BP关系的临床意义心泵功能的判断w心脏前负荷指标：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。w心脏后负荷指标：SVR、PVR。w心肌收缩性指标：CI、SI、SW、EF等。心肌的氧供需判断w心率与收缩压的乘积（RPP)：正常<12,000。w三重指数（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。w心内膜下心肌存活率：正常值>1。w冠状动脉灌注压（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指标

第9章心电图监测心电图监测（ECGmonitoring)慨述(Introduction)目

的(purpose)应用范围正常心电活动（Normalelectricalactivity)导联系统（Leadsystems)ECGmonitoringsystems术中常用的ECG监测仪器心电监护系统遥控心电监测仪ECG的基本分析方法和特殊人群ECG特点

第10章脑功能监测

Outline脑功能监测的重要性：脑功能的状态、治疗的前景和治疗的效果等。

第一节

颅内压监测一、ICP监测技术概述

颅内压(intracranialpressure,ICP)的概念

ICP监测的意义ICP监测可帮助判断患者颅\t"/kecheng/2013/_blank"脑损伤程度，帮助早期发现颅内占位，指导降低ICP措施的选择等。（一)有创ICP监测技术

1脑室内测压脑室内监测ICP是较理想的首选方法-金标准。1951年Guillaume通过侧脑室穿刺直接测量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的连续监测。测压部位：脑室方法：冠状缝前1cm或眉间向后13cm，中线旁开2.5cm处钻孔置管入侧脑室。2硬膜外测压测压部位：硬膜外（硬膜与颅骨之间)方法：纤维光导法；应变计、压电及电容传感器测压。3脑实质内测压监测脑实质间液体的压力优点：适用范围广、方便、安全性高。长期监测则稳定性和准确性下降。缺点：两侧半球可能有压差，其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管＞脑实质内光纤传感器＞蛛网膜下腔螺栓＞硬膜外传感器。（二)无创ICP监测技术1视网膜静脉压检测ICP

2闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotentials,f-VEP)检测ICP

3耳鼓膜检测ICP

4经颅多普勒（transcranialDoppler,TCD)检测ICP5生物电阻抗法检测ICP二、颅内压监测的判断（一)颅内压的分级颅内高压intracranialhypertension：正常值<15mmHg(200mmH2O,2KPa)颅内压持续>15mmHg分级：轻度升高15~20mmHg

中度升高20~40mmHg

重度升高>40mmHg（二)颅内压的波形（三)颅内压力-容量关系三、影响颅内压的因素1PaCO2：25~100mmHg，成比例；2PaO2：<50mmHg，CBF达到最大；3MAP：50~150mmHg；4CVP5其它药物第二节脑电监测一、脑电图脑电图（EEG)、定量脑电图（qEEG)(包括双频指数（BIS)、脑电分布图topographicmaps等)和诱发电位（EP)是临床神经电生理诊断与监测的三大内容。脑电图(electroencephalography,ECG)监护是脑功能监护的重要内容。1脑电图监测的基本原理

脑电图\t"/kecheng/2013/_blank"医学\t"/kecheng/2013/_blank"三基(EEG)是研究和检查大脑半球神经元细胞自发放电活动，通过电子放大器并记录下来，客观反映大脑功能状态的一种检测技术。因其方法简便无创、价格低廉而广泛用于颅脑疾病的诊断和研究。

2脑电图图形的频率、波幅和波型

正常人的脑电图根据频率及波幅不同，可以分为α波及β波两种。

(1)α波

频率为8～13HZ，波幅为10～100V的正弦形节律。这是脑电图中的基本节律，主要出现在大脑半球后半部，特别是枕部。安静时及闭眼时出现最多，波幅亦最高。

(2)β波

频率为18～30HZ，波幅为5～20之间，β波节律在前头部最多见。情绪紧张、激动β波增加。

(3)θ波

频率为4～7HZ，波幅为20～40μV，常见于正常小儿，多见于顶、颞叶。主要见于浅睡眠。

(4)δ波

频率低于4HZ，波幅一般在100μV左右，见于儿童和成年人的睡眠时，在过度换气、睁眼及呼叫其姓名时都对δ波无影响。一般出现δ波均属异常。

3、脑电图临床应用

(1)脑缺血缺氧的监测早期出现快波，当血流降至20~25ml/100g.min时，ECG波幅开始降低，最后呈等电位线。

(2)意识障碍时的脑电图变化

\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡：节律中度变慢，δ波及Q波活动混杂，伴有一些额部或局限性单相α波。强烈的感觉刺激常产生δ活动抑制。

昏睡：呈较多的δ波活动，δ波活动间为快波，刺激时无抑制反应，而产生δ活动增加或出现θ波。

\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷：为持续性δ波，强烈的感觉刺激不引起抑制反应。

深昏迷：此时全部为低电压δ波幅，常接近平线。

(3)病灶定位

颅内占性病变往往可引起不同程度的脑电图变化，尤其是大脑半球的占位性病变，包括脑肿瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"脑脓肿、脑转移癌和慢性硬膜下血肿等到，多有一侧性或局灶性慢波(主要为δ波和Q波)。脑电图对大脑半球肿瘤的正确定位的颅内占位性病变脑电图改变有相应的差别，大部分改变均是局限性波发现率增高伴波的异常改变。

(4)诊断及预后评估

脑电图对\t"/kecheng/2013/_blank"癫痫的诊断价值很大，不但能帮助确定癫痫的诊断，而且可以了解其发作的类型，并对治疗药物的选择提供资料。癫痫病人不仅在发作时有异常脑电图，约50%的病人在发作间歇期也可看到异常脑电活动，统称为痫性放电。痫性放电的特点的在基本电活动上突然产生的，一般是高波幅的电活动。其他疾病如果出现痫性放电，则预后差。

4数量化脑电图

常规EEG描记系一种用目测来分析脑电活动的方法，分析者需要经过一定的训练，否则不易正确分析，所以很早就有人试图将脑电曲线用数量来分析，即所谓数量化脑电图（quantitativeelectroencephalography,qEEG)。

（1)脑电双频指数（BIS)BIS是在功率谱的基础上又加上脑电相干函数谱的分析，既测定脑电图的线性成分（频率和功率)，又分析脑电图成分波之间的非线性关系（位相和谐波)。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行脑电图信号频率间位相耦合的定量测定。BIS的范围从0~100，指数由大到小，表达相应的镇静深度和大脑清醒程度。（2)脑电分布图（topographicEEGmapping)或称脑电地形图（brainelectricalactivitymapping,BEAM)。利用计算机将不同频段（δ、θ、α、β)的灰阶或彩色等级的脑电分布用彩色图象显示，再用二维插值方法推算出其它部位的功率值。最后将脑电信号转换为直观、醒目、通俗易懂的图形。临床应用比较广泛。二、诱发电位

概述

概念：神经系统某一特定部位（包括感受器)受刺激产生的神经冲动经相应的感觉通路传入大脑皮层。在大脑皮层和神经冲动的传导通路上，相应的神经元都会产生电位变化，即诱发电位（EP)。其基本特征是与刺激存在明显的锁时关系，即诱发电位的出现与刺激之间有确定和严格的时间和位相关系，具体表现为有较固定的潜伏期。各种诱发电位都有特定的神经解剖传输通路，并有一定的反映形式。

（一)诱发电位分类1躯体感觉诱发电位

躯体感觉诱发电位somatosensoryevokedpotential,SEP)是以微弱电流刺激被试者肢体或指（趾)端所引起的诱发电位。SEP对脑缺血相当敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷发生后SEP超过24小时的双侧缺失，与死亡或植物状态相关联。

2

听觉诱发电位

听觉诱发电位（auditoryevokedpotential,AEP)，又称\t"/kecheng/2013/_blank"脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevoked