哮喘 读书报告会课件

围麻醉期并发支气管哮喘

病例分析

妇女儿童医院病史概况患者女性，35岁，体重50kg，拟在全麻下行腹腔镜卵巢囊肿摘除术；术前访视：病人主诉有哮喘病史10年，发作时予沙丁胺醇处理，近半年未发作，无其他基础疾病。麻醉过程诱导药物：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯18mg，顺式阿曲库铵10mg；插入7.0#号气管，插管过程顺利，手控通气气道阻力大，接呼吸机，PetCO2波形不规则，气道压35cmH2O同时心率增快，血压增高，听诊两肺可闻及明显哮鸣音；首先考虑患者哮喘急性发作；予沙丁胺醇2揿喷入气管导管后，5分钟后气道压下降至正常；连接呼吸回路，气道压、呼末CO2、SpO2、血压、心率均正常，两肺哮鸣音明显减少；病人按原计划继续手术，术中、术后均未再发作支气管哮喘现象。支气管哮喘一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，发病率成人４％～５％，儿童７％～１０％，且有逐年升高的趋势；哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而是一种气道的慢性变态反应性炎症，而且哮喘易复发，难以根治。哮喘患者围麻醉期遭受手术和麻醉的双重影响，哮喘发作的几率增加，若处理不当，甚至可危及患者的生命；KasperDL,BraunwaldE,et,al.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,16thedition.NewYork:McGraw-Hill,2005:1508-1516发病机制气道炎症哮喘的本质是气道炎症，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征；神经受体机制自主神经功能异常时，如胆碱能神经亢进或β肾上腺素能效应低下，可导致气道反应性增加；免疫学机制血清中总IgE和特异性IgE增高是特征性标志，也是哮喘的主要特征；气道高反应性气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一HansbroPM,KaikoGE,FosterPS,Cytokine/anti-cytokinerherapy-noveltreatmentsforasthma?BRJPharmacol,2011,163(1):81-95YamakageM,IwasakiS,Guideline-orientedperioperativemanagementofpatientswithbronchialasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease.JAnesth,2008.22(4)常见危险因素患者自身状况未经正规治疗、中重度、近期内频繁发作，抽烟的哮喘患者，上呼吸道感染的哮喘患者；麻醉手术刺激术前恐惧，浅麻醉下插管、拔管、吸痰，气管导管过深，分泌物，硬膜外麻醉平面过广，气腹，消毒剂，手术刺激；麻醉药物影响阿曲库铵有明显的组胺释放，硫喷妥钠抑制交感神经副交感张力相对增强，在浅麻醉下可诱发支气管痉挛。高选择性COX-2抑制剂、巴曲酶也有诱发支气管痉挛的报道；其他输血、体外循环主动脉开放、手术对气管的直接刺激哮喘患者的麻醉前准备麻醉前风险评估哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术。慢性持续期未经过正规内科治疗，尽可能进行一段时间正规治疗。治疗药物应一直使用到手术日。哮喘的预防预防是首位。术前加强肺功能锻炼，使FEV1提高15%以上；不必停用正在预防或治疗的药物；加强镇静消除紧张因素；激素雾化吸入应提前3d应用；已用激素全身治疗的患者术前应加大激素用量，以减轻炎症和预防肾上腺皮质功能不全等。药物控制与优化肺功能激素和使用长效β2受体激动剂联用SilvanusMT,GroebenH,PetersJ.Corticosteroidsandinhaledsalbutamolinpatientawithreversibleairwayobstructionmarkedlydecreasetheincidenceofbronchospasmaftertrachealintubation.Anesthesiology,2004,100(5):1052-1057.麻醉药物的选择吸入麻醉药直接作用于气道，在临床使用浓度范围内有直接扩张气管平滑肌的作用，对远端小气管平滑肌的抑制作用大于近端大气管。舒张气管平滑肌的强度大致为地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。SridharanG,TassauxD,ChevroletJC.Anestheticgasesforthetreatmentofacutesevereasthma.RevMedSuisses,2009,5(229):2499-2500.局部麻醉药静脉注射利多卡因具有非常强的舒张气管平滑肌的作用，大剂量作用机制主要与抑制细胞内钙离子有关，临床剂量主要是抑制反射性支气管痉挛。气管插管和拔管前2~3min静脉注射利多卡因1~1.5mg/kg，可有效降低支气管痉挛的发生率。麻醉辅助药地西泮、咪达唑仑具有较高的血浆蛋白结合率，游离状态的药物基本不影响平滑肌对钙离子的敏感性。氟马西尼对气管平滑肌基本无影响，可安全用于苯二氮类受体的拮抗。氟哌啶、氯丙嗪和异丙嗪也具有气管舒张作用，可抑制电脉冲诱发的气管平滑肌收缩，但其具体机制尚不明确。与吗啡收缩气管平滑肌不同，芬太尼对气管平滑肌则有舒张作用，这可能与抑制气管平滑肌上的兴奋性受体有关。但吗啡收缩气管平滑肌的效应可被纳洛酮逆转。另外，有组胺释放和迷走兴奋作用的肌松药如阿曲库铵、米库氯铵、吗啡、万古霉素等也应慎用。围术期哮喘患者的处理气管插管和切皮前给予足够深度的麻醉比药物选择更重要。IeK,YoshizawaA,HiranoS,etal.Asurveyofperioperativeasthmaticattackamongpatientswithbronchialasthmaunderwentgenealanesthesia.Arerugi,2010,59(7):831-838.WoodsBD,SladenRN.Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm.BrJAnesth,2009,103SUPPL1:i57-65.气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理的药物选择是麻醉手术中最常见的诱因。采用气管内表面麻醉；选用可扩张气管或/和抗炎、过敏的药物；给予足量的抗胆碱药物及气管插管、拔管前静注利多卡因等以降低迷走神经张力及预防反射性支气管痉挛。拔管时机和技巧拔管时机应在麻醉医师的可控之中，支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，然后迅速停用药物，刺激患者腋下皮肤，待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助呼吸。IeK,YoshizawaA,HiranoS,etal.Asurveyofperioperativeasthmaticattackamongpatientswithbronchialasthmaunderwentgenealanesthesia.Arerugi,2010,59(7):831