2022年医保综合管理系统建设方案

医保综合管理系统建设方案TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、 建设依据 5\o"CurrentDocument"二、 建设内容总览 5三、 技术要求 73.1应遵循的标准规范 7\o"CurrentDocument"3.2总体技术要求 8\o"CurrentDocument"3.3数据处理要求 8\o"CurrentDocument"3.3.1数据源管理 83.3.2数据采集与集成 9\o"CurrentDocument"3.3.3数据处理 9\o"CurrentDocument"3.3.4数据监控 93.4接口要求 103.5设计要求 10四、 功能需求 11\o"CurrentDocument"4.1医保数据中心建设 11\o"CurrentDocument"1、 医保数据集建设及数据校验 11\o"CurrentDocument"2、 数据采集 11\o"CurrentDocument"3、 数据治理 12\o"CurrentDocument"4、 数据同步作业调度 12\o"CurrentDocument"5、 系统日志监控 12\o"CurrentDocument"4.2DIP运营分析 124.3综合分析 144.3.1血透腹透费用分析 144.3.2生育费用超费分析 144.4DIP事中提醒功能升级 144.4.1病种分值库 14\o"CurrentDocument"4.4.2事中入组提醒 15\o"CurrentDocument"4.4.3在院患者入组监管 15\o"CurrentDocument"4.5医保智能审核升级改造 15\o"CurrentDocument"4.5.1规则知识库 154.5.2自定义规则 174.5.3智能审核提醒 17\o"CurrentDocument"4.5.4审核监测 18\o"CurrentDocument"4.5.5限定支付范围用药审核 19\o"CurrentDocument"4.5.6低标入院 194.5.7三天内重复入院 19\o"CurrentDocument"4.6医保智能对账模块 19\o"CurrentDocument"4.6.1日对账 20\o"CurrentDocument"4.6.2月对账 20\o"CurrentDocument"4.6.3回款管理 20\o"CurrentDocument"4.7门诊总控 20\o"CurrentDocument"4.8病种精细化分析 214.8.1医生查询门户 21\o"CurrentDocument"4.8.2科主任监控门户 21\o"CurrentDocument"4.8.3医保科分析门户 22\o"CurrentDocument"4.8.4院领导监管门户 22\o"CurrentDocument"4.9医保运营分析报告模块 22\o"CurrentDocument"1、 模板管理 22\o"CurrentDocument"2、 报告指标配置 22\o"CurrentDocument"3、 报告管理 224.10责任医师与护士信息库 23\o"CurrentDocument"1、 责任医师与护士信息采集 23\o"CurrentDocument"2、 导出责任医师与护士注册表 23\o"CurrentDocument"3、 导入医保医师与护士代码表 23\o"CurrentDocument"4.11责任医师申诉反馈管理 23\o"CurrentDocument"1、 问题导入与指派 23\o"CurrentDocument"2、 问题查阅 23\o"CurrentDocument"3、 问题反馈与审核 23\o"CurrentDocument"4、 申诉协同 244.12门特病种申请 24\o"CurrentDocument"1、 门特病种申请 24\o"CurrentDocument"2、 门特病种审批 244.13结算清单管理模块 244.14基础数据管理 254.15系统管理 264.16DRG与DIP分析 261、 DIP入组与DRG分组比较 262、 CMI/RW比较与分析 27\o"CurrentDocument"3、 绩效分析，学科比较 274.17第三方接口 27一、 建设依据2021年口月，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发（2022）48号）政策，明确指出要加强信息系统建设，重点推进医疗机构编码管理、病案质控等方面的协同改革。医院需要从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理，从而实现医院高质量发展，引导临床回归医疗本质。2021年10月28日，医保局下发《市深化医疗保障制度改革实施方案》，在早年已经执行按分值付费的住院医保支付方式基础上，深化医保支付方式改革制度以及加大基金监管力度，随着医保局根据海量的病案数据测算，进一步提升病种管理要求及制定更精细化的分组规则，医保对釆购人医院信息化提出了新的挑战，为提升医院精细化管理，实现向精细化管理要效益的院内目标，采购人急需引进先进、智能的管理工具，为院内医保管理部门提供运营分析、综合分析、智能对账、门诊总控、精细化分析、运营分析报告、责任医师、门特病种申请、结算清单上传等功能。二、 建设内容总览本次建设的医保综合管理系统项目的建设功能如下表所示:序号模块功能1医保数据中心建设2DIP运营分析集成并升级现有医保控费系统报表3综合分析血透腹透费用分析

生育费用超费分析4DIP事中提醒功能升级病种分值库事中入组提醒在院患者入组监管5医保智能审核升级改造限定支付范围用药审核低标入院三天内重复入院6医保智能对账模块日对账月对账回款管理7门诊总控8病种精细化分析医生查询门户科主任监控门户医保科分析门户院领导监管门户9医保运营分析报告模块模板管理报告指标配置报告管理10责任医师与护士信息库责任医师与护士信息采集导出责任医师与护士注册表导入医保医师与护士代码表

11责任医师申诉反馈管理问题导入与指派问题查阅问题反馈与审核申诉协同12门特病种申请业务流程功能描述13结算清单上传模块数据质控管理结算清单上传上传失败分析14基础数据管理参数配置HIS结算数据管理医保结算数据管理15系统管理16DRG与DIP分析DIP入组与DRG分组比较CMI/RW比较与分析绩效分析，学科比较17第三方接口对接与改造与医院电子病历系统、HIS系统、病案首页系统、收费系统、集成平台、医保局系统等院内第三方系统进行对接，以及第三方系统功能的配套改造三、技术要求3.1应遵循的标准规范本项目需遵循以下标准规范：GB/T8567计算机软件文档编制规范；GB/T9385计算机软件需求规格说明规范；GB/T9386计算机软件测试文档编制规范；GB/T15532计算机软件测试规范；GB/T28035软件系统验收规范SJ20822信息技术软件维护3.2总体技术要求•服务器采用Unix、Linux>Windows等主流操作系统。•应用展现可以釆用主流的浏览器，包括但不限于IE.Chrome.Safari等；•系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入URL地址，即可访问。•系统开发环境：Windows操作系统；IDEA2021；jdkl.8；•开发语言：JAVA；数据库：Postgresql数据库；3.3数据处理要求3.3.1数据源管理•支持对目前市面上各类数据库的数据源进行釆集，包括Mysql、PostgresqLOracle^Sqlserver>restFul接口等；•支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等；•支持对数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置等；3.3.2数据采集与集成•支持通过可视化界面方式设置工作流，通过拖拉的方式即可实现从源数据中抽取，并进行清洗、转换等预处理后存储至分析库的整个流程；•支持多种方式设计数据集成工作流的节点，包括离线同步、工作表更新、Shell、存储过程、sql、http等；•支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；•支持管理人员对已设置的工作流进行定时设置，包括起止时间、定时、釆集失败后的策略、通知策略等；•支持管理人员对容错条数的设置；•支持管理人员能够对所有工作流进行总览，包括工作流的状态、提交时间、开始时间、结束时间、运行时间等；•支持管理人员查看所有ETL作业日志，当出现问题时能追溯；3.3.3数据处理•支持对项目涉及的采集信息进行总览，包括视图总数、数据表总数、总数据量、总使用容量、基础表占用容量、合表占用容量的统计信息；•支持在基础表的基础上，通过编写SQL语句的方式，生成新的合成表，且能查看合成表与基础表之间的血缘关系；3.3.4数据监控•支持对项目发起的调度任务进行统一监控，并以仪表盘等图表形式对整体情况进行展示；•支持对项目执行调度任务进行统一监控，并以仪表盘等图表形式对整体情况进行展示；3・4接口要求0创建标准数据接口，关联医院现有的相关业务系统，包括HIS、病案系统、市两定机构结算管理系统等，且与院内现有医保控费系统进行对接，使得一次登录，即可使用现有系统和本次建设的所有建设功能服务。3.5设计要求应提供可视化报表工具对分析的报表进行可视化展现。该可视化报表工具应满足：•可查看编辑日志，全局查询数据源、数据集、报表、看板等资源；•支持通过编写SQL查询语句从数据源中预览数据，并拖拉拽生成数据模型，设置维度和指标支持直接采用拖曳方式从抽取的数据属性中设定多维分析模型，包括维度和分析指标；•报表可进行不同层级的上下钻取，可直接在界面上追溯生成报表的sql统计语句；•支持多种数据源、多种图表：需支持接入多种数据源，如jdbc、kylin、elasticsearch等；•支持多种图表，如柱状图、散点图、雷达图、饼图等；•支持自定义数据隔离，即以维度为最小颗粒度控制数据隔离，可根据不同的用户过滤统计的数据，如展示给不同科室用户的图表统计数据只包含该用户所在科室的数据；•用户只需要拖拉拽操作就可以生成各种类型的报表，并进行自定义深度的数据钻取，挖掘更深层次的数据；四、功能需求4・1医保数据中心建设根据历史项目累积数据治理经验，完成三级表数据到HIS系统数据的业务关联，获取本项目相关功能开发所需关键字段，应包含三级表关联HIS主治医师、主任（副主任）医师、科室、结算费用类型等相关数据。医保数据中心的建设内容包括业务系统源数据的采集、治理、清洗转换的全闭环管理，应具有数据釆集■数据治理■元数据探针・作业调度■平台日志监控功能。1、 医保数据集建设及数据校验医保管理的结果数据集的建设与维护，包括：结算清单数据集，三级表数据集，DIP入组数据集，医保规范编码数据集，病种精细化分析数据集，DRG与DIP对比模型数据集等。医保数据中心的数据集经过治理标准化之后必须能够提供给其他系统使用，减少医院重复建设高效利用数据的目标。2、 数据采集通过创建标准数据接口，从现有业务系统或者集成平台中获取本项目所需的信息，要求：•支持对业务系统或集成平台的数据库结构获取；•支持对业务数据源表数据质量分析；•支持对多方式接口数据的采集，包括http、web-service接口的数据采集；•支持多种数据格式的数据采集，包括Excel、CSV数据文件采集；3、 数据治理实现对整个系统的数据异常分析与校验，提升系统的数据质量。E1要求必须将医院现有医保控费系统建设的数据缺陷规则、数据异常校正的规则、异常补全的规则等形成知识库成果，集成到本期建设内容。4、 数据同步作业调度对整个医保数据中心的数据同步作业进行调度，要求：•应提供DAG对数据采集、数据治理作业进行执业逻辑的编排，支持工作人员对作业执行逻辑工作流的配置；•支持工作人员对工作流执行策略进行配置；•支持对数据抽取、数据治理作业的监控；5、 系统日志监控支持对整个医保数据中心的数据采集、治理、输岀链路提供总体、明细的日志监控。4.2DIP运营分析EI本部分为在现有医保控费系统基础上，对如下报表进行兼容升级:•病种分值付费统计分析•核心病种分值付费统计分析•综合病种分值付费统计分析•病种分值偏差分析•全部医保病人病种分值•医保病人病种分值•医保病人病种分值偏差分析•医保支付范围之外的病人数据分析•节余或超标分析•手术分级分析•病种比对分析•出院病人高值材料分析•危急重症患者分析•转科患者分析•分值单价、总量控制的预测分析•全部病人病种分值分析•指定手术报表（32种手术+白内障）•医院权重系数分析（老年人、儿童等）•市直省直汇总表•基层病种分值付费统计分析•门诊住院汇总表•门诊住院费用结构分析表•病种分值各科费用分析汇总（含同比、环比）•住院CMI分析•病种分值病种盈亏排名分析•病种分值科室盈亏排名分析4.3综合分析4.3.1血透腹透费用分析对医院血透腹透费用进行分析。要求：•身份类别包含职工医保、居民医保；•待遇类型包含血液透析、腹膜透析；•统计指标包含住院总费用、记账费用、总人数、平均记账费用、超费比例、超费总额、人均超费。•支持按时间累计汇总超费指标。系统应提供查询检索功能，包括通过时间、待遇类型、身份类别约朿条件查询满足要求的统计信息；系统支持按待遇类别下钻展开月份统计数据。4・3・2生育费用超费分析按月统计不同科室的费用超支情况生成统计报表。统计指标包含住院总费用、记账费用、总人数、平均记账费用、超费比例、超费总额、人均超费。支持按时间累计汇总超费指标。4.4DIP事中提醒功能升级E1在不改变现有医保控费系统中的事中对接接口的前提下，对事中页面提醒进行升级改造，升级改造要兼容现有医保控费系统已有的场景和沿用医院已有的三库合一功能。4.4.1病种分值库针对按病种分值付费（DIP）分值库维护，系统页面维护医保版本分值库，导入相关分值库信息后，系统后台自动更新数据生成国临版分值库以及按疾病编码分组的分值库。4.4.2事中入组提醒事中入组提醒支持基于病案首页传入诊断编码及手术编码的基础上添加诊断及手术进行试算，返回试算结果，为临床医生提供入组数据参考。要求：•支持工作人员在界面上直接选择增加诊断，系统将自动将增加的诊断码拼接该患者病案首页已有手术操作编码进行入组返回结果展示；•支持工作人员选中任意一条患者诊断数据，即可通过手术试算功能，展示根据诊断查询分值库的所有入组结果信息按规则排序，工作人员可任意选择一条病种手术操作，确认试算后，系统将自动返回试算结果。•支持工作人员对试算进行撤销，系统将仅显示基于病案首页传入诊断编码及手术编码数据试算结果。4.4.3在院患者入组监管对在院病种分值结算的医保患者进行实时预入组，并展示住院总金额，病种分值，使用率，医院得分，病种参考金额，金额占比，盈亏指标。4.5医保智能审核升级改造4.5.1规则知识库系统提供基于三个目录和医疗服务项目价格目录的医保智能审核规则设计，创建医保监管规则知识库，包含处方/医嘱药品和诊疗项目的合规性审核，预置医保审核规则，整合限定支付范围用药、低标入院、三天内重复入院等规则内容，为院内医保监管提供标准依据,形成医院医保监管体系。系统创建的规则知识库包含的默认规则如下：药品规则类型•限制疾病用药审核•出院带药审核•保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）•就诊方式审核•中药饮片审核•医保不予支付中药饮片审核•全为单味不予支付中药饮片组成的中药处方审核•限制支付范围用药审核诊疗项目规则类型疾病规则类型年龄限制（儿童、新生儿、高龄等使用限制）性别限制疾病限制不合理入院分解住院指定手术单病种审核保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）就诊方式审核9•收费频次审核（住院总频次，针对同类型的收费项目如级别护理，根据收费数量和住院天数进行匹配给予提醒，避免重复收费；每日频次审核，针对按天、小时收费的诊疗项目根据住院天数进行提醒避免重复收费，如按小时收费同一天超过24个小时给予护士提醒）重复收费审核低标入院三天内重复入院4.5.2自定义规则支持医院根据医保政策及个性化要求，自行动态补充配置所需新规则，即系统提供规则自定义功能。用户可在系统中自定义相关规则,通过拖、拉、拽可视化操作即可完成规则配置调整。规则设计器采用基于DAG规范实现的可视化设计工具，在规则制定完毕后，可即时与一体化临床工作站或HIS进行集成，形成管控机制，当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过一体化临床工作站和HIS对该行为进行提醒与限制等干预行为。4・5・3智能审核提醒系统可提供门诊医生工作站、住院医生和护士工作站进行医保医保智能审核提醒。医生在门诊给病人开立处方时，提供处方审核服务，用以查看本次门诊处方中是否存在疑似违规行为。在门诊医生工作站调用审核服务时，将当前门诊号下所有处方明细作为入参，以确保审核准确有效。诊断合理性审核•门诊医生工作站病人住院过程中，医生开立医嘱时，对医嘱提供审核服务，用以审查本次医嘱是否存在违规行为。在住院医生工作站调用审核服务时,将当前住院号下所有医嘱明细作为入参，以确保审核准确有效。•住院医生工作站在给患者办理预出院时，提供对患者的收费审核服务，用以审查收费是否存在违规行为。4.5.4审核监测系统提供实时门诊审核结果，可以查看所有审核违规的处方，和相关明细信息。1.住院护士工作站1.门诊处方实时审核监测病人住院过程中，医生开具医嘱时，对医嘱进行费用分解调用审核服务，用以查看本次医嘱是否存在违规行为。除门诊相关审核规则外，其他所有审核规则均对住院诊疗过程有效。2.住院医嘱实时审核监测整体审核在系统设计中与医生工作站类似，在病人住院过程中，对护士有权限开具的临时收费项目调用审核服务，审核时只对当前临时项目进行增量上传进行审核。根据医院设定，除门诊相关审核规则外，其他所有审核规则均对住院诊疗过程有效。4.5.5限定支付范围用药审核系统支持对限定支付范围用药进行审核，即系统应支持临床药师和医保科/药剂主管对限定支付范围用药的双重审核。同时记录限定支付范围用药的患者诊疗信息和审核信息。同时，系统应增加限支付用药医保局反馈数据导入功能，并在页面形成查询条件，系统自动匹配已审核过的数据，标识出来医院的审核结果。4.5.6低标入院要求与医院现有电子病历系统进行对接，对于当天在院病例进行审核，若存在疑似低标入院且不满足豁免规则的患者，系统应通过弹窗方式提醒医师，同时对该类患者信息进行收集整理，生成完整的列表共医保办进行二次审核。•预岀院费用实时审核监测在院病例审核支持对前一天已上传的医保结算住院患者收集整理生成列表，共医保办进行审核。4.5.7三天内重复入院系统支持对三天内重复入院的情况进行审核，包括在院患者和已出院患者两大类，并将符合三天内重复入院的患者诊疗信息以列表的形式进行展示，供医保办进行审核。4.6医保智能对账模块医保对账功能应包含日对账、月对账以及医保回款管理三个部分:4.6.1日对账系统支持每天通过医保API获取医保结算数据，与HIS结算数据进行对账分析和查看。要求可通过人员编号、就诊ID、结算ID、对账结果、清算方式、清算类别、医疗类别、医疗总费用、基金支付总额、退费结算标志对数据进行检索和筛选。4.6.2月对账系统应每月通过医保系统导出三级表、信息表、病案未上传信息表，自动从HIS接口获取HIS结算数据，从而进行对账。4.6.3回款管理提供查看医保结算一级表数据明细，支持通过数据年月对数据进行检索和筛选，以快速查找到所需要的数据条目。已结算病例审核一级表回款录入人员在导入医保结算一级表数据后，系统自动按医保类型、回款类型和年月进行汇总，可对汇总后的数据进行回款录入，系统根据回款情况自动计算未达账合计金额。此处还应提供补拨补扣金额和智能审核扣减金额的记录功能，可在页面予以录入记录。录入回款回款审核人员可以对提交审核的账目进行审核，核对为正确的选择则直接通过，该账目完成回款，如果核对为不正确，系统将自动退回给回款录入人员核对。4.7门诊总控门诊总控旨在通过借助信息化手段，辅助医院对门诊费用的整体把控，要求：4.8病种精细化分析4・8・1医生査询门户支持医生实时查看所诊疗患者的具体病例的情况，包含已结算病种查询、未结算病种查询与病种分析汇总查询。4.8.2科主任监控门户面向各科主任提供本科室医保费用监控门户，使得科主任把控本科室医保费用的实际使用情况，要求：支持各科室主任查看本科室的病种数据，运用柏拉图分析工具，通过病种亏损金额与累计亏损百分比对比，分析出导致亏损较严重的病种，提供给科主任重点监控管理，数据可按照月度或年度查看。•审核回款包括对医保、省直、市直三大类型的门诊总额控制；设计有效的费用监控模型，使得全院以及各个科室可以根据总额年目标确定自身的控制月目标，使得门诊控费有据可依；当门诊实际费用超过设计目标值，系统应尽可能地及早预警，使得医院和各个科室可以及时釆取措施；对门诊医保费用的实际情况进行分析，展示门诊费用的实际使用效果;病种柏拉图分析运用波士顿矩阵图，提醒科室不同病种应用不同的策略。数据可按照月度和年度查看。病种波士顿矩阵分析重点病种重点分析，每个病种下按照不同诊疗组划分，分解每个诊疗组的各项费用结构与资源消耗，并根据次均结余进行排序，排名靠前的可以作为标杆对比。4.8.3医保科分析门户面向医保科提供全院医保费用监控门户，使得医保科可对全院医保费用由全面、精细的掌握，要求：4.8.4院领导监管门户面向院高层领导提供全院医保费用监管门户，展示医保费用管理关键指标，包括CMI值、结余率、门诊使用率等，使得院高层领导可对全院医保控费有整体性、全局性掌控。系统应提供大屏端、PC端和移动端，且三端数据应保持一致。4.9医保运营分析报告模块1、 模板管理系统应提供报告模板管理，要求支持工作人员进行模板导入、模板禁用、模板使用时间段、模板预览、模板分类、模板删除操作。2、 报告指标配置支持工作人员可对报告指标进行可配置，包括新增指标、编辑指标、禁用指标、删除指标；3、 报告管理支持对基于模板生成后的报告进行统一管理，包括报告查询及报告展示功能。要求每个科室只能看到自己科室的报告文件。4.10责任医师与护士信息库1、 责任医师与护士信息采集釆集院内现有责任医师和责任护士的基础资料信息，支持医保科工作人员对全院责任医师与责任护士进行维护授权。2、 导出责任医师与护士注册表支持导出责任医师与护士注册表，能直接应用于国家医保局"医保业务编码标准动态维护〃平台上注册本医疗机构医保医师和医保护士。3、 导入医保医师与护士代码表支持导入国家医保局〃医保业务编码标准动态维护〃平台上维护获取的医保医师代码表和医保护士代码表数据进行维护管理，更新本院责任医师和责任护士数据。4.11责任医师申诉反馈管理用于医保办监控医师的违规项目，包括收费、药品类等其他违规行为。1、 问题导入与指派系统提供问题指派功能，医保科从医保局违规反馈等途径获取相关问题，根据问题的具体医师，医保科可直接将问题指派到责任医师，责任医师根据问题处理后反馈给医保科。2、 问题査阅支持查询流程状态记录功能，在流程设计中具有待查阅节点。3、 问题反馈与审核责任医师根据医保科指派的问题，在系统上进行针对性的反馈,反馈完成后，医保科可对医生反馈信息进行审核，并支持反馈信息的导岀功能。4、申诉协同支持将医保局反馈单直接导入系统，系统将自动按科室分配病例,科室可直接在系统屮规范化填写申诉内容，医保办将实时接收和规整所有申诉4.12门特病种申请1、 门特病种申请支持临床医师在线填写门特病种申请表，填写完毕后交由医保科审核。医保科可通过约束条件查询患者门特病种申请列表。2、 门特病种审批支持医保科工作人员查询患者门特病种申请单，并填入审核意见。若审核通过，系统应直接对接医保两定系统。支持医保工作人员对审核通过后的医保门特病种申请表单据的打印。同时，系统应对接高拍仪，将审核通过的申请表及患者提供的佐证材料拍照存档。4.13结算清单管理模块1、 清单数据管理2、 结算清单数据上传3、 数据上传失败分析支持对结算清单上传的返回结果进行分析，挖掘数据上传异常的原因，支持对修订数据进行重新上传。4、结算清单上传的管理对结算清单上传的整个流程进行管理，要求包括：4・14基础数据管理专科专病分析支持以柏拉图的方式，展示全院亏损占比达80%的病种情况；以二八法则筛选全院亏损占比达80%的病种，对比同一病种在不同诊疗组下的费用使用情况。支持以波士顿矩阵的方式，统计全院病种波士顿矩阵图。医疗组盈亏分析病种费用结构分析医生盈亏分析通过接口获取医保结算清单原始数据，并通过数据治理功能生成结算清单数据集；在结算清单数据上报前，支持工作人员根据业务需求对数据进行校正修订，且修改痕迹可查；支持对已经上传的结算清单进行归档和分析。支持将对医保结算清单数据进行一键上传。支持工作人员对数据进行锁定，锁定后的数据不允许再进行修订。对结算清单上传的数据釆集进行管理；对采集获取的结算清单数据进行可视化质控，至少应包含对数据的完整性、合理性进行预判并提醒；经过质控的结算清单数据进行上传；对结算清单数据进行修订。参数配置参数配置：包含盈亏参数配