轨道运输系统安全管理

本章大綱第一節軌道運輸系統安全問題之分析第二節軌道運輸系統意外事故之類型分析第三節國內軌道運輸系統行車事故分析第四節軌道運輸安全風險管理第五節軌道運輸系統安全管理介紹第六節結論與建議軌道運輸系統安全管理「運輸安全」問題普遍獲世界各國所重視，同時亦被政府列為應優先改善的交通問題之一。軌道運輸系統之「安全管理」問題，亦是一項不容忽視的重視課題。安全性(safety)係指預防車輛或人員發生「意外事件」（如車禍傷亡、火災、乘客滑倒等）而言；而保安性(security)則是要防止「犯罪事件」（如恐怖活動、搶劫、性騷擾等）之發生，以保障乘客生命財產的安全。第一節軌道運輸系統安全問題之分析1/6軌道運輸的安全因素設備軟體人才維護鐵路的安全要素軌道運輸系統安全問題之分析2/6軌道運輸系統的安全管理要素

歐洲的鐵路當局針對可靠度(R)、妥善率(A)、維護度(M)、安全(S)訂定歐盟的標準(EuropeanStandard)，簡稱為RAMS（如圖6-2），茲說明如下：可靠度妥善率維護度安全上述四者的關係與組成單元要素，如圖6-2所示。鐵路RAMS安全(Safety)妥善率(Availability)可靠度＆維修度(Reliability&Maintainability)營運＆維修(Operations&Maintenance)軌道運輸系統安全問題之分析3/6圖6-2RAMS的組成單元軌道運輸安全問題的類型機件安全性問題（設備因素）安全防護之問題（環境因素）蠻行：任意毀壞公有財產或惡行（人為因素）

軌道運輸系統安全問題之分析4/6軌道運輸系統的安全問題Heinrich(1950)曾利用「骨牌理論」說明大眾運輸系統之安全問題與災難意外事故之因果關係，如圖6-3所示。軌道運輸系統安全問題之分析5/6缺陷1.人為因素2.環境因素3.設備因素影響因素不安全1.設備2.狀態3.行為潛在作用嚴重性意外事故系統失常災難1.傷害2.死亡3.干擾營運系統故障或崩潰結果1.成本支出2.暫停營運3.影響營收安全問題先期原因決策、規劃、設計、管理之缺陷工程施工不當預警效果不佳（安全管理系統不良）天災影響圖6-3以骨牌理論說明大眾運系統安全問題之因果關係軌道運輸系統安全問題之分析6/6軌道運輸系統的保安問題軌道運輸車站設計應考慮事項減少保安問題之安全裝置軌道運輸安全管理與保安防護策略確保系統設備及機件正常運轉之「安全管理」策略防範犯罪、暴力、天災破壞之「保安防護」

策略第二節軌道運輸系統意外事故之類型分析

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軌道系統事故類型火災縱火電氣設備故障剎車問題車站內物品放置不當軌道運輸系統意外事故之類型分析

2/3碰撞出軌車門事故跌落或擦傷事故非法侵入軌道運輸系統意外事故之類型分析

3/3天然災害地震強風雷電水災酷熱第三節國內軌道運輸系統行車事故分析1/2

台鐵事故分析 台鐵在「鐵路行車事故」中，以車輛出軌最多(14.9%)，其次分別是列車出軌(6%)、轉轍器擠壞(3.8%)、車輛衝擊(2.8%)、進入錯線(1.9%)等。國內軌道運輸系統行車事故分析

1/2台北捷運行車事故分析台北捷運事故原因中，以「列車故障」最常發生（高達30.909%），其次為號誌故障(10.909%)、天然災害(9.091%)、死傷事故(7.273%)等。第四節軌道運輸安全風險管理1/9風險管理的定義與內容風險管理之定義 軌道運輸「風險管理」的定義如下：

「軌道運輸經營者為達成整體運輸安全的目標，採取系統化的方法來有效地運用各種資源，期充分辨識、分析及衡量各項風險因素，並事先加以有效控制和處理，以降低軌道運輸之失事率和達成零失事率的目標。」軌道運輸安全風險管理2/9運輸風險管理 安全風險必需考量生命倫理性、社會公平性及資源經濟性等，其課題較為多元及錯綜複雜，是目前較為廣泛應用的風險管理主題。軌道運輸安全風險管理3/9軌道運輸安全管理系統分析軌道運輸安全管理系統的原則安全管理系統重點在於如何使系統中各個管理要素，能完整的相互連結。如政策制定與實行方法間都能緊密結合。「風險」被視為從正常或期望情況下產生之偏差，而「安全管理系統」必須具有控制風險的方法與管理決策。軌道運輸安全風險管理4/9軌道運輸安全管理對象人員機器設備環境軌道運輸安全風險管理5/9軌道運輸安全管理內容安全組織管理安全法規管理安全技術管理安全教育管理安全資訊管理安全資金管理軌道運輸安全風險管理6/9運輸業風險管理的應用課題軌道運輸安全風險之衡量 事故類型分三類：運轉事故(operationaccidents)移動事故(movementaccidents)非移動事故(non-movementaccidents)軌道運輸安全風險管理7/9軌道運輸安全風險指標個人安全風險指標 「個人安全風險指標」被定義成為：「某特定對象對某特定活動在一年內所遭遇死亡的機率。」社會風險指標 相對於個人安全風險指標，「社會風險指標」主要在強調運輸活動發生「大型事故」（即多死傷事故）的機率。軌道運輸安全風險管理8/9運輸系統安全風險評估不可忍受風險區域可忍受合理實際風險區域（「ALARP」

區域）可忽視風險區域風險評估三角形不可忍受風險區域ALARP區域可忽視風險區域不可忍受風險臨界值可忽視風險臨界值應不計經濟代價，即刻進行降低風險的行動所進行的降低風險行動，能符合經濟效益，否則不必進行風險降低行動不必進行降低風險行動軌道運輸安全風險管理9/9運輸安全經濟的研究課題安全風險評估生命價值安全經濟評估方法實例設有一捷運公司，月台上的乘客從兩車輛間隙中掉下路軌。故該公司的安全部門提案安裝車輛間隙防護欄，其使用壽命為15年(Y)，安裝費為90萬元，維修費用每年2.66萬元，該公司估計每年等價死亡人數約0.03人(R)，而VOSL假設1,400萬元。試問是否要安裝車輛間隙防護欄？解 減輕措施成本(C)=90+2.66．(14)=127萬 （因安裝第一年無需維修，其餘維護時間計14年）

每年生命節省成本(CPLS) 由於生命節省成本282萬，遠小於統計生命價值1,400萬元，故本案值得執行。第五節軌道運輸系統安全管理介紹1/2

國內軌道運輸系統安全管理介紹：高雄捷運公司之作法安全管理組織勞工安全衛生委員會行車保安委員會軌道運輸系統安全管理介紹2/2安全管理過程 高雄捷運公司已頒布安全政策，其闡述本計畫路網的安全目標，以及高雄捷運公司對大眾捷運系統之規劃、設計、施工、驗收、營運及維修等方面的安全承諾。高雄捷運公司安全風險管理安全風險標準的制定安全風險矩陣風險等級風險等級定義R1：不可忍受必須消除該類風險。R2：不理想在一般情況下，必須將風險減低；須有可行的風險減輕方法，方可接受，並須與高雄捷運公司達成協議。R3：可忍受可接受，但須有適當的控制措施，並與高雄捷運公司協議。R4：可忽略可接受。第六節結論與建議1/4 綜合上述之討論，可得本章之結論與建議如下：捷運鐵路事故發生之因素，主要包括人為因素、系統設備因素、天然災害三大因素，而事故型態則相當多樣性，本章即以捷運鐵路事故之因果關係，建立「骨牌理論」加以說明。結論與建議2/4台鐵近年來事故有36.8%是因為鐵路行車因素所引起，顯示台鐵營運效率低落與人員訓練嚴重不足；此外，在台北捷運方面，顯示設備檢修制度尚未能落實，防災措施亦有待加強改善。此亦凸顯國內軌道運輸業者應及早建立風險管理制度，以事先的預防措施，降低軌道運輸的肇事率。結論與建議3/4交通安全之組織面一般較受忽視，建議國內成立一獨立客觀的交通運輸安全組織，以提高交通安全管理與事故調查之層級，實為較理想之管理方式。國內目前已有「飛航安全委員會」，建議未來仿照日本將「軌道運輸」之事故調查亦納入該委員