中医科医疗质量与安全控制指标

中医科医疗质量与安全控制指标

中医科医疗质量管理方案在住院质量管理委员会领导下开展工作，负责本科的质量控制管理，组长对本科的医疗质量全面负责。严格执行医院医疗质量管理方案，制定医疗质量标准，落实执行情况。严格执行医疗规章制度和诊疗技术常规。病历必须按照《病历书写规范》修订本书写，按病历质量评审标准进行评价。甲级病历率必须达到90%以上，杜绝丙级病历。具体实施办法由“病历质量管理委员会”负责制定和组织实施。处方书写严格按照“处方书写规定及奖惩办法”组织实施。严格执行三级查房制度：主任，副主任医师，科主任每周必须进行两次查房，解决危重，疑难病人的诊断和治疗问题。主治医师每天带领所在病区的住院医师对病区病人进行查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的诊断、处理意见，值班医师随时巡查病房，发现问题及时处理并报告上级医师。诊断质量标准：诊断正确、全面、及时。疗效判定标准：严格按照“四川省疗效评定标准”和“急诊抢救成功标准”进行评定。医疗质量控制标准（方案）入院诊断与出院诊断符合率＞=95%手术前后诊断符合率＞=90%临床主要诊断与病理诊断符合率＞=50%急诊病=危重病人抢救成功率＞=80%病房危重病人抢救成功率＞=84%门诊处方合格率＞=95%门诊病历书写格式合格率＞=90%甲级病案率＞=90%（无丙级病案）一人一针一管一用一灭菌执行率100%住院病人治疗饮食就餐率100%医院感染率＜=10%医院感染漏报率＜=20%病床使用率使用范围85%—93%平均住院日＜=18天病床周转次数＞=17次/床保证医疗质量指标完成的措施

中医科质量意识教育，经常开展质量意识教育，每月学习一次有关规章制度，重点制度反复组织学习讨论使全科同志了解质控的意义及指标。作好学习活动记录，结合病房病种进行危重症、疑难病症的讨论，新技术、新知识的学习和讲座。提高医疗质量意识水平。每周有1-2次类似学习，利用朝会交接班时进行科内质控讲评，杜绝和预防重大医疗差错和纠纷。奖惩办法：全科订出技术考核奖惩制度，每月按照检查情况，如医疗缺陷评定（定性），改进办法及预防措施，做到有案可循，有法可依。由护士长负责具体实施，科主任监督。每月、季、年有检查总结和评估，不断提出整改措施，使质量工作更深入更具体更扎实。坚持各项规章制度执行，检查，改进一条龙工作。除经常学习外，结合科室病种及薄弱环节进行针对性学习、检查，并进行必要的考核，录入考核技术档案。医疗质量控制标准、医疗安全管理控制方案

中医科科室医疗质量、医疗安全管理小组：组长：廖静组员：温治华廖辉许选彬何卫明邓琴英科室医疗质量、医疗安全管理目标：用良好的医疗服务，用尽可能少的钱，用尽可能短的住院时间，减轻或消除患者痛苦，获得患者高的满意度，无负面影响的医疗争议和医疗事故发生。建立健全各自的岗位职责，认真贯彻16个核心医疗制度，并强调落实，管理办法见科室考核奖惩制度。抓好环节质量控制：（1） 基础医疗质量全科注重开展医疗安全意识教育、规范医疗行为，因病施治，做到“四合理”。开展诊疗技术规范和操作常规的学习。开展临床合理用药尤其是抗生素的合理使用的学习。开展预防院内感染知识的学习。狠抓以病历质量为核心的质控管理工作，重视医疗文书的书写。差错、缺陷分析。（2） 中间环节质量抓直接影响到诊疗效果的各环节质量：如三级查房、上级医师审签、病例讨论、知情同意等。抓中医内科基本操作规范质量管理，措施要到位，如特殊检查治疗告知病人或家属；注意输血前查对、输血过程观察等安全防范。（3）终末质量工作效率指标，如平均住院日，病床使用率等。质量指标，如入出院诊断符合率，危急症抢救成功率等。工作计划（1） 一季度抓好法律、法规及制度，职责学习，加强春节后上班纪律、抓全年质控方案制定。按医务科整改方案认真自查整改并书写自查整改报告。抓病历质量，督促有缺陷病历整改。迎接季度院目标管理检查。撰写一季度工作小结。（2） 二季度组织学习医院下发文件和贯彻院周会精神。抓有关处方的四个法规性文件的学习，邀请临床药师指导。抓"三基”训练并考核。开展科内小讲座四次科内查病历与处方的规范及科必备记录本的记录。迎接院目标管理检查。撰写二季度工作小结，半年小结。（3） 三季度学习医院下发文件和贯彻院周会精神。抓好有关医疗安全方面的学习，提高法律意识和自我保护意识，如学习安全责任书，警钟长鸣，差错、缺陷分析。抓相关诊疗技术规范和操作常规的学习。抓新理论和新技术的学习，抓科研速度。注意单病种的选择和初评。迎接院目标管理检查。撰写三季度工作小结。（4） 四季度学习医院下发文件和贯彻院周会精神。注意单病种问题，质量与效益分析比较。抓新理论和新技术的学习，抓科研速度。抓病历质量与核心制度贯彻落实情况。迎接年终目标管理检查。撰写年终工作总结。改进措施：抓规章制度的学习，认真落实，检查不扼于情面。有各种学习活动均有考核评分，作为科内评优等参考。奖金分配要体现奖优罚劣，不搞平均主义。科内外出学习、进修、会议一定要与业绩挂钩，学习回来在科内小讲座上传达，利用新知识服务于临床。完成目标任务的措施

中医科为了完成卫生局下达的有关目标任务，现提出完成目标任务保证措施：任务：大型设备检查阳性率不低于70%措施：各科室须严格执行医院的医疗“四合理”文件。信息科每半年或每季度统计一次，当不达标时，再统计到科室或人头，对未达标的科室和个人扣发绩效工资；该项统计的基础工作应有使用设备科室向信息科提供基础数据。任务：病床使用率＞=85%措施：信息科按统一的统计口径统计，经过努力，如完不成就扣相应科室目标管理和医疗质量分。任务：出院好转率＞=90%措施：各科必须完成，完不成者，扣目标管理、医疗质量分。任务：平均住院日＜=14天措施：信息科每月统计一次，每季度分析一次，根据分析，调整措施。任务：合理应用抗生素＞90%措施：各科严格执行医院的医疗“四合理”文件，必须执行好卫生部关于抗生素使用指导原则。凡住院病人使用抗生素须行病原学检查。执行抗生素使用审批制度。病人体温在38.5度以上，必须做血培养及药敏实验，以便合理选择抗生素。年老体弱，体温反应差，血象高或嗜中性高，必须做血培养及药敏实验。任务：住院病历甲级率＞=90%措施：加强医疗质量控制监督，质控办、医务科采用不定期不定时检查，结合平时检查与季检查相结合，加强考核频率及力度。达标率与个人科室挂钩制度：凡出现单项否定的加倍扣分数；凡一个医生在一年内两次出现丙级病历的，当年年度考核不称职，并与晋级挂钩。任务：成分血量占临床用血量90%措施：严格执行临床输血指南。抢救危重病人，一次用血量超过2000ml以上，严格执行用血审批制度。输血科每季度统计一次，未完成任务者，扣目标管理及医疗质量分。任务：严格输血“三统一”管理和临床用血审批制度措施：各科只能使用由输血科提供合格的血；输血科只能提供由市血站供给的合格血；严禁提供和使用市血站以外的血。亲属间献血必须到市血站采集，我院从市血站采购。严格执行输血前各项检查，该查项目而未查的，输血科不得提供血液，以防经血液传播疾病的发生和自身有病而用血引起医疗争议发生。任务：完成年度下乡建设工作措施：各部门各科室要大力支持该工作。被派人员和科室要积极响应。任务：继续开展医疗服务药品价格公示，病人选医生措施：服务价格公示：该项工作由财务科提供收费依据，院办负责落实。药品价格公示：药剂科提供价格依据，院办实施公示。病人选医生：，院办负责完善各科病人选医生的公示牌，再门诊公布专家姓名。任务：“杜绝一、二级医疗事故，医疗争议5起以下；杜绝2万元以上医疗事