DRGs在美国的发展及在我国的应用对策

DRGs在美国的发展及在我国的应用对策时间：2006-12-11文章来源：北京市卫生信息网一、产生背景美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）,这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用--老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。二、辅助系统（一） ICD-9-CM系统ICD-9-CM（第九版国际疾病临床分类系统）是1979年被美国改良应用的，这个系统是为美国的老年医疗保险和公共医疗补助中心的DRGs研制的。ICD-9-CM一直应用于所有美国老年医疗保险和穷人医疗救助，以及住院患者缴费的支付核算，它包括3部分：第一和第二部分描述各种疾病、外伤、损伤和其它健康问题的诊断、症状和病因；第三部分包括患者的就医、诊疗以及医疗补助的过程。1985年9月成立了其调整的维护组织，该组织是一个中央多部门合作的组织，由美国国家健康统计中心和美国老年医疗保险基金中心与穷人医疗救助基金服务中心（CentersforMedicare&MedicaidServicesCMS）共同领导。其职能是维护和更新国际疾病分类系统，同时负责系统变化的确认、公布勘误表和附录表等工作。同时，规定该组织每年负责提出两个系统调整与完善的草案，由社会组织参与评议，经美国马里兰州的巴尔的摩市CMS办公室会议评议通过。两个草案中通过的修改条例，将在美国联邦注册（FederalRegister）上公布，并于当年10月1日生效，公布3个月后正式应用于美国老年医疗保险制度中。（二） CCs系统为满足更全面具体的将疾病分类的需要，美国国家卫生筹资管理局（HCFA）进一步设计了疾病并发症与合并症系统（Comp-licationsorComorbiditiesSystemCCs），该系统中包括了众多疾病的并发症与合并症，以及美国国家卫生筹资管理局规定的约3000个疾病的诊断代码。该系统十分庞大，涵盖了从主要的重大疾病到诸如尿道感染的小病，主要应用于病情较重患者的附加诊断和二次分类。本文提及的CCs指的是美国国家卫生筹资管理局的官方版本，不包括其他组织的改版。三、演变过程（一）最初的DRGs系统最初的疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。（二）DRGs在美国的发展美国国家卫生筹资管理局DRGs系统的发展主要经历以下几个阶段：1、 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。2、 第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。其资料来自美国2100家医院中的332家医院，按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽样40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组，每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症；将内科病人的二次诊断也分成4个并发症和合并症的复杂组。同时，所有以前的按年龄、并发症和合并症的分组都停止使用。进行二次诊断分组的过程中，患者被安排到相应的最严重的分组中，附加诊断的例数不影响分组（以最严重分组为准）。第二代DRGs采用了ICD-9-CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。3、 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）：1987年，纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统（3MHealthInformationSystems-3MHIS，该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务）合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化，其分类主要考虑了下面8个因素：（1）主要诊断；2）附加诊断；（3）主要手术；（4）重要的合并症和并发症；（5）年龄（以17岁区别成年人和未成年人）；（6）新生儿体重；（7）昏迷时间；（8）是否死亡。疾病诊断分组增加到785个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有641个单病种分组。第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以下优点：（1）分组条件更为全面，能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更为紧密；（2）覆盖面更广泛，更符合实际。第三代DRGs系统包括了所有患者；（3）对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。1988年9月公布了第三代DRGs分组，美国政府于1995年1月1日宣布老年医疗保险制度按第三代DRGs分组第12版（共641个单病种分组）方案支付住院费用。4、 第四代DRGs（SEVERITYDRGs）：1993年美国国家卫生筹资管理局再一次对应用到DRGs的并发症和合并症目录进行校改，本次校改排除了与妊娠、新生儿、小儿有联系的DRGs。新的并发症和合并症应用第三代DRGs的目录作为最初版本，应用大量的医学数据将附加诊断分成无并发症和合并症、无主要并发症和合并症及重度并发症和合并症。所有应用于老年医疗保险中的疾病诊断分组的其他并发症和合并症都被取消，并追加24个病种分组，共计652个病种分组。在第四代DRGs系统中，同第二代DRGs的要求一样，患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关。美国国家卫生筹资管理局1994年发布了第四代DRGs的信息，但没有正式宣布它的生效公告，第四代DRGs没能在美国的老年医疗保险上发挥作用。5、 第五代DRGs（ALL-PATIENTREFINED-DRGs）：APRDRGS是以第三代DRGs为基础研制出来的。第五代DRGs将新生儿排除在外，取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险程度；两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要在第五代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中，被认为是无并发症和合并症的1693个诊断被分到了的中度、严重和非常严重次级分组中；418个有一个无并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中。最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。6、第六代DRGs(INTERNATION.L-REFINEDDRGs)：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统，发现各国家之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了下面的矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs；国家和国家之间不能实现DRGs的比较；没有一个一致的疾病多组分类系统。于是，3M卫生信息系统研制出新的DRGs--国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHOICD-10)可以满足ICD-9-CM不能满足的要求。各国从应用ICD-9-CM到WHOICD-10系统转型的世界性卫生费用预付系统逐渐形成。国际化的单病种分组系统建立在第三代DRGs和第五代DRGs的精髓基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组，在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以作自身内部修改，并有很多其它的用途：(1)决定病人直接护理的方案；(2)统计报告；补助资金的计算；决策的自动支持；基准的计算；(6)临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。四、DRGs对美国的影响DRGs系统--预付制度是美国医院在出院患者中提供服务补偿的支付制度，出院病人按其所属DRGs费用率进行费用结算，医院自负盈亏。这样，医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动医院积极性，在提供医疗服务过程中节约费用，提高效率并保证质量。美国1983年实施以来，该制度对控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，保持医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。美国医疗费用的增长率由1983年前的16%〜18%降到7%〜8%,短期住院率1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。将近40年的实践证明，按疾病诊断相关分组--预付款制度已经达到许多预期目标：一定程度上控制了医疗费用的不合理增长；提高了医院的效率和产出率；因为缩短住院天数不是临床医生所能完成的，由此促进医院各部门间的协作，以缩短住院天数；加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提咼医疗质量和工作效率，才能保证患者在DRGs最咼限额内满意出院，而同时有所结余。按疾病诊断相关分组--预付款制度，在实施过程中也出现了一些负面影响：一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；二是医院在诊断过程中，有按收费咼的病种诊断攀升的倾向；三是私立医院不愿收治重病人；四是部分医院因收人减少，被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务项目；五是存在医院服务质量降低，阻碍技术进步等问题。另外，关于各种DRGs的分类方法也都存有争议。2000年美国老年医疗保险的成效：在1964年，美国几乎一半的老年人没有任何的保障制度，到2000年97%的美国老年人加入了老年医疗保险。美国的老年医院保险已经覆盖了9300多万低收入老年人和身体有某种缺陷的人，可以说所有的美国老年人都有某种医院保障，保证了他们获得咼质量的医疗服务。已有超过3900万人即美国人口的1/7加入了老年医疗保险中，预计在2030年将增加一倍，超过7700万即22%的美国人参加保险。1999年参加美国老年医疗保险的人平均消耗资金5410美元，国家老年医疗保险共计支出2120亿美元。2004年医疗保险也提咼了美国老年人的平均年龄，同时，形成了一个安全网，防止数百万的美国老年人因疾病和残疾导致的贫困。据报道，1959年大约有35.2%的美国老年人生活在贫困线以下，到2000年这个数字只有10%。老年医疗保险降低了美国老年人个人医疗支出的比例，在美国的老年医疗保险制度出台以前，美国老年人需个人支付53%的卫生服务费用，而在1975年为29%，1997年己经降到18%。老年医疗保险保证和支持着美国的医疗收入，其支付美国的卫生系统的服务总费用从1970年的总消费的11%到2000年的21%，占支付美国医院总收入的32%。美国老年医疗保险同时提供给城乡卫生服务人员财政上的支持，2000年为没有任何医疗保险保障和有医疗保险保障但仍需要卫生服务帮助的美国人提供46亿美元的免费卫生服务。可见，按疾病诊断相关分组--预付款制度为美国医疗保险事业作出巨大贡献。随着DRGs在世界范围内的推广应用，人们关心的问题除了卫生资源的使用、支出、价格外，还包括以下问题：从总体资源和结果测量的角度进行质量评估；评价住院病人死亡率的差异；实施和支持多方位评定的临床路径；发展能持续提咼卫生服务质量的项目；支持以中介形式的管理、计划卫生资源和服务的系统；运用从总体角度预测和分配支出的方针。为了更好地管理和简化按疾病诊断相关分组--预付款制度，美国单病种的发展和应用不适于下列医院：康复性医院（包括在急性护理医院的康复单元）；精神病医院（包括在急性护理医院的精神病护理单元）；长期护理性疾病的医院（LTCH）。按疾病诊断相关分组--预付款制度在美国施行以来成果显著，这种方式既给医院有一定的经济刺激，提高了卫生资源的效率，节省卫生资源总消耗，又提供了大范围的卫生服务，确实起到了控制住院费用效果的同时，既增加了卫生资源分配的平衡性，又提高了美国人的健康质量。美国的DRGs-PPS系统己经趋于成熟，并还在美国政府的大力支持下不断完善。五、我国对DRGs的探索性研究和实施DRGs的重大意义近年来，国内许多定点医院开始研究DRGs付费方式,并在医院改革方面尝试应用DRGs系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究，研究的方向主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”；天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs新模式研究”解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制，对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。我国是个发展中国家，卫生资源缺乏，医疗体制也不同于美国，但我们同样面临着对医院的产出进行客观评估及如何控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年来，虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每一个项目，但由于缺乏疾病诊疗规范，也无类似DRGs的按疾病诊断分组的付费标准，不同医院在项目服务的数量和范围上变化的空间非常大，由此也导致了许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是我国医院市场化进程的加快，医疗服务方面医生和病人信息（知情）的不对等，以及在利益的驱动下，医院会提供一些没有必要的新项目，同时增加服务的次数；医生向病人开大处方、大检查，“以药养医”和“以检查养医”这一怪现象的出现，也就具有了普遍性。通过国外对DRGs的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果，我们认为DRGs付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。DRGs的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义，有利于节约有限的卫生资源；有利于提高医疗质量；有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度；有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。尤其是作为一种医疗服务提供方的支付方式，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。DRGs的应用对提高我国医院管理也有一定的意义：单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制，保证了医疗质量；可以总结出病种与收费标准，控制医院欠款率；在患者住院期间使用单病种付费来控制医疗成本，使医疗费用趋于合理化，对医院经营管理有促进作用；同时，通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费在业务收入中的比重等来控制单病种费用，提高了医院自身的竞争力。六、我国DRGs研究存在的问题和应用对策1、存在问题对于我国的DRGs研究与应用，还存在以下一些主要困难和问题：我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统；明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等；有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD-9-CM系统完全统一；医院费用管理制度不健全；医院大量的资料没有计算机管理，各个部门的信息难以集中分析。另外，单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度，相关部门还需进一步了解DRGs系统，以及它将为我国医疗保险系统带来的好处，所以在改革方面显得谨慎而缓慢。全国的DRGs研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段，目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。2、应用对策研制出具有我国特色的DRGs系统具有重要的意义，我们认为我国应该首先建立自己的急性病人信息库，在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。信息库的病人应来源于各级别的医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断(包括并发症和合并症)、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用(包括主要的费用项目和主要药费)、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果，然后，根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统，在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国自己的急性住院病人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，从而进行比较和相关的研究，我国可以直接应用国际上的WHO-ICD-10系统对疾病进行分类标准。在实施单病种付费方式方面，由于我国医疗系统的复杂和庞大，同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情的DRGs系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性，我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs系统。最初的DRGs系统应由研究医疗保险的专家，在各级医院的医生和各个卫生部门专家的辅助下，通过对我国急性住院病人信息系统内的急性住院病人疾病分类和统计分析，研制我国第一版DRGs系统。病种的选择原则应符合下列条件：第一，同其他的病种相比诊断相对明确统一；第二，治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；第三，病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；第四，包括部分病种的并发症和合并症的分类；第五，分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费用的比例。在某地区施行部分病种的DRGs的同时，大量收集各级医院的医生和相关卫生部门的反馈意见，再从理论和统计分析两个方面考虑反馈信息，并对现有的DRGs系统中不合理或已经过时的方面进行修改。同时，应及时地根据国际上的疾病分类系统的变化进行更新。由于现代医疗技术和治疗手段日新月异的发展，以及社会消费水平和消费意识的不断变化，应定期对我国DRGs系统进行修改和完善，同时不断增加病种数，直到达到囊括所有的病种；尽快建立和完善我国自己的DRGs系统，从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨；更合理均衡地分配我国卫生资源，为提高我国公民的健康服务。相关链接1、什么是DRGsDRGs(DiagnosisRelatedGroups)译作诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。2、DRGs与单病种收费国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同，甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs,这在理论上是错误的，用以指导实践是有害的。DRGs与单病种收费控制的不同之处在于：DRGs分组分类的出发点是疾病及在一些其它约束条件下的费用特性，因此，组内的同质性和组间的差异性明显。单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出；(2)DRGs一共才有600个分组，而单病种有可能上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症与合并症，可能有几万、十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变得不可行；DRGs已有在多个国家多年全面实施的成功经验，而单病种收费往往都是试行于服务项目收费改革的初级阶段，最终的全面解决方案仍然回到DRGs方法。到目前为止，世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案；DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费方法往往仅仅覆盖有限的疾病种类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。3、五种医疗保险费用结算办法的弊端全世界医疗保险费用结算办法按支付方式可大致分为五种，即按服务项目付费（FeeForService）、按服务单元付费方式（ServiceUnit）、按病种付费方式、按人群（Capitation）付费方式、总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。按服务项目付费是我国当前医疗服务付费的基本方法。其弊端是：（1）刺激提供过多医疗服务，医疗费用难以控制。即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。（2）需要进行逐项审核，管理成本较高。（3） 医疗服务价格难以科学而准确地确定。（4） 容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。按服务单元付费弊端是：（1） 由于支付总额与医疗机构提供的服务人（次）数成正比，容易刺激医疗机构分解处方，增加就诊者门诊次数，延长轻病人住院日数。（2） 由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，推诿重症病人。（3） 影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。按病种付费（广义上讲DRGs