门静脉高压课件

门静脉高压门静脉高压病因与流行病学肝前性门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝后性门静脉高压症病因与流行病学肝前性门静脉高压症2肝前性门静脉高压症先天性畸形新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘肝前性门静脉高压症先天性畸形3肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常血液高凝状态真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常4肝硬化门静脉高压症窦前性：血吸虫性肝硬化窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90%肝硬化门静脉高压症5病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血6病理生理与解剖肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉与腔静脉之间存在4组交通支正常的门脉压为1.27～2.35kPa病理生理与解剖肝脏双重血供7hepaticveinportalveinhepaticartery病理生理与解剖hepaticvein病理生理与解剖8病理生理与解剖病理生理与解剖9病理生理与解剖门静脉与腔静脉系统的四个交通支

胃底和食管下段交通支:最主要肛管和直肠下段交通支前腹壁交通支腹膜后交通支病理生理与解剖门静脉与腔静脉系统的四个交通支10胃底和食管下段交通支门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底静脉与→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉胃底和食管下段交通支门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃11肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、直肠上静脉与→下腔静脉肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、直肠12前腹壁交通支脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉前腹壁交通支脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉13腹膜后交通支腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉腹膜后交通支腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉14门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支15门静脉高压症的病理当门脉压升高至2.45~4.9kPa时会引起以下改变：脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张腹水门静脉高压症的病理当门脉压升高至2.45~4.9k16脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大长期脾窦充血->脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生脾破坏血细胞的功能增加白细胞、血小板减少–脾亢脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大17交通支的扩张四个交通支会显著扩张胃底、食管下段交通支破裂出血直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张腹膜后的小静脉也明显扩张、充血交通支的扩张四个交通支会显著扩张18门静脉高压课件19门静脉高压课件20腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不21门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水肝昏迷门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便22上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷首次大出血的死亡率可达25％；第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性23门静脉高压课件24脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到程度不一，大者可达脐下巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到25脾肿大脾肿大26腹水肝功能损害的表现大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成有些“顽固性腹水”甚难消退常伴有腹胀、食欲减退部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征腹水肝功能损害的表现27腹水的表现腹水的表现28诊断病史（肝炎或血吸虫病）三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超CT、MRI和门静脉造影诊断病史（肝炎或血吸虫病）29实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变胃镜检查B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽CT、MRI和门静脉造影实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减30内镜检查内镜检查31超声检查超声检查32血管造影检查血管造影检查33肝功能评级（Child分级） A B C胆红素（mg%） ＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5 ＜3腹水 无少量 大量脑病 无 无 有营养 极好好 消瘦肝功能评级（Child分级） A 34治疗腹水无有效外科治疗（肝移植）

脾肿大、脾功能亢进视肝功能情况 可单纯脾切除食道胃底曲张静脉破裂出血本章讨论重点治疗腹水无有效外科治疗（肝移植）35食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗：抗休克治疗药物：生长抑素，血管加压素内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）三腔管压迫手术治疗TIPS断流手术分流手术肝移植食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗：36非手术治疗适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能Ⅲ级上血不能明确诊断者作为手术前的准备非手术治疗适应症：37非手术治疗抗休克治疗严密观察血压、脉搏、Hb开放静脉输血、输液监护非手术治疗抗休克治疗38非手术治疗——药物治疗生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用非手术治疗——药物治疗生长抑素39非手术治疗——药物治疗血管加压素能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者不适用非手术治疗——药物治疗血管加压素40非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管41三腔管三腔管42非手术治疗——三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1，适量非手术治疗——三腔管用法证实无漏气43非手术治疗——放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管非手术治疗——放置三腔管后应抽除胃内容44三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高45非手术治疗——纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜喷洒组织粘合剂止血非手术治疗——纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗46经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法47经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术48手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉间桥式H形分流术断流手术：贲门周围血管离断术手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、49手术与Child分级ABC手术死亡率0-5%10-15%>25%手术√√X手术与Child分级ABC手术死亡率0-5%10-15%>250分流手术完全性分流脾-肾静脉分流术门-腔静脉分流术脾-腔静脉分流术肠系膜上-下腔静脉分流术限制性门体分流远端脾肾分流下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“H”吻合术TIPS分流手术完全性分流51分流手术——门腔静脉转流术分流手术——门腔静脉转流术52分流手术——部分门腔静脉转流术分流手术——部分门腔静脉转流术53分流手术——选择性静脉减压术分流手术——选择性静脉减压术54门静脉高压课件55TIPS采用介入放射方法经颈内静脉插入穿刺导管通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm能显著降低门脉压，控制出血和腹水适合：药物治疗无效，肝功能不适手术肝性脑病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的过渡治疗TIPS采用介入放射方法56TIPSTIPS57断流手术以贲门周围血管离断术最为有效贲门周围血管解剖：冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短静脉：胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉断流手术以贲门周围血管离断术最为有效58门静脉高压课件59断流手术——胃食管血管离断术断流手术——胃食管血管离断术60两种术式比较两种术式比较61分流术的特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷分流术的特点降低门静脉的压力62断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的操作损伤较小病人的负担较小手术较简便断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高63严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术严重的脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除64肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合TIPS肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植65谢谢谢谢66门静脉高压门静脉高压病因与流行病学肝前性门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝后性门静脉高压症病因与流行病学肝前性门静脉高压症68肝前性门静脉高压症先天性畸形新生儿脐静脉炎腹腔内感染肝动脉与门静脉之间动静脉瘘肝前性门静脉高压症先天性畸形69肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常血液高凝状态真性红细胞增多症非特异性血管炎腔外肿瘤压迫肝后性门静脉高压症下腔静脉发育异常70肝硬化门静脉高压症窦前性：血吸虫性肝硬化窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90%肝硬化门静脉高压症71病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。病理生理与解剖窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血72病理生理与解剖肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉与腔静脉之间存在4组交通支正常的门脉压为1.27～2.35kPa病理生理与解剖肝脏双重血供73hepaticveinportalveinhepaticartery病理生理与解剖hepaticvein病理生理与解剖74病理生理与解剖病理生理与解剖75病理生理与解剖门静脉与腔静脉系统的四个交通支

胃底和食管下段交通支:最主要肛管和直肠下段交通支前腹壁交通支腹膜后交通支病理生理与解剖门静脉与腔静脉系统的四个交通支76胃底和食管下段交通支门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底静脉与→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉胃底和食管下段交通支门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃77肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、直肠上静脉与→下腔静脉肛管和直肠下段交通支直肠下静脉、肛管静脉→肠系膜下静脉、直肠78前腹壁交通支脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉前腹壁交通支脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉79腹膜后交通支腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉腹膜后交通支腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉80门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支81门静脉高压症的病理当门脉压升高至2.45~4.9kPa时会引起以下改变：脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张腹水门静脉高压症的病理当门脉压升高至2.45~4.9k82脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大长期脾窦充血->脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生脾破坏血细胞的功能增加白细胞、血小板减少–脾亢脾肿大、脾功能亢进脾充血肿大83交通支的扩张四个交通支会显著扩张胃底、食管下段交通支破裂出血直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张腹膜后的小静脉也明显扩张、充血交通支的扩张四个交通支会显著扩张84门静脉高压课件85门静脉高压课件86腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留腹水的形成门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不87门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水肝昏迷门静脉高压症临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便88上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷首次大出血的死亡率可达25％；第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血上消化道急性大出血曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性89门静脉高压课件90脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到程度不一，大者可达脐下巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血脾肿大、脾功能亢进肿大后可在左肋缘下摸到91脾肿大脾肿大92腹水肝功能损害的表现大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成有些“顽固性腹水”甚难消退常伴有腹胀、食欲减退部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征腹水肝功能损害的表现93腹水的表现腹水的表现94诊断病史（肝炎或血吸虫病）三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超CT、MRI和门静脉造影诊断病史（肝炎或血吸虫病）95实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变胃镜检查B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽CT、MRI和门静脉造影实验室检查与影像学表现血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减96内镜检查内镜检查97超声检查超声检查98血管造影检查血管造影检查99肝功能评级（Child分级） A B C胆红素（mg%） ＜2 2-3 ＞3白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5 ＜3腹水 无少量 大量脑病 无 无 有营养 极好好 消瘦肝功能评级（Child分级） A 100治疗腹水无有效外科治疗（肝移植）

脾肿大、脾功能亢进视肝功能情况 可单纯脾切除食道胃底曲张静脉破裂出血本章讨论重点治疗腹水无有效外科治疗（肝移植）101食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗：抗休克治疗药物：生长抑素，血管加压素内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）三腔管压迫手术治疗TIPS断流手术分流手术肝移植食管胃底曲张静脉大出血的治疗非手术治疗：102非手术治疗适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能Ⅲ级上血不能明确诊断者作为手术前的准备非手术治疗适应症：103非手术治疗抗休克治疗严密观察血压、脉搏、Hb开放静脉输血、输液监护非手术治疗抗休克治疗104非手术治疗——药物治疗生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用非手术治疗——药物治疗生长抑素105非手术治疗——药物治疗血管加压素能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者不适用非手术治疗——药物治疗血管加压素106非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物非手术治疗——三腔管压迫治疗利用充气的气囊分别压迫胃底和食管107三腔管三腔管108非手术治疗——三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1，适量非手术治疗——三腔管用法证实无漏气109非手术治疗——放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管非手术治疗——放置三腔管后应抽除胃内容110三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高111非手术治疗——纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜喷洒组织粘合剂止血非手术治疗——纤维内镜治疗经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗112经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法113经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术114手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉间桥式H形分流术断流手术：贲门周围血管离断术手术治疗分流手术：脾肾静脉分流术、限制性侧侧门腔静脉分流术、115手术与Child分级ABC手术死亡率0-5%10-15%>25%手术√√X手术与Child分级ABC手术死亡率0-5%10-15%>2116分流手术完