肺梗塞-刘备战课件

肺栓塞

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10/31/202211.流行病学特点：1.）肺栓塞是常见的肺血管疾病，是严重危害人民健康，致死、致残的重要疾病。在我国尚无确切的流行病学资料。2.）欧美流行学情况：美国年发病数超过600000例，法国年发病数超过100000例，英国年年仅住院PE患者达65000例。一、概述10/31/202223.）PE是一种病死率很高的疾病，未经治疗的PE死亡率为25-30%，经治疗的死亡率降至2-8%。美国全年约有50000-200000人死于PE，居全部死因的第3位。4.）PE的另一特点是其发病可以从极为隐袭到突然死亡，临床表现多样且不具有特异性，漏诊率与误诊率极高。有尸体解剖资料显示，PE的漏诊率达67%，假阳性率为63%，诊断正确率仅为9%。10/31/20223二、危险因素：

PE的危险因素同静脉血栓栓塞症，包括任何可以导致静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。1.原发性危险因素——由遗传变异引起，如V因子突变，蛋白细胞缺乏，蛋白质缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。2.继发性危险因素——骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。10/31/20225三、病理与病理生理

1.栓子来源：主要有：1.）周围静脉栓塞：约50%~90%为下肢近端深静脉。2.）右心血栓3.）癌栓4.）脂肪栓塞：腹、胫骨等骨骨折最常见。5.）其他：羊水栓塞、空气栓塞。10/31/202262.栓子阻塞肺动脉

肺动脉收缩

肺动脉高压

右室扩大

右心功能不全

室间隔左移

左室功能受损

心输出量下降体循环低血压或休克。10/31/202273.以下因素导致呼吸功能不全，出现低

血症和代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。1.）栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大。2.）肺内血流重新分布，通气血流比例失调。3.）右房压升高引起未闭合的卵圆孔开放，心内右向左分流。4.）神经体液因素致支气管痉挛。5.）栓塞部位表面活性物质分泌减少。6.）毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血。7.）肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张。8.）肺泡萎陷，呼吸面积减少。9.）累及胸膜可出现胸腔积液。10/31/202282.

体征：1.）呼吸急促（70%）：呼吸频率>20次/分，是常见的体征。2.）心动过速（30~40%）3.）血压变化，严重者出现血压下降甚至休克。4.）紫绀（11~16%）5.）发热（43%）：多为低热。6.）颈静脉充盈或搏动（72%）7.）肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18~51%）8.）胸腔积液体征（24~30%）9.）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2,三类瓣区收缩期杂音。

10/31/2022106.胸部X线：多有异常表现，但缺乏特异性，仅凭X线不能确诊或排除PE。可表现为：肺野局部浸润性阴影；锲形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺东面不增亮；肺动脉段膨隆及右室扩大；患侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。7.超声心动图：在提示诊断和除外其它心血管疾病有主要价值。8.血浆D-二聚体——特异性的纤溶性过程标记物：敏感性达92~100%，特异性仅为40~43%，若其含量低于500ug/L可基本除外急性PE。10/31/202212五、诊断方案1.根据临床情况疑诊PE：1.）存在危险因素，特别是多个危险因素并存2.）临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕阙和休克。3.）结合心电图，胸片，血气分析等，可初步疑诊PE或排除其它疾病。4.）D-二聚体测定作出可能的排除诊断。5.）超声检查10/31/2022142.对疑诊病例合理安排进一步检查明确PE诊断。1.）系统CT/电子CT或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据。2.）有条件的行核素肺通气/灌注扫描。3.）肺动脉造影。10/31/2022153.临床分型：

1.）大面积肺栓塞：收缩<90mmHg，或较基础值下降=>40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发的心率失常，低血容量或感染中

所致血压下降。2.）

肺栓塞：不符合以上情况。10/31/202216六、治疗1.一般处理：检测生命体征，绝对卧床。保持大便通畅。2.呼吸循环支持治疗：氧疗，维持血压正常。10/31/2022173.溶栓治疗：

1.）适应用大面积肺栓塞，对血压正常有右心功能不全的病例，若无禁忌症可行溶栓；对血压正常和右室运动正常者不推荐溶栓。2.）溶栓的时间一般定为14天以内。3.）绝对禁忌症：有活动性内出血；近期自发性颅内出血。

相对禁忌症：2周内大手术分娩；2个月内的缺血性中风；10内胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；pt低于100×109；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病。10/31/2022184.抗凝治疗：甘肃、低分子肝素和华洁林

肝素：2000-5000Iu或按80Iu/kg静脉注射，否以18Iu/kg.h,持续静滴或2000-5000Iu静脉注射，否按250Iu/kg每12小时皮下注射1次，使用肝素最少应用5天，查到临床情况平稳。华洁林：在肝素/低分子肝素开始应用各到第1-3天加用华洁林，初始量30.-5.0mg/d，肝素/低分子肝素与华洁林需至少重叠使用4-5天，持续2天测PT延长至1.5-2.