皮肤活检刀切法的临床应用

皮肤活检刀切法的临床应用

【摘要】皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法，其中刀切法是皮肤科活检的根本方法。但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区。本研究针对刀切法的操作要点及本卷须知做一详细阐述，并提出看法。

【关键词】皮肤活检;刀切法;临床应用

皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，其主要作用是对皮肤科一切诊断不明的，具有一定特异性组织病理学改变的皮肤病进展诊断，它是皮肤科医师必须掌握的根本技术之一。常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法。其中刀切法是皮肤科活检的根本方法，可以取较大较深组织及取到较完好的组织块，但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区，所切组织块常不能满足病理需要，直接影响医师对疾病的诊断，现将皮肤活检刀切法的操作要点及本卷须知表达如下。

1部位的选择病变的选取

对病理诊断有重要意义，一般而言肿瘤性损害、肉芽肿病变、疣性病变等应选择充分发育的损害，因为早期损害的病变常为非特异性的，而晚期病变大多处于恢复期或变性、坏死阶段;疱疹性病变那么应选取以水疱为特征的早期损害，最好在发疹24～48h内取材，否那么发生继发性改变，增加病理诊断困难;病变位于皮下组织的应切取到皮下组织[1]。术前必须熟悉手术部位的解剖构造，准确操作，减少创伤，选择切口部位时必须遵循如下几项。

1.1切口方向与皮纹一致1861年发现的Langer’s线，即皮肤裂线，是一种与生俱来的、肉眼不可见的皮肤内张力线。经显微镜观察证实，皮肤裂线排列的方向依赖于皮肤真皮内纤维的排列方向[2]，因此，多年来一直成为切口线的标志。但1977年Ksander等研究说明，真皮胶原纤维的排列方向与Langer’s线并不完全一致。故顺皮纹、褶皱线和关节屈褶线走向，是切口设计走向选择的重要根据和设计原那么。沿皮纹做切口，与皮肤弹力纤维平行，可使缝合时组织张力小，创口愈合后瘢痕不明显;假设与皮纹垂直做切口，会因过多弹力纤维被切断而使缝合时张力增大，愈合后瘢痕变宽。在皮肤松软部位，一时不能识别皮纹方向时，术者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮肤，如皮面上出现平行的细纹时，那么可按此方向切开。

1.2梭形切口皮肤活检术常采用梭形切口切取病变组织，因为梭形切口可以防止边缘发生重叠或呈锯齿状，并且防止在顶点产生穿插。

1.3病变组织和正常组织共有切取的组织标本最好稍带小部分边缘正常组织，以便与病变组织对照。

1.4避开四肢关节如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，切口方向应防止与长轴平行，否那么愈合后就会产生直线形挛缩性瘢痕。因此，在这些部位做切口时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，或采用“Z、L、S〞等形状的切口。

1.5非暴露部位切口尽可能选在头发、衣服可以遮蔽的部位，这样可以不影响外在美观，减小患者的心理压力。在设计切口时，除遵循上述原那么外，还应注意神经、大血管的走向与切口的关系，使切口与神经、大血管的走向平行。为了防止术中对切取部位牵拉导致切口偏移，术前最好用龙胆紫标定切取范围。

2麻醉的方式

常用的麻醉方式有外表麻醉、部分浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四种。

2.1皮肤活检术中最常用的是部分浸润麻醉施行部分浸润麻醉应注意以下几点[3]：(1)注意药物浓度，常用药物为1.0%～2.0%利多卡因溶液，成人一次总量不超过0.4g。如用量较大，可能超过一次限量时，要降低药液浓度。(2)注入组织内的药液要有一定容积，使在组织内形成张力，以便借水压力作用能与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。(3)针尖斜面朝向表皮，由正常组织向病变组织、沿切口方向进针或由近心端向远心端进针，范围大于拟切口边缘1，从而更好地阻断神经传导。(4)连续进针，回抽无血液后再推药，以免误注入血管内。为减少麻醉药中毒反响、延长麻醉时间和减少术区出血，注射前可于局麻药中参加少量肾上腺素，通常每10l麻醉药中，参加0.1%肾上腺素1滴，或100l麻醉药中参加0.1%肾上腺素0.1～0.5l。假设参加肾上腺素过多，那么可能导致部分组织缺血、坏死及全身毒副作用。部分麻醉药中加血管收缩剂的优点有：(1)术中减少出血;(2)减慢部分麻醉药的吸收，减少药物用量;(3)延长麻醉时间至3倍左右;(4)减少麻药对心血管系统和中枢神经系统的毒性作用;(5)尤其适用于头面等血管丰富、易出血的部位。缺点有：(1)术后有继发出血倾向和术后渗血;(2)干扰心血管系统，在老年和易感个体，可产生毒性病症[4]。因此高血压及心脏病患者慎用。

3刀片的选择

皮肤活检所切组织块一般不大，但要求准确度高，因此术中常用的刀片多为15号圆刃刀片和11号尖刃刀片。但两种刀片在实际操作效果方面有所不同。

3.1圆刃刀片优点是切割力强，省力;缺点是运行位置不确切，易误伤及其他组织。因此较适用于：(1)皮肤松弛易皱褶部位，如腋窝、阴囊等处;(2)需完好切取水疱的部位，如天疱疮的活检，因为尼氏征是阳性，所以用尖刀切取时易致水疱疱壁撕脱;(3)弹性差的皮肤，如老年人的皮肤。

3.2尖刃刀片优点是运行位置确切，切割点明确;缺点是切割力不强，费力，不易控制运行方向。因此较适用于：(1)要求准确度比拟高的部位，如龟头、血管附近等;(2)皮肤弹性好的部位，如躯干、四肢、头皮等;(3)皮肤组织脆弱部位，如肿瘤、肉芽肿等。

4组织块别离

组织块别离是皮肤活检手术中的主要步骤。别离组织块时，应遵循由简到繁、由易到难、由近及远、由浅入深、由周围到中央的原那么[5]。同时要求：刀法准确，切口整齐，完好别离，防止伤及其他组织。用刀或剪直接将组织切开或剪开，对组织损伤较小，须在直视下进展。注意每操作一步都要想一下被别离的组织下面及其周围有何重要组织和器官，以防止重要器官、血管、神经的损伤。为了更好地完好别离组织块，还需注意以下几点。

4.1垂直进刀，深及皮下层切开皮肤时，先将刀尖垂直刺入真皮下或浅筋膜层，然后变刀柄与皮肤的角度为45°～60°运行，沿切口线切开。刀刃与皮肤垂直，至皮肤切口末端时，再将手术刀逐渐回复到90°位，使切口的起点和止点都保持在同一层次。切口时最好一刀完成，尽量不要在切口上来回用刀切割，使组织形成多条刀口，加重组织损伤[6]。

4.2先左后右，从上到下先切开皮损左侧缘，有利于左手压迫止血。运刀时应从上到下，有利于观察手术视野。

4.3先从近端或正常端别离别离组织块时宜从近端别离，视野明晰;当遇到病变组织时，宜从正常端别离，因为病变组织一般脆性大，易与正常组织脱离、碎裂。

4.4基底部契形别离别离基底部时刀片斜45°，楔形别离，被切除组织及切除后创面是上宽下窄的楔形，横断面呈“V〞形，这样在组织块中央可以附带较深的组织，防止病变组织较深而被漏切。但在头皮毛发活检时，应程度别离基底部，横断面呈方形或长方形。活检组织应绝对保持完好，防止任何挤压，特别注意防止镊齿挤压。别离动作要稳、准、轻，切忌粗暴别离或剥离。

5缝合

常用的缝合方法是连续全层缝合，松弛部位可用连续垂直褥式或程度褥式缝合。缝合原那么：方法正确、分层对合、间隔适当、张力适宜。需注意以下几点：(1)组织对合严密，不留死腔，以免因积血、积液导致切口延迟愈合，甚至诱发感染;切口整体对位要准确，一般采用1/2平分法。(2)缝合时两侧皮缘的边距、针距应均匀一致，使切口缝合平整，否那么会影响愈合效果。两侧皮缘长度不等或切口两端角度过大时，易形成多余皮肤的隆起，俗称“猫耳〞，可适当切除或延长切口线。(3)皮肤松弛度决定边距、针距以及缝合时的力度，假如松弛部位的边距过大或缝合力度过大，就会出现两侧皮缘重叠，不利于于愈合。因此，做到皮缘以准确平整相对为度，不宜缝合过密、过紧，造成组织挤压。(4)皮肤全层缝合时，进针应与皮面垂直，伤口两侧进针深度一致，皮面部分缝线与创缘的间隔应略窄于皮下部间隔，打结后切口皮缘呈轻度隆起。Grabb认为，切口皮缘的轻度外翻缝合会随时间的推移产生平坦的伤口瘢痕[4]。缝合完毕后用纱布卷滚动挤压以排出积血。