护理学第二节 肾小球病病人的护理

第二节肾小球病病人的护理教学目标识记：肾小球病的概念，包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征的概念理解：肾小球病的发病机制、临床与病理分型、辅助检查的意义应用：护理程序的方法对肾病综合征病人做护理计划2本章内容慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾小球病概述3肾病综合征肾小球病概述一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。4原发性肾小球病最多见是引起慢肾衰最主要原因原发性继发性遗传性病因不明全身性疾病遗传变异基因举例SLE、糖尿病Alport综合征原发性肾小球病的临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征5原发性肾小球病的病理分型轻微肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎硬化性肾小球肾炎6微小病变膜性肾病发病机制7多数为免疫介导性炎症疾病免疫反应体液免疫：形成免疫复合物(IC)细胞免疫：TC功能受损炎症反应炎症细胞产生炎症介质炎症介质趋化、激活炎症细胞非免疫机制球内高压、高灌注及高滤过促进硬化大量蛋白尿是一个独立的致病因素高脂血症加重肾小球损伤的重要因素临床表现8蛋白尿血尿水肿肾功能损害高血压蛋白尿：尿蛋白超过150mg/d大量蛋白尿：尿蛋白大于3.5g/d临床表现9蛋白尿血尿水肿肾功能损害高血压无痛、全程血尿是肾小球肾炎常见表现多伴有管型尿、蛋白尿临床表现10蛋白尿血尿水肿肾功能损害高血压临床表现11蛋白尿血尿水肿肾功能损害高血压1.容量依赖型高血压：以水钠潴溜和血容量扩张有关2.肾素依赖型高血压：肾素—血管紧张素—醛固酮升高所致3.肾内降压物质分泌过少：缓激肽、前列腺素临床表现12蛋白尿血尿水肿肾功能损害高血压急性肾衰慢性肾衰急性肾小球肾炎病人的护理病例导入患者：男性，9岁病史：浮肿、血尿10天，进行性少尿8天，患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：体温37.1℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。有哪些异常症状及体征？14急性肾小球肾炎概述15尿异常：血尿、蛋白尿水肿、高血压起病急、常有前驱感染好发于男性、儿童可有肾功能异常病因

常在感染后：β－溶血性链球菌“致肾炎菌株”

上感、皮肤感染、猩红热等，潜伏1~3周发病机制感染所诱发的免疫反应激活补体。病因和发病机制16发病机制感染所诱发的免疫反应激活补体。病因和发病机制17临床病理联系尿量：缺血、球囊闭塞→滤过减少→少尿、无尿尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂→血尿、蛋白尿、管型尿尿液排出减少→水钠潴留→水肿水钠潴留→血容量增加→高血压18临床表现19尿异常水肿肾功能异常高血压临床表现20尿异常水肿肾功能异常高血压14岁女孩患急性肾小球肾炎:面部明显水肿,眼睑水肿临床表现21尿异常水肿肾功能异常高血压临床表现22尿异常水肿肾功能异常高血压一过性氮质血症急性肾衰竭实验室及其他检查尿液镜下或肉眼血尿（肾小球源性）蛋白尿（尿蛋白＋－＋＋）；RBC及颗粒管型。

血补体早期补体C3和总补体下降，8W内逐渐恢复正常肾功能

内生肌酐清除滤下降和尿素氮及肌酐升高23诊断要点诊断依据链球菌感染后1－3W出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性氮质血症等急性肾炎综合症表现，伴血清C3的动态变化。24治疗要点原则

休息和对症治疗，自限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。

对症治疗

控制感染灶建议青霉素10－14d。

血液或腹膜透析急性肾衰竭者透析至肾功能恢复。25护理诊断活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿、高血压有关有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位血液循环减慢，皮肤薄弱有关体液过多：与水钠潴留、大量蛋白尿有关26潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭护理措施休息与运动急性期绝对卧床休息6周~2个月尿液检查只有蛋白尿和镜下血尿时（肉眼血尿消失），方可离床活动1~2年内避免剧烈运动27护理措施饮食护理限盐：水肿、高血压、心衰时食盐低于3g/d限蛋白限水：宁少勿多，不显性失水量+24h尿量28护理措施病情观察水肿情况心衰高血压变化尿液29保健指导预防感染的重要性生活指导用药指导心理指导预后良好，但少数可转为慢性肾炎。30急性肾小球肾炎31病例导入患者：男性，9岁病史：浮肿、血尿10天，进行性少尿8天，患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：体温37.1℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。此病例可以提出哪些护理诊断及措施？32慢性肾小球肾炎病人的护理慢性肾小球肾炎概述34尿异常：蛋白尿、血尿水肿、高血压起病慢、病程迁延好发于中青年男性发展成为肾衰病因及病理类型病因病理类型系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化等35肾小球硬化尿毒症临床表现慢性、隐匿、差异大，症状轻重不一早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差36一般表现蛋白尿：本病必有表现，尿蛋白常在1～3g/d血尿：多为镜下血尿水肿：轻中度高血压：部分病人突出肾功能损害：慢性、进行性、不可逆其他表现贫血、肾衰竭临床表现慢性、隐匿、差异大，症状轻重不一早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差37其他表现贫血、肾衰竭辅助检查尿液尿蛋白（+~+++）、尿蛋白定量1~3g/d，管型尿、血尿血液

GFR下降，Cr和BUN升高；贫血补体C3正常或持续降低＞8W不恢复。B超双侧肾脏对称性缩小、结构紊乱等。病理肾活检可确定病理类型。

38处理要点39一般治疗对症治疗特殊治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化

改善或缓解临床症状及防治严重合并症避免加重肾脏损害的因素：劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物（氨基糖苷类）低蛋白低磷饮食高血压患者应限盐（<3g/d）有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂对肾素依赖型则首选ACE-I或ARB钙拮抗药

β-受体阻滞剂高血压难以控制时可联用应用抗血小板药糖皮质激素和细胞毒药物护理诊断有感染的危险：与皮肤水肿、营养失调等有关营养失调：低于机体需要量与低蛋白饮食有关焦虑：与所患疾病及预后不良有关40潜在并发症：慢性肾衰竭护理措施41一般护理饮食护理病情观察用药护理保健指导充分休息

适当运动低盐优质低蛋白低磷24小时出入量（尿量）生命体征（Bp）、体重、腹围并发症尿常规、肾功能血浆蛋白、血电解质ACEI:高血钾、干咳血小板凝聚药物、出血倾向利尿剂：电解质平衡健康指导1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗；5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。42慢性肾小球肾炎43肾病综合征病人的护理疾病概述概述45肾小球疾病引起大量蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症病因46病理生理47病理生理48病理类型及临床特征49微小病变型肾病型系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化病理类型及临床特征50微小病变型肾病型常见于儿童(~80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％病理类型及临床特征51系膜增生性肾小球肾炎我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(~50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。病理类型及临床特征52系膜毛细血管性肾小球肾炎好发于青壮年，男性多于女性；30％的患者有前驱感染；约50％~60%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50％的病例进展至CRF。病理类型及临床特征53膜性肾病常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。病理类型及临床特征54局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年男性NS为主要临床表现血尿(~70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来30~50%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素临床表现55大量蛋白尿尿蛋白定量>3.5g/d血浆白蛋白<30g/L最常见且严重，呈凹陷性水肿肝脏合成增加及脂蛋白分解减少高脂血症低蛋白血症56并发症57辅助检查尿液

尿蛋白（+++~++++）、尿蛋白定量>3.5g/d，管型尿血液

血浆白蛋白<30g/L，高脂血症，CH、TG、LDLVLDL增高。肾活检可确定病理类型。B超病理双侧肾脏正常或缩小。

58处理要点59原则：抑制免疫与炎症反应，防治并发症抑制免疫与炎症反应对症治疗并发症防治感染：不必预防性使用抗生素

感染时应用无肾毒性抗生素血栓及栓塞：抗凝剂（肝素）

抗血小板药物急性肾衰：透析护理评估60症状与体征尿？肾？并发症？辅助检查及用药病因原发性、继发性心理护理诊断有感染的危险：与皮肤水肿、营养失调等有关营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质丢失有关焦虑：与所患