心肌梗塞急救-课件

急性心肌梗塞病人的急救与护理主要内容：病例1心肌梗塞的定义2病因与发病机制3临床表现4诊断要点5主要内容：急性心肌梗死的治疗6护理措施7护理诊断8健康指导9预后10病例：检查：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松等治疗无好转。心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经吸氧，含服心痛定，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。

心肌梗塞的定义：急性心肌梗塞系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。病因与发病机制：心肌梗死的发生，其基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。常见原因：

1.冠脉管腔迅速血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

2.在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。病因与发病机制：

3.心室前负荷剧增：重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。

4.饱餐或进食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。

5.其他：睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。临床表现：二、症状1、疼痛为最早出现最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息，甚至伴濒死感，常有大汗及烦躁不安，持续时间可长达1～2小时至10小时余，或时重时轻达数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，常波及整个心前区，约10％的病例波及剑突下及上腹部，可放射到左前肢、颈、背部，偶尔到下颌、咽部等处。临床表现：4、低血压和休克疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表现，如烦躁不安，脸色苍白，皮肤湿冷，大汗淋漓，脉搏细快，尿量减少（每小时＜20ml），神志恍惚甚至昏厥时，则常为心源性休克，系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所致。5、消化道症状疼痛剧烈时常伴有明显的恶心、呕吐及上腹胀痛，肠胀气、重症者可发生呃逆，多见于下壁心肌梗塞。临床表现：四、并发症1、心律失常：是急性心肌梗塞常见的合并症其主要表现为：

(1)心电不稳定引起的室性早博，室性心动过速及室颤。

(2)起博点功能低下引起的实性心动过缓及房室传导阻滞。

(3)泵衰竭引起的室上性心动过速、心房纤颤或心房扑动。2、心源性休克：多发生于梗塞后24小时内，休克的发生意味着梗塞面积较大(占40％以上)表现为血压降低(收缩压在80MHg以下)，面色苍白，意识障碍，出冷汗，脉细弱，少尿等。

临床表现：3、心力衰竭：梗塞的急、慢性期均可发生。表现为呼吸困难，心率加快，肺部啰音等左心衰竭症状；然后出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等有心衰竭症状。并发心力衰竭者预后不良。4、心室壁破裂：往往发生于心肌梗塞后一周以内，尤其1—3天内。较易发生于心肌梗塞后血压仍高、梗塞面积广泛者及高龄者，室壁破裂后几乎均发生猝死。5、乳头肌断裂与乳头肌功能不全：急性心肌梗塞约有1％发生乳头肌断裂，预后较差。据报道54％发生于24小时内，80％发生于两周内。心尖部听诊区突然出现收缩期杂音，并出现急性左心衰竭、肺水肿，心源性休克等。

临床表现：6、心室间隔穿孔：约有0．5—3％的患者发生心室间隔穿孔，梗塞3日内易发生，预后极差，也是猝死的原因之一。7、心室壁瘤：常于心肌梗塞的疤痕部位形成。8、梗塞后综合征：于起病后数周甚至数月后才出现的一种弥漫性心包炎，可伴有心包积液，可有发热、胸膜炎和肺炎等各种表现。9、血栓梗塞症：心肌梗塞后易形成血栓，栓子脱落可引起肺、脑、脾、肾等多处血栓栓塞，多发生于心肌梗塞后5日至3周内。诊断要点一、急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：A、缺血性胸痛的临床病史；B、心电图的动态演变；C、心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变。二、对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理。急性心肌梗死的治疗一、监护和一般治疗：

1、休息：病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。

2、吸氧：间断或持续吸氧2~3天。3、监护：急性期应住在重症监护病房，进行心电、血压、呼吸监测3~5天，必要时进行血流动力学监测。4、阿司匹林：无禁忌者给予口服阿司匹林，一般首次剂量达到150~300mg。急性心肌梗死的治疗三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围：（一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。（二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。（三）β受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。（四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。

急性心肌梗死的治疗（五）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，7－14日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）。（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可有保护心肌作用。护理措施1、疼痛：胸痛（1）饮食与休息：起病后4~12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制控视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。护理措施（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。向病人讲明住监护室后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及进的治疗，最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感，将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。护理措施（3）制订个体化运动处方：急性期24小时内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24小时后可允许病人坐床边椅，第5～7天后可病室内行走。（4）活动时的监测：进行康复训练时必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/分为正常反应，小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练；大于20次/分则应退回到前一个运动水平。出现下列情况应停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐。护理措施3、有便秘的危险（1）评估排便情况；（2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素的食物，适当腹部按摩以促进肠蠕动。一般病人在无腹泻的情况下常规使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。护理措施4、潜在并发症：心律失常。急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常，特别在溶栓治疗即刻至溶栓后2h内应设专人床旁心电监测。发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速、多源性或RonT现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生，监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。护理诊断1、自理缺陷与医源性限制有关；2、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关；3、焦虑与担心疾病预后有关；4、潜在并发症：心源性休克、心脏骤停；健康指导1、饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均采用饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇＜200mg/d。2、戒烟戒烟是心梗死后的二级预防的重要措施，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。3、心理指导指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。4、康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。避免剧烈运动、竞技性活动、活动时间不能过长。健康指导5、用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期门诊随诊，若胸痛发作频繁、程度严重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。6、照顾者指导心肌梗死是心