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黑龙江省中等职业学校学生学籍登记表学校 专业 姓名 黑龙江省教育厅印制20年月日填说明1、 表内所列项目应全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清，、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应填写“无，。2、 一律用钢笔或毛笔填写，字体要清楚、整齐。3、 籍贯与现在家庭住址必须详细填写，（如XX省XX市（县）XX乡（镇）XX村XX小队（街）及门牌号码）。4、 家庭成员系指生活在一起，经济上相互依赖的关系（祖父母、父母、兄弟、未出嫁的姐妹等）。5、 本表各栏如有填写不下或有其他问题需要说明时，可另附纸。

姓名现名出生年月曰性别贴照片（二寸）曾用名家庭出身民族个人成份电话何种外语邮编籍 贯现在家庭住址何时何地参加共青团介绍人何时何地参加共产党介绍人入学前毕学校或工单位及其E3业:作氏务入学时间入学前文化程度有何特长健康状况受过何种奖励或处分录取形式考试数学语文政治物理化学外语地理历史体育加分总分免试

家庭成员姓名年龄性别与本人关系政治面貌现在何处任何职务电话家庭经济情况你认为还有哪些问题应该向组织说明（家庭成员及主要社会关系中有无被人民政府处死、扣押、管制者，有无政治历史及现实问题？）

本人学历及社会经历自何时起至何时止（注明年月日）在何地何校（或单位）学习（或任何职）证明人、现在何处任何职、政治面目在校学习期间受表扬、奖励记录时间奖 项受奖级别备注

在校学习期间违纪、批评处分记录日期原因及处分级别备注休学、复学记载表休学日期原 因复学日期原因

第班主任签字20年 月 日第二学年操行评定班主任签字20年 月 日

第三学年操行评定班主任签字20年 月

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