首例食管癌术后脓胸并发肝衰抢救成功

PAGEPAGE4首例食管癌术后脓胸并发肝衰抢救成功李保庆1张云杰1张玉想2胡振杰2王澜涛21.河北医科大学第四医院胸外科2.河北医科大学第四医院ICU食管癌术后脓胸并发肝衰在临床上极为罕见，病情凶险，后果严重，死亡率很高。我院食管癌手术21400例，遇到1例并抢救成功，迄今为止是我院成功抢救急性肝衰首例患者，现报道如下。1.临床资料1.1病例患者王某，男，55岁，住院号：526584。主因进食不适伴胸骨后疼痛一个月余，呈进行性加重于2006-6-19入院。入院体检：心（－）、肺（－）、肝（－）、脾（－），生理反射均存在，病理反射未引出。既往体健，否认肝炎结核病史。食管造影：食管中段粘膜破坏中断；食管镜报告：距门齿34~37cm可见溃疡型新生物，活检病理：鳞癌。诊断：食管中段癌。于2006-6-23在全麻下行食管中段癌切除食管胃弓上吻合器吻合术，术经顺利。术后常规补液、抗炎等治疗。术后第1~3天，T38.2℃~39.4℃，呼吸浅快，25~35次/分。心率呈进行性加快，100~135次/分，最高达140次/分。术后第3天，全身皮肤、粘膜呈进行性黄染；胸腔闭式引流液三天约160ml，淡红色；胸大片显示：左侧胸腔胃，肺野尚清晰。血氧90%~94%，急查血气分析示：PO266.8mmHg。印象：1、食管癌术后感染中毒性休克，1.2治疗遂转入ICU治疗。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，右锁骨下深静脉穿刺置管，补液、抗炎、抑酸等治疗。急查胸大片显示：左侧胸腔包裹性积液。经定位穿刺，置闭式引流管，引流出脓性液约90ml，脓液送细菌培养和药敏试验。血常规：白细胞27.8×109/L。尿常规：蛋白（++）、胆红素（+++）、潜血（+++）。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）26.0U/L，谷草转氨酶（AST）25.0U/L，总胆红素（TBIL）：151.4mmol/L，直接胆红素（DBIL）：101.0mmol/L，间接胆红素（IBIL）：50.4mmol/L，总蛋白44g/L，白蛋白20g/L，A/G0.87。胸水常规：白细胞密布。肝功能示：胆酶分离。诊断为：1、食管癌术后包裹性脓胸，2、感染中毒性休克，3、MODS（肺，肝）。诊疗计划：首先，感染所致肝功能障碍，病情严重，清除感染灶，经B超、CT定位胸穿，多次抽出淡黄色液体，共约500ml；应用持续血液滤过透析（CRRT）以清除炎性介质、内毒素；抗感染药物选择海正美特，待细菌培养及药敏结果再行针对性治疗；应用阿拓莫兰保护肝脏。2、皮肤黄染明显，胆红素较高，行血浆置换。3、凝血功能为高凝状态，应用脉通改善高凝状态。4、口服亚甲蓝，排除吻合口瘘及胃壁坏死。5、全静脉营养，补血浆，白蛋白治疗，注意避免电解质紊乱。根据以上计划积极治疗，术后第4天患者症状明显好转，血氧98%。心电图曾出现：阵发性房颤，心率180次/分，给予可达龙150mg+5%葡萄糖17ml缓慢静推10分钟，转为窦律，心率135次/分。气管导管吸痰。经血浆置换和血液透析治疗，黄染减轻，胆红素较前下降。于术后第6天脱机，自主呼吸，应用泛影葡胺行上消化道造影示：未见吻合口瘘及胃壁坏死征象。细菌培养结果：无菌生长。于术后第13天转回胸科，继续抗炎、保肝治疗。复查胸片：左胸包裹性高密度影消失。血常规白细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都呈进行性降低，趋于正常。Ⅱ类切口，甲级愈合。术后第26天复查，血常规白细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常，痊愈出院。1.3随访病人出院后一个月发热至39℃2.讨论2.1定义急性肝功能衰竭是指原无肝病患者突然发生大量的肝细胞坏死或出现严重肝功能损害的一种综合征，也称暴发性肝衰竭，其预后恶劣，病死率高达70%~80%[1]。2.2临床表现健康状况全面衰退，显著乏力，黄疸进行性加深，出血倾向明显，焦虑和烦躁，低热等。如果黄疸明显，血清胆红素超过68umol/L，出现胆酶分离，则提示肝功能严重紊乱，肝脏处于衰竭前期，总胆红素≥103μmol/L，则处于衰竭期［2］。2.3诊断食管癌术后急性脓胸致呼衰并发肝衰实属罕见，肝衰救治十分困难。本例总胆红素（TBIL）：151.4mmol/L，诊为食管癌术后并发肝衰竭，其发病机理为食管癌术后急性脓胸致脓毒症，肝脏是清除内毒素主要部位，内毒素可直接或间接地引起或加重肝脏损害，胆汁排泄受阻。从而出现高胆红素血症，胆酶分离（胆红素高，而转氨酶不高）。加上手术、麻醉、药物、应激等因素造成肝脏损害，可能使肝脏降解内毒素的功能进一步发生障碍。大部分肝细胞发生变性坏死、功能衰竭造成严重的代谢紊乱及毒性物质累积，反过来又影响肝细胞再生，形成恶性循环，依靠现有的病因疗法，一般对症支持疗法和动物源性促肝细胞生长因子，都不能代偿肝细胞功能，因而病死率极高。2.4治疗体会一、食管癌术后脓胸并发肝衰、呼衰属于多脏器功能障碍（MODS），必须到重症监护病房（ICU）进行抢救治疗。二、彻底的引流（穿刺、闭式引流及负压吸引）去除胸腔感染灶。三、对于感染，应首先根据经验用药，选用强效广谱抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。细菌培养及药敏试验应列为常规检查，本例无菌生长。四、血液净化技术：①人工肝技术――血浆置换（TPE），是降低胆红素、清除病理性物质的有利措施。血浆置换（TPE）治疗肝衰竭是一种先进的人工肝技术。血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，借以去除病理性物质(如自身抗体、免疫复合物、高精度物质和与蛋白结合的毒物等)，来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的血液净化疗法。血浆置换开始治疗越早，预后越好。②持续血液滤过透析（CRRT）可以清除炎性介质、内毒素，是抢救感染中毒性休克、MODS的有力武器。通过本例实践经验我们体会到，食管癌术后脓胸并发感染中毒性休克、肝衰及MODS，采用TPE＋CRRT联合应用的方法，降低胆红素、清除炎性介质及内毒素，必须首先使胸腔感染灶彻底的引流、应用强效广谱抗生素及营养支持等结合措施，才能使患者很快脱离危险，得以康复。2.