中职汽车类专业课程《汽车保险与理赔》教学设计教案《核赔、索赔、结案等理赔实务》

授课题目：核赔、索赔、结案等理赔实务课时安排学时2周次课序第16次课教学目的及要求：本次课主要使学生掌握核赔、索赔等工作内容及流程。教学内容及重点、难点：重点：核赔、索赔等工作内容及流程；难点：核赔、索赔等工作内容及流程。教学方法：在本次课的教学中以案例的教学及学生实践为主的教学方法和手段。采用现场教学和多媒体教学相结合的方式。教学过程设计~~利用案例引入新的课程。核赔一、核赔的意义核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。通过核赔，可对核保风险控制的效果、防灾防损工作的实施进行监督和检验核赔制度的运用，可在公司内部建立一套平衡制约、运作有序的内部控制机制，达到科学、合理、有效管理业务的目的。二、核赔的流程核赔流程如图7-1所示。图7-1.核赔流程三、核赔主要内容1.审核单证（1）审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全有效，有无涂改、伪造。（2）审核经办人员是否规范填写有关单证并签字，必备的单证是否齐全等。（3）审核相关签章是否齐全。2.核定保险责任（1）被保险人与索赔人是否相符，驾驶员是否为保险合同约定的驾驶员。（2）出险车辆的型号、牌照、发动机号、VIN码与保险单证是否相符。（3）出险原因是否为保险责任。（4）出险日期是否在保险期限内。（5）赔偿责任是否与保险险别相符。（6）事故责任划分是否准确合理。3.核定车辆损失及赔款（1）车辆损失项目、损失程度是否准确合理。（2）更换的零部件是否按照规定进行了询报价，定损项目与报价项目是否一致。（3）换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符。（4）残值确定是否合理。4.核定人身伤亡损失与赔款（1）根据现场查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故认定书〈“事故调解书”和伤残证明等材料，按照相关规定审核。（2）核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。（3）核定人员伤亡费用是否合理。（4）被抚养人口、年龄是否属实。.核定其他财产损失根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定其他财产损失和损失物资处理等有关项目是否合理。.核定施救费用根据案情和对施救费用的有关规定，对涉及施救费用的有关单证和赔付金额进行审核。.审核赔付计算（1）残值是否扣除。（2）免赔率使用是否正确。（3）赔付计算是否准确。赔付结案一、结案登记赔案按分级权限审批后，业务人员根据核赔审批金额，填发《机动车辆保险领取赔款通知书》并将赔案编号填写在赔款计算书上。然后通知被保险人领取、财会部门支付赔款。被保险人在收到《赔款通知书》后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本上加盖“X年*月*日出险，赔款已付"条形印章。被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录《保险车辆保险已决赔案登记簿》，同时在《机动车辆保险报案、立案登记簿》备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。

二、单据清分赔付结案时，应进行理赔单据的清分。一联赔款收据交被保险人；一联赔款收据连同一联《机动车辆赔款计算书》或《机动车辆保险赔案审批表》交财会部门作付款凭证；一联赔款收据和一联《机动车辆赔款计算书》或《机动车辆保险赔案审批表》，连同全案的其他材料作为赔案案卷。三、理赔案卷管理(36)(37)机动车辆保险理赔案卷单证一般包括:赔案审批表。(36)(37)赔款计算书。结案报告书。出险报案表。报案记录（代抄单）。索赔申请书。事故认定书、调解书、判决书或其他出险证明文件。现场查勘记录。现场查勘草图。现场查勘询问笔录及附页。车辆损失情况确认书（包括零部件更换项目清单及清单附页）。增加修理项目申请单。财产损失确认书。人员伤亡费用清单。伤残人员费用管理表。误工证明及收入情况证明。赔案票据粘贴用纸（有关原始单据）。赔案照片粘贴用纸（照片）。机动车行驶证复印件以及驾驶证复印件。简易案件赔款协议书。保险权益转让书。领取赔款通知书。赔款统计明细表。拒赔通知书。拒赔案件报告书。代位追偿案件登记簿。诉讼、仲裁案件审批表。结案催告、注销通知书。救助调度记录清单。特约救助书。特约救助条款赔款结算书。预付赔款申请书。预付赔款审批表。损余物资回收处理单。异地出险联系函。受理查勘、定损复函。赔案流转时限卡。

（38）其他有关的证明与材料。特殊案件处理一、简易赔案实行简易赔案处理的理赔案件必须应同时具备以下条件：（1）不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件；损失；图7-2简易赔案的处理流程（2）车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定;车损部位可以一次核定，且事故损失金额在5000损失；图7-2简易赔案的处理流程二、疑难案件疑难案件分争议案件和疑点案件两种。争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处理。疑点案件指赔案要素不全、定损过程中存在疑点或与客户协商不能达成一致的赔案。三、注销案件注销案件指保险车辆发生保险责任事故，被保险人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。对超出索赔时效注销，即被保险人知道保险事故发生之日起2年内未提出索赔申请的案件，由业务处理中心在2年期满前10天发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》。被保险人仍未索赔的，案件报业务管理部门后予以注销处理。对主动放弃索赔权利注销的案件，在业务处理中心发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》后，由被保险人在回执栏签署放弃索赔意见。案件报业务管理部门后予以注销处理。—4—四、拒赔案件拒赔的案件必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释。拒赔分立案前拒赔和立案后拒赔。立案前拒赔是指受理报案时，根据查阅的底单信息，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，明确告知报案人拒赔理由的拒赔案件。立案后拒赔是指案件确立后，由客户服务中心查勘定损人员经查勘后发现不属于保险责任，或由业务处理中心在赔款理算过程中发现不属于理赔责任，并经业务管理部门最终审批确定应拒赔的案件，给予拒赔处理。五、预付案件预付案件是指某些特殊案件需要预付部分赔款。常见预付案件包括两种情况：可确定最低金额预付案件和重大赔案预付案件。可确定最低金额预付案件是指根据《保险法》的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；待保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再支付相应的差额部分。重大赔案预付案件是指伤亡惨重、社会影响面大，被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可在估计赔偿金额的一定比例范围内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。六、代位追偿案件代位追偿案件是指在汽车保险中，由于第三者过错致使保险标的发生保险责任范围内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，依法取得向对损失负有责任的第三者进行追偿权利的案件。代位追偿案件的实施原则是：（1）代位追偿必须是发生在保险责任范围内的事故。（2）代位追偿是《保险法》和《机动车辆保险条款》规定的保险人的权利，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让。（3）履行代位追偿以后，追偿工作必须注意债权债务的法律时效问题。七、损余物资处理损余物资处理是指对车损换件、全损残值和盗抢追回车辆等的处理。理赔工作的监督管理一、车险理赔监督.监督方式监督方式包括外部监督和内部监督。外部监督是指保险企业以外的部门对保险理赔工作进行的监督，包括：保监会、保监局、全国或者地方保险行业协会的监督，保险企业委托外部审计机构对自身业务进行专项审计，以及部分保险公司委请社会人士对公司经营情况进行监督。内部监督是指保险企业内部通过业务、财务和审计，定期和不定期的检查和监督，从而建立起来的内部监控和管理体系。.赔案周期赔案周期是指保险事故案件处理的周期，即从保险事故发生到保险公司向被保险人支付赔款的期间。这个期间根据处理部门不同又可分为事故的外部处理期间和保险公司内部处理期间。外部处理期间是指有关部门对于一起属于保险范围的交通事故的处理期间。内部处理期间是指保险公司在接到被

保险人提供的索赔资料后，进行理算和处理的周期，这个周期主要取决于保险公司的内部管理水平。.影响赔案周期的因素影响赔案周期的因素可分为外部因素和内部因素两类。.未决赔案管理未决赔案是指保险公司对所发生的属于保险责任范围而由于各种原因尚未赔付结案的案件。（1）未决赔案管理的意义。（2）未决赔案存在的原因。（3）未决赔案管理中易出现的问题。（4）加强未决赔案管理举措。（5）内控制度。保险公司可以通过内部控制制度实现对理赔工作的监督，确保理赔工作的质量。这些内部控制制度包括定期检查制度、专项检查制度、案件回访制度、客户满意度调查制度等。二、车险理赔指标控制理赔质量的考核指标主要包括：赔付率指标、理赔效率（包括理赔周期、立案率、结案率）指标和车险估损准确性指标。.赔付率指标赔付率是指一定时期内保险赔款支出与保费收入比率。保费收入可分入账保费收入和已赚保费收入，所以赔付率也分为入账保费赔付率和已赚保费赔付率。即：赔付率赔款支出

保费收入赔付率赔款支出

保费收入入账保费赔付率=赔款支出

入账保费收入已赚保费赔付率=已赚保费赔付率=赔款支出

统计期已赚保费收入其中，赔款支出是指统计期内保险企业应付的赔款，既包括已付赔款，又包括未决赔款。.理赔效率指标.车险估损准确性指标车险估损准确性是指当年车险案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异程度。保险索赔一、车险索赔程序被保险机动车出险后被保险人向保险公司索赔时应按如下程序进行：出险通知f配合查勘f提出索赔f领取赔款f权益转让。二、被保险人的索赔权益.被保险人有及时获得损失赔偿的权益赔款获取时间应在保险公司与被保险人达成赔偿协议后10日内支付；若超过10日，保险公司除支付赔款外，还应赔偿被保险人因未及时获得赔款而受到的损失。.被保险人有及时获得相关费用赔偿的权益在确定事故损失的过程中，被保险人不可避免地会产生一些费用开支。.被保险人有对保险公司赔偿提出异议的权益.被保险人有获取保险公司代位追偿超过其支付赔款的多余部分的权益.被保险人可就自己实际损失与保险公司赔偿的差额部分向第三方继续请求赔偿的权益三、索赔注意事项.被保险人未经保险公司认可不要擅自修复受损车辆.被保险人不要对第三者自行承诺赔偿金额.被保险人不要在保险公司赔偿前放弃向第三者索赔的权利.被保险人索赔时应实事求是索赔所需单证根据事故不同，涉及的险种不同，车险索赔所需资料也有所差别。五、索赔遭拒绝的常见情况.车辆未按期检测.车辆无号牌.车辆在收费停车场或营业性修理厂出险.驾驶证未按期审核.酒后肇事.被保险人、车辆驾驶员及其家庭成员受害.车轮单独损坏.牵引没保险的车撞车不赔.非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆肇事.利用保险车辆从事违法活动车险理赔新技术一、传统车险理赔的缺陷.车险理赔处理时间长、速度慢.车险理赔成本高.理赔单证资料电子化程度低