椎间孔镜技术

我院PELD的发展历程2007年9月采用YESS技术完成第一例PELD第一页，共二十四页。我院至今成功完成PELD300余例第二页，共二十四页。2007年9月：开展YESS技术通过Kambin三角进入椎间盘，适用于包容性LDH，适应症窄，仅开展20余例。第三页，共二十四页。2009年10月：开展TESSYS技术经椎间孔进入椎管，能处理各种类型的椎间盘突出，扩大了适应症，至今已完成170余例。

第四页，共二十四页。L5S1LDH（侧后方入路）髂嵴高，L5横突肥大，穿刺困难；工作通道难以进入；易挤压并损伤L5神经根及背根神经节。第五页，共二十四页。L5S1经椎板间隙的解剖特点椎板间隙较大；S1神经根呈垂直方向走行；硬膜囊内仅剩骶神经，所占椎管空间小；矢状面上L5椎板向后下方倾斜角度小，约5°~10°，工作套管置入时可以较小的角度从椎板的下缘到达椎间隙。第六页，共二十四页。椎板间隙入路的优势可避开髂棘和肥大横突的遮挡；穿刺定位快；采用与MED手术相似的后路经椎板间隙入路,符合广大骨科医生的操作习惯；镜下硬膜囊、神经根清晰可见，便于保护。

前提：必须要有足够宽的椎板间隙第七页，共二十四页。椎板间隙入路（Choi术式）穿刺具有一定的盲目性，失败率高；硬膜囊撕裂、神经根损伤发生率高。腋下型穿刺点紧靠硬膜囊外侧、神经根袖内侧肩上型患者穿刺点紧靠小关节内侧缘、神经根袖外侧第八页，共二十四页。硬膜内造影辅助下椎板间隙入路

（Choi术式）提高了穿刺成功率，同时也增加了X线直接暴露时间；工作套管需先进入椎间隙再往椎管内退出，有可能将脱出髓核挤向对侧。第九页，共二十四页。椎板间隙入路（Ruetten术式）穿刺定位快，X线暴露时间显著减少；完全内镜监视下切开黄韧带，硬膜囊、神经根清晰可见，提高了手术的安全性。第十页，共二十四页。典型病例第十一页，共二十四页。麻醉：硬膜外麻醉定位：L5椎板下缘与关节突交界处

冠状位：中线旁开约1.5cm矢状位：椎间隙稍下缘第十二页，共二十四页。术前及术中透视定位第十三页，共二十四页。椎板间隙入路（Ruetten术式）

第十四页，共二十四页。第十五页，共二十四页。相对禁忌因素解剖因素病史长短椎管内治疗病史第十六页，共二十四页。

解剖因素椎板间隙偏小(单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm)；相对于椎间盘水平的椎板较低；椎管内径较小，硬膜囊所占空间相对较大。

第十七页，共二十四页。

病史因素病程较长，神经根与脱出髓核、黄韧带粘连，常会造成神经根显露与硬膜囊撕裂。

第十八页，共二十四页。椎管内治疗病史

解剖结构可能发生了改变，增生的瘢痕组织，黄韧带、硬膜外脂肪、残留髓核组织与神经根、硬膜囊相互粘连，工作套管置入时易导致硬膜囊或神经根的损伤。第十九页，共二十四页。

L4/5经椎板间隙入路?√×第二十页，共二十四页。L4/5LDH病例：术前第二十一页，共二十四页。术后1年第二十二页，共二十四页。

InterlaminarTransforaminalorL4/5LDH术式的选择外侧型或椎间孔型选择侧后方入路；病史3~6个月内、单侧椎板窗的上下径和左右径均≥10mm的中央或旁中央型突出者，可考虑采用椎板间入路；髓核向头侧脱出者选择侧后方入路；