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山西省异地就医登记备案表山西省异地就医登记备案表山西省异地就医登记备案表xxx公司山西省异地就医登记备案表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度备案编号山西省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保城乡居民医保城镇居民医保新农合人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往地（市）县（区）室医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办

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