凝血、纤溶课件

大家好！我是陈力，呵呵呵呵……血液凝固或血凝（bloodcoagulation）:

血液离开血管后，由流动的溶胶状态变成不能流动的胶状凝块的过程血清：血液凝固后1－2小时，血凝块发生回缩，并释出淡黄色的液体。血清和血浆的区别：1、血清缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白；2、血清中增加了少量血凝释时血小板释放出来的物质。生理性止血过程包括三部分功能活动：1、小血管受伤后立即收缩，若破损不大可以使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。2、血管内膜内膜下组织暴露，激活血小板和血浆中凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓填塞伤口。3、局部叙述出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成由血纤维和血小板一道构成牢固的止血栓。与此同时，血浆中同时出现抗凝血和纤维蛋白溶解过程，防止血凝块无限制增大。ⅠaⅡaⅣⅦⅢⅧⅥⅩⅫXIIIⅤⅫaKPKHKHKⅪⅪaⅨⅨa（表面激活）ⅣPF3ⅩⅣⅩaPF3ⅣⅡ（血纤维形成）（磷脂表面阶段）XIIIaⅣⅠ组织损伤PF3：血小板3因子；HK：高分子量激肽原；PK：前激肽释放酶；K：激肽释放酶纤维蛋白交联成凝块凝血途径内源性外源性凝血酶原凝血酶原是含有582个AA残基的酶原。正常的凝血酶原具有γ-羧基谷氨酸（Gla）。正常人1ml血浆含凝血酶原约300单位。10ml血浆生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。凝血因Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ由肝脏合成合成需要维生素K参与。香豆素类药抑制VitK的还原酶。纤维蛋白(fibrin)——纤维蛋白原(fibrinogen)纤维蛋白原占血浆蛋白总量2-3%。纤维蛋白单体共价交联构成血凝块主要成分。XIII因子：纤维蛋白稳定因子是一个转酰胺酶。纤溶酶原激活物纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原抑制物纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物（＋）（－）（＋）血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶血管激活物组织激活物依赖XII的激活物临床常用凝血指标的判断血浆凝血酶原时间

（prothrombintime,PT）参考值：11-13s，应当有正常对照，超过正常对照3s以上为异常。凝血酶原时间比值（prothrombinratio,PTR）——即被检标本同正常标本之间的比值。参考值为1.0±0.05s国际化标准比值（internationalnormalizedratio,INR）参考值为1.0±0.1s血浆凝血酶原时间

（prothrombintime,PT）PT延长：1、先天性凝血因子（外源性）缺乏2、后天性凝血因子缺乏，如肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝药。PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期、心梗、脑血栓形成、多发性骨髓瘤等。PT及INR是监测口服抗凝剂的首选指标。纤维蛋白原测定参考值：2-4g/L。临床意义1、增高：糖尿病、急性心梗、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、烧伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、肿瘤等，以及血栓前状态。2、减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。血浆凝血酶时间

（thrombintime,TT）参考值：16-18s，超过正常对照3s以上为延长。TT延长，见于：低（无）纤维蛋白原症异常纤维蛋白原症血中FDP增高（DIC）血中有肝素或类肝素物质存在血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验

（plasmaprotamineparacoagulation,3Ptest）阳性：1、见于DIC早、中期；2、恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人流、分娩等可出现假阳性。阴性：见于正常人、DIC晚期和原发性纤溶症。血浆D-二聚体

（D-dimer,DD）定性实验：阴性；ELISA定量：<200ug/L；继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高。作用于凝血系统的药物1、促凝血药；2、抗凝血药；3、纤维蛋白溶解药；4、抗血小板药。维生素K维生素K包括K1、K2、K3、K4四种。其中K1、K2是天然的，为脂溶性；K3、K4人工合成，为水溶性；K1来自绿叶植物或谷物；K2由肠道细菌合成。临床应用：主要用于防治维生素K缺乏所致的出血。不良反应：毒性很小，静注过快时可以有面部潮红、出汗、血压下降等，故一般肌注；K3、K4可致恶心、呕吐等消化道反应；大剂量可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症、黄疸；缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，可诱发急性溶血性贫。氨基酸类抗纤溶药此类药物包括：氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（凝血酸、止血环酸）。药理作用：具有类似Lys的立体结构，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，使其无法被纤维蛋白上的纤溶酶原抑制物（PA）激活。其中氨甲环酸作用最强，氨基己酸最弱。临床应用：用于纤溶性或链激酶、尿激酶过量引起的出血，对一般慢性渗血效果显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。不良反应：1、氨基己酸不良反应多：口服有消化道反应，肾出血者可导致尿路阻塞；静注可致低血压；偶尔还有过敏反应，所以较少用。2、氨甲环酸：偶致头痛、头晕、嗜睡，有心梗倾向者慎用。3、氨甲苯酸：无明显不良反应，故应用较多。肝素（heparin）肝素大量存在于肺和肠粘膜等组织，药用肝素由动物小肠提取。低分子量肝素，如替地肝素、依诺肝素，不良反应较少。药代动力学：肝素是极性强的大分子物质，难以通过生物膜，故口服无效，肌注后可致局部出血或水肿，皮下注射血浆浓度较低，所以适宜静脉注射或深部皮下注射。静注后均匀分布于血浆和白细胞，肝脏代谢，大部分以代谢产物形式经肾排出。t1/2在治疗量下为40-90min，随剂量增加而延长。肝素（heparin）临床作用：1、防治血栓形成和栓塞；2、各种原因引起的DIC，及早应用可防止纤维蛋白原和凝血因子消耗，防止继发出血。3、其他如心导管检查、心脏手术体外循环、血液透析等。不良反应：1、毒性小，用量过大会自发性出血，故应适当控制剂量，严密监测凝血功能；2、轻度过量，应减慢滴速、延长注射间歇或减少下次注射量；3、严重出血，停药，并立即缓慢静推鱼精蛋白注射液——一次用量<50mg，1mg鱼精蛋白可综合肝素100u。4、偶尔出现过敏。长期用药可脱发、骨质疏松。少数可见血小板减少。肝素（heparin）药物剂量与用法——1、小剂量皮下注射：5000u/次，注射于腹部皮下，8-12h/次，用于预防血栓。2、中剂量常规用法：20000-35000u/d，分4-6次间歇静注；或用5%GS溶解稀释后静滴；主要用于急性静脉血栓形成、DIC、心梗。3、大剂量持续静滴：35000-70000u/d，用5%GS或生理盐水稀释后持续静滴，24-48h后减量，主要用于大块肺栓塞和急DIC。香豆素类香豆素类药物包括：双香豆素、新双香豆素（双香豆素乙酯）、醋硝香豆素（新抗凝）、华法林（苄丙酮香豆素钠）。药理作用：此类药物同维生素K化学结构相似，竞争性拮抗维生素K。干扰依赖维生素K的凝血因子。只在体内有效。在体内需要待这些凝血因子耗竭后，才能发挥作用。药代动力学：主要经肝代谢，吸收、代谢个体差异大。1、双香豆素口服吸收不规则且不完全，t1/2为24-60h。2、华法林口服吸收较快而完全；起效快，12-24h起效，1-3d达到高峰；持续时间短，为2-5d，t1/2为24-60h。3、新抗凝介于双香豆素和华法林之间，但持续时短。4、新双香豆素作用最快，维持及半衰期最短。香豆素类临床作用：防治血栓栓塞性疾病。1、口服后，起效慢，初期常和肝素合用；2、作用持久，剂量不易控制，一般第一天给予较大剂量，第二天减半，第三天起用维持量。3、与抗血小板药伍用，能减少外科手术、风心病、人工瓣膜手术等静脉血栓发生率。可用于心梗辅助用药。不良反应：主要是出血，最常发生于皮肤、粘膜，用药时必须测定凝血酶原时间（PT）。PT过长时或出血，应立即停药，并静注维生素K，必要时可输血。香豆素类药物用法和用量——1、华法林：口服，成人，第1日，5-20mg；次日维持量，2.5-7.5mg/d。2、双香豆素：口服,第1日,100mg,2-3次/d;次日，100mg,1-2次/d;维持量50-100mg/d。3、新双香豆素：口服,第1日,200-300mg,3次/d;次日起，100-200mg,2-3次/d;4、新抗凝：口服，第1日，12-28mg;次日起，2-12mg/d。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药能积极发挥纤维蛋白溶解系统的正常生理功能而溶解血栓。常用的由链激酶、尿激酶。链激酶（溶栓酶，SK）链激酶是从β-溶血性链球菌制取的一种不具有酶活性、具有抗原性的蛋白质。临床应用及评价：1、主要用于治疗动脉或静脉内新鲜血栓形成的栓塞，如急性肺动脉栓塞和深部静脉栓塞；2、可用于心梗早期治疗；3、对形成过久、已机化的血栓无效。不良反应及防治：1、主要是出血，故对新做过外科手术者、产妇分娩前后及怀孕6周内、用过抗凝血药、有出血倾向者，一般禁用或慎用。2、如果严重出血，除立即停药外，可用抗纤溶药或补充纤维蛋白原或全血。尿激酶（UK）尿激酶是从尿或人工培养肾细胞中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。主要用于急性心梗、肺栓塞、脑血管栓塞、周围静脉或动脉栓塞。UK作用较SK弱，不良反应和禁忌症相似，但过敏反应发生率较少。抗血小板药血小板与异常或损伤的血管内皮接触后，可导致粘附、聚集和释放反应，对形成血栓意义重大。抗血小板药通过抑制血小板聚集和释放防止血栓形成。临床上常用阿司匹林、璜吡酮、双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹定。阿司匹林花生四烯酸环内过氧化物TXA2PGI2环氧酶(-)血小板聚集(+)(-)阿司匹林噻氯匹啶(ticlopidine)纤维蛋白原血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体(结合)血小板聚集噻氯匹啶(-)ADP、AA、胶原、凝血酶、PAF(暴露)弥漫性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)一、概念是一种发生在许多疾病基础上，有致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。二、病因1、感染性疾病：约占DIC的30%细菌感染：脑膜炎球菌、绿脓杆菌、金葡菌；病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、登革热；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病；其他感染：脑型疟疾、钩体病、组织胞浆菌病。2、产科意外：约占DIC的8.6～20%羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早期剥离、子痫、死胎滞留、子宫破裂等。3、外科手术及创伤：约占DIC的12.7～15%大面积烧伤、挤压综合征、脑组织挫伤、胰腺手术、心脏手术、胆道手术等。4、癌肿及白血病：约占DIC的20～28.3%各种癌症晚期伴全身多处转移者，各种类型白血病，其中以急性早幼粒细胞性白血病较多见。5、全身各系统疾病：约占15～21.4%三、发病机制1、血管内皮受损，胶原纤维暴露，激活FⅫ，激活内源性凝血系统。2、组织损伤，组织因子（TF）释放入血液中，激活外源性凝血系统。3、肿瘤组织和白细胞释放大量凝血活酶样促凝物质。4、纤溶酶被激活，致凝血——纤溶进一步失调。四、病理生理1、高凝血期：DIC早期，时间短暂，临床不易察觉。主要改变是微血管内沉积大量微血栓。2、消耗性低凝血期：该期持续时间较长，常构成DIC主要临床特点和实验室检查异常。3、继发性纤溶期：DIC后期。纤溶系统被激活，大量纤溶酶释放入血，纤维蛋白（原）降解产物FDP（包括X、Y、D、E等碎片），FDP具有强大的抗凝作用，使出血症状进一步恶化。五、临床表现1、出血：急性型发生率占84～100%，慢性型出血并不严重。DIC早期（高凝期）可无出血症状，相反血液凝固性增高，静脉注射时常发生血液凝固阻塞现象。消耗性低凝期及继发纤溶时，出血严重而广泛，全身皮肤粘膜呈大片淤斑和血肿，可伴有内脏出血。颅内出血常是DIC致死原因。2、休克：急性型发生率占42～83%。表现为一时性或持久性血压下降。机制：大量微血栓形成致微循环障碍，回心血量减少。大量出血致血容量不足。激肽生成，补体激活，可致血管扩张，血管床增加，血流灌注更趋不足。微循环障碍，血流淤滞，局部营养代谢障碍，引起小血管调节功能紊乱，小血管扩张。3、微血管栓塞致组织和脏器缺血，功能障碍。DIC微血管栓塞可发生在全身个脏器，较常见部位是：肾、肺、肾上腺、皮肤等。4、溶血：又称为红细胞破碎综合征。红细胞通过狭窄的微血管，受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而溶血。5、原发病表现。六、实验室检查在典型的DIC中，血小板计数和血浆纤维蛋白原以及其他凝血因子都减少，表现为：PT、APTT均延长，3P或乙醇胶试验阳性，FDP阳性，血片中异形红细胞＞2%。由于受各种因素的影响，DIC实验室检查结果的变异性较大。在不同时期，检查结果不尽相同。因而切不可单凭试验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，必要时对这些指标进行动态观察，然后做出客观的判断。七、诊断与鉴别诊断诊断标准1、临床表现存在易引起DIC的基础疾病有以下两项以上的临床表现：⑴多发性出血倾向。⑵不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。⑶多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。⑷抗凝治疗有效。2、实验室指标主要诊断标准：同时有以下三项以上异常。⑴血小板＜100×109/L，或进行性下降（肝病、白血病：血小板＜50×109/L）或有二项以上，血浆血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、实验室指标主要诊断标准：⑵血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降，或＞4g/L，（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L）。⑶3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病时FDP＞60mg/L），或D-二聚体水平升高（阳性）。

⑷凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长5s以上）。⑸纤溶酶原含量及活性降低。⑹AT-Ⅲ含量及活性降低（不适用于肝病）。⑺血浆因子Ⅷ:C活性＜50%（肝病必备）。2、实验室指标疑难病例有下列一项以上异常：