重症肌无力简介课件

重症肌无力DiseasesofNeuromuscularJunctionmyastheniagravis

；MG第一附属医院神经内二科王宇丹1重症肌无力DiseasesofNeuromuscular概述

神经-肌肉接头处(Neuromuscularjunction)—定位

发生传递障碍的(transmissiondisfunction)

获得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性神经肌肉接头2

概述神经-肌肉接头处(Neuromuscula概述临床特征

部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重3概述临床特征部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性3人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见家族性病例少见

流行病学4人群发病率8~20/10万流行病学4AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制5AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制5AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制6AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制1.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点:肌无力呈斑片状分布临床表现71.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)MG典皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断转颈、抬头困难2.临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现8皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现9肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端严重时出现平滑肌&奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染\妊娠\月经前常,精神创伤,过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现10奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英临床表现受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,

短期休息后好转是MG特征性表现3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

11临床表现受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,3.

患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,

以致不能维持换气功能,称为危象.

是MG常见的致死原因

4.危象(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状临床表现12患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,4.危象(Cri胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Irritabilliticcrisis)4.危象(Crisis)临床表现13胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危

可发现胸腺瘤

>40岁以上患者常见1.胸部X线&CT平扫辅助检查胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤14可发现胸腺瘤1.胸部X线&CT平扫辅助检查胸部CT胸

约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)

眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断2.电生理检查低频波幅递减(5HZ,右面神经)辅助检查15约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激2.电生3.AChR-Ab测定

85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查163.AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~1.诊断

根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断171.诊断根据病变主要侵犯骨骼肌诊断17可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定

诊断

AChR-Ab增高敏感性88%,特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)诊断18可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉AChR-Ab滴疲劳试验(Jolly试验)

重复活动后受累肌肉肌无力明显加重诊断19疲劳试验(Jolly试验)重复活动后受累肌肉诊断19

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善约持续2h,为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断20新斯的明1~2mg肌注,20min①新斯的明(neo

腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为(+)抗胆碱酯酶药物试验②腾喜龙(tensilon)试验诊断21腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射抗胆碱酯

用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%

应停用抗胆碱酯酶药24h后检查,否则可假阴性神经重复电刺激检查诊断22用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激神经重复电(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断23(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点

明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍鉴别诊断(3)其他肌无力

肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良延髓麻痹、甲亢&神经症引起24明确的病史(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)

吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg

少数患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善症状,不能影响病程治疗251.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine

腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多1.抗胆碱酯酶药治疗26腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管毒蕈碱样副作

抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&

疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗2.皮质类固醇治疗27抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用用药早期肌无①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,

连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇治疗28①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)隔日用药可①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3109/L停用3.免疫抑制剂病因治疗治疗29①硫唑嘌呤(azathioprine)严重或进展型病例胸腺切②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生3.免疫抑制剂

副作用轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,

白细胞减少&水肿等)治疗30②骁悉(mycophenolatemofetil)选择性抑疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象4.血浆置换病因治疗治疗31疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵暂时改善病情急骤恶化剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解5.免疫球蛋白病因治疗治疗32剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d5<60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解6.胸腺切除病因治疗

症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现治疗33<60岁MG患者6.胸腺切除病因治疗症状严重患者一般不宜抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复

7.危象的处理治疗34抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）

出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法7.危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重治疗35出现肌束震颤或毒蕈碱样反应胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药7

腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法7.危象的处理抗胆碱酯酶药不敏感所致治疗36腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功关键

7.危象的处理治疗37气管切开无菌操作护理呼吸肌麻痹立即气管切开防止并发症(肺不张大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后38预后38LOREMIPSUMDOLOR谢！谢LOREMIPSUMDOLOR39LOREMIPSUMDOLOR谢！谢LOREMIPSU重症肌无力DiseasesofNeuromuscularJunctionmyastheniagravis

；MG第一附属医院神经内二科王宇丹40重症肌无力DiseasesofNeuromuscular概述

神经-肌肉接头处(Neuromuscularjunction)—定位

发生传递障碍的(transmissiondisfunction)

获得性(acquired)

自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性神经肌肉接头41

概述神经-肌肉接头处(Neuromuscula概述临床特征

部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重42概述临床特征部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性3人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见家族性病例少见

流行病学43人群发病率8~20/10万流行病学4AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制44AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制5AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制45AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制1.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点:肌无力呈斑片状分布临床表现461.首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)MG典皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断转颈、抬头困难2.临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床表现47皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现

平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现48肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端严重时出现平滑肌&奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状感染\妊娠\月经前常,精神创伤,过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现49奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英临床表现受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,

短期休息后好转是MG特征性表现3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常无反射改变

50临床表现受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,3.

患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,

以致不能维持换气功能,称为危象.

是MG常见的致死原因

4.危象(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状临床表现51患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,4.危象(Cri胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Irritabilliticcrisis)4.危象(Crisis)临床表现52胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危

可发现胸腺瘤

>40岁以上患者常见1.胸部X线&CT平扫辅助检查胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤53可发现胸腺瘤1.胸部X线&CT平扫辅助检查胸部CT胸

约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)

眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断2.电生理检查低频波幅递减(5HZ,右面神经)辅助检查54约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激2.电生3.AChR-Ab测定

85%~90%的全身型,50%~60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查553.AChR-Ab测定85%~90%的全身型,50%~1.诊断

根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断561.诊断根据病变主要侵犯骨骼肌诊断17可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定

诊断

AChR-Ab增高敏感性88%,特异性99%但正常不能排除诊断疲劳试验(Jolly试验)诊断57可疑病例可通过下述检查确诊重复活动后受累肌肉AChR-Ab滴疲劳试验(Jolly试验)

重复活动后受累肌肉肌无力明显加重诊断58疲劳试验(Jolly试验)重复活动后受累肌肉诊断19

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善约持续2h,为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断59新斯的明1~2mg肌注,20min①新斯的明(neo

腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射

2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为(+)抗胆碱酯酶药物试验②腾喜龙(tensilon)试验诊断60腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射抗胆碱酯

用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%

应停用抗胆碱酯酶药24h后检查,否则可假阴性神经重复电刺激检查诊断61用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激神经重复电(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断62(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点

明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍鉴别诊断(3)其他肌无力

肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良延髓麻痹、甲亢&神经症引起63明确的病史(2)肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传1.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根据症状确定个体化剂量)

吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg

少数患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善症状,不能影响病程治疗641.抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine

腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多1.抗胆碱酯酶药治疗65腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管毒蕈碱样副作

抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&

疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等副作用病因治疗2.皮质类固醇治疗66抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用用药早期肌无①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰②甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,

连用3~5d,1~3个疗程用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇治疗67①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)隔日用药可①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞<3109/L停用3.免疫抑制剂病因治疗治疗68①硫唑嘌呤(azathioprine)严重或进展型病例胸腺切②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生3.免疫抑制剂

副作用轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,

白细胞减少&水肿等)治疗