华北理工《社会医学》讲义03健康社会决定因素

PAGE6PAGE课程名称：《社会医学》第2周，第3讲次摘要授课题目（章、节）第三章健康社会决定因素健康社会决定因素概述健康社会决定因素的模型与内容第三节健康社会决定因素的行动框架与国际经验本讲目的要求及重点难点：【目的要求】通过本讲课程的学习，了解健康社会决定因素对健康的影响。1．掌握社会健康决定因素的概念，社会健康决定因素的经典模型和内容；经济发展与健康的基本内涵和衡量标准；社会经济因素与健康；社会环境因素与健康；社会文化因素与健康。2．熟悉社会健康决定因素理论的发展历程和对社会医学的意义；经济发展与健康的关系；生活工作环境与健康；社会制度与健康；文化的概念、构成及特点。【重点】社会健康决定因素的模型的内容包括几个方面；经济发展的内涵和衡量标准【难点】社会制度与健康及社会制度的概念。内容【本讲课程的引入】在当今，健康问题已经在全球范围内得到广泛关注，国家间与国家内的健康不公平也成为国际社会的关注焦点。要解决健康问题，关键在于全世界范围内的贫穷和弱势人群的健康水平的到提高。有证据显示，影响健康的最根本原因是社会因素，全球疾病负担和健康不公平大部分根源于社会因素。【本讲课程的内容】第一节健康社会决定因素概述一、健康社会决定因素的内涵【板书“内涵”】健康社会因素（socialdeterminantsofhealth）：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。二、健康社会决定因素理论的发展历程1948年：世界卫生组织章程提及社会因素20世纪50年代：强调技术和疾病的专业化20世纪60年代和70年代早期：社区运动兴起20世纪70年代末和80年代：《阿拉木图宣言》和初级卫生保健21世纪的新进展：世界卫生组织健康社会决定因素委员会成立三、健康社会决定因素理论对社会医学的意义（一）从健康社会决定因素的模型和行动框架来看，社会因素包含了人们日常生活的环境因素和社会决定因素，不同因素之间不是孤立的，必须采取连贯一致的行动，找出根源问题以促进健康发展。（二）健康社会决定因素的核心理念提示，健康差距是引起人群健康问题的重要原因。社会医学将围绕由于社会资源分配不公导致健康不平等问题。研究健康不平等的社会归因和如何消除社会因素的不平等、促进健康水平的提高，并收集证据，评估针对社会因素所采取的政策措施在降低健康不平等方面的作用。重点掌握了解了解（三）由于社会因素的复杂性和从社会因素方面采取的干预措施对于健康影响的长期性，在测量方面有一定难度，传统卫生领域的理论和方法需要与其他学科更加紧密的结合。社会学本身是介于医学与社会之间发展起来的交叉学科，在未来的发展中更加需要吸收社会学、经济学、政治学、社会保障等多门学科的新的方法，才能更好的测量社会因素对于健康的影响。第二节健康社会决定因素的模型与内容一、健康社会决定因素的经典模型——分层模型【板书“分层模型”】二、健康社会决定因素模型的内容；【板书“分层模型内容”】（一）年龄、性别和遗传因素：【板书】年龄、性别和遗传因素对于个体健康状况具有重要影响。年龄的重要性以及不同疾病对于不同年龄组人群的影响显而易见。男性和女性由于体质的生物学差异，在一些疾病上也呈现出不同的患病情况，如乳腺癌、前列腺癌、心血管疾病等。但值得重视的是，在许多国家，由于性别歧视而影响到了女性的健康状况。虽然在过去的一个世纪里，女性地位直线提升，但各个国家女性健康状况的改善程度仍然参差不齐，面临众多挑战。孕产妇的死亡率和相关疾病的发病率依然非常高，生殖健康服务水平在国家、地区之间的差距非常大。在一些国家，重男轻女的观念导致人们进行性别选择性堕胎，社会忽视女孩的营养状况和健康状况，她们受教育的机会、工作的机会都相对较少，一些女性可以获得的工作机会往往是没有经济保障的工作，收人水平也较低。这些因素导致女性在健康问题上处于劣势的地位。基因遗传在很大程度上决定了个体可能会患哪些疾病，以及人群的整体健康状况。随着人类基因组项目的进展，将会越来越深入地了解到基因是如何影响人类健康状况的。（二）个体生活方式【板书】吸烟、酗酒、不良饮食、缺乏锻炼、高危性行为等个人不良生活方式会增加患的风险。有些生活方式是个体可以选择的，如吸烟；而有些是由更深层次的社会结构决定，个体不可以选择，如贫困人群的饮食结构。在如今经济全球化飞速发展的时代背景下，全球面临营养失衡的双重负担―营养不良和营养过度。全球儿童和成人营养不良的比率呈下降态势，然而这种下降趋势缓慢，绝对数字仍然较高，并且在非洲营养不良的人口还有所增加。同时，超重和肥胖症患者人数显著上升。一些经济发达国家，例如，美国的肥胖人口约占30

%

，肥胖症消耗了大量的社会资源，在2000

年有超过110亿美元的卫生保健费用支出与肥胖症有关。在世界范围内的肥胖问题是一种社会现象，发达国家的超重现象更为普遍。从疾病负担的高危因素。了解掌握（三）社会支持网络【板书】每个人自从出生之后就处于各种社会关系中。我国社会学家费孝通先生以对乡土中国的社会关系作出了形象的描述，每个人、每个家庭都以自己的地位作为中心，周围划出一个圈子，像石子一般投人水中，和别人的关系就像水波纹一样，一圈圈推出去，越推越远，也越推越薄。圈子的大小由中心的势力大小而决定。这种社会关系对个人健康产生重要影响。特别是家庭作为与个人关系最为密切的首属社会关系，对个人健康行为和健康结局意义重大。例如，美国的一项研究显示，在控制了其他因素之后，单身男性死亡率比已婚男性高60

％。对于结核病患者的调查显示，患者的家庭成员对其服药依从性具有显著影响。（四）社会经济地位【板书】所有社会都存在社会分层（socialstratification），不同个体和群体处在不同的社会层级，社会经济地位（socioeconomicstatus,SES）是指个体或群体在社会中所处的位置，通常可以用一系列的指标进行测量。收入直接影响到人们的社会生活境况，对他们的健康水平造成影响教育水平的提高有助于缩小健康水平的差异职业地位对健康产生影响（五）其他社会结构因素【板书】除了社会经济地位之外，还有一些社会结构性因素影响着个体行为的方向，进而对健康产生影响。工作环境城市化卫生保健服务（六）宏观社会经济、文化和环境【板书】每个人都在特定的国家和民族的政治、经济和文化背景之下生活，个体的健康必然受到宏观社会因素的影响。1.政治2.文化、价值观和社会规范文化是指一个社会及其成员所特有的物质文明和精神文明的总和。价值观是指社会成员所共同持有的对于对错和好坏的观点。社会规范是指对人们行为进行管理的习惯性规则。此三者都是在一个社会或群体的长期发展过程中逐渐形成的，是约定俗成的，对于人们行为产生潜在的影响。不同社会和群体具有不一样的文化和价值观，对健康也会产生不一样的影响。例如，在某些农村地区，如果家庭成员同时患病，为保证家庭收人，倾向于让劳动能力强的男性成员先去就医；而在另一些地区，同样情况下年老妇女优先于青年男子获得就医机会，这是因为在当地文化中保护弱者的价值观更受到推崇。3.环境全球气候变化对全球人口的健康带来了巨大挑战，这些健康风险包括温室效应、疾病传染模式的变化、食品和淡水供应的影响、生态系统的衰竭和物质生活资料的匾乏。气候变化能增加全球热浪、洪水、干早等自然灾害的发生频率。科学家预测，如果按照现在人造温室气体排放量增长的水平计算，在21

世纪末期全球温度与19

世纪中期相比将上升1.1

一6.4℃。气候变化对生活在热带和亚热带地区的人们的不利影响更为严重。在非洲有11

亿人口患有疟疾，由于天气变化将造成到2080年增加210万一670万。控制疟疾消耗了非洲国家的大量资金，疟疾的流行将加剧贫困，也不利于联合国千年发展目标的实现。由于全球变暖还将导致饮用水和食品短缺。此外，气候变化对健康的影响还有：由于洪水导致经水传播的传染性疾病蔓延，高温天气导致老年人和儿童的死亡率上升。掌握掌握内容健康社会决定因素的行动框架与国际经验健康社会决定因素的行动框架【板书】2008年世界卫生组织社会决定因素委员会在其最终报告中提出了健康社会决定因素的行动框架。对各种健康社会决定因素进行整合，并讨论如何利用健康社会决定因素的理论解决全球健康问题。该框架将影响健康的社会决定因素分别为日常生活环境（dailylivingcondition）和社会结构性因素（socialstructuraldrivers）。（一）日常生活环境指人们出生、成长、生活、工作以及衰老的环境，包括物质环境、社会支持、社会心理因素、行为因素和生物学因素，卫生服务体系独立于上述因素之外，但同样也是日常生活环境的组成部分之一。（二）社会结构性因素指决定日常生活环境的社会结构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。个体层面的社会结构性因素包括社会地位、教育、职业、收人、性别、种族和民族。宏观社会层面的社会结构性因素是指社会政治经济环境，包括政治治理、社会政策和文化、社会规范与价值观三个方面。个体层面与宏观社会层面的社会因素互相影响，密切联系。

在以上两大类社会因素的内部，不同社会因素之间存在交互作用，可能互为因果，对健康产生影响。这个行动框架分析社会决定因素影响健康和健康公平的路径是：社会结构性因素决定着人们的日常生活环境，而国家和政府所采取的不同的社会资源分配制度（包括卫生体系和其他社会福利制度）可以影响社会结构性因素和日常生活环境。依据该行动框架，世界卫生组织建议各个国家从以下三方面采取行动：第一，改善人们的日常生活环境。世界卫生组织特别提出需要改善女童和妇女的生活环境和儿童的出生环境，重视儿童幼儿期的成长和教育，改善生活和工作环境，关注老年人生活健康。第二，在全球、国家和社区不同层面特别关注形成日常生活环境的社会结构性因素，解决权力、财富和社会资源分配不公平的问题。第三，注重测量和收集证据，评枯行动的效果，不断充实健康社会决定因素领域的知识基础，并通过宣传教育，提高公众对健康社会决定因素的认识。了解了解了解二、健康社会决定因素行动的国际经验【板书“国际经验”】

在健康社会决定因素委员会的阶段报告和最终报告《用一代人时间弥合差距》中，来自世界各国的委员会专家提供了不同国家在采取健康社会决定因素进行健康干预行动方面的成功经验，以下是从报告中摘录的一些具有代表性的国际经验。（一）改善人们的日常生活环境1

．关注儿童早期发展，实现起点公平儿童早期发（early

child

development

）是指从胎儿到8

岁这段时期内儿童的发展，研究表明，这一时期的发展是儿童成长的关键时期，并会影响到一生的健康状况。早期经历影响10-20

岁期间在学校的表现、被社会接纳或者排斥、早期犯罪行为、青少年行为过失和向成人的成功转变，30-40

岁期间的精神健康、身体健康和社会经济地位流动，以及在50

岁之后慢性病的发生和老年健康状况。

在印度正在开展的儿童综合发展服务（integrated

child

development

services

,

ICDS

)

是全世界最大的儿童发展和营养项目之一，有3000

万儿童参与其中。项目服务内容包括改善孕妇、哺乳期母亲和青春期女孩的饮食结构，以及儿童保健、学前教育、5

岁以下儿童的成长监测、营养不良儿童的辅食喂养、儿童免疫的援助和急救卫生保健。古巴、菲律宾、老挝等国也都有类似的健康项目，促进照顾一些偏远农村地区、弱势人群的儿童早期发展。世界卫生组织还将儿童早期发展的内容加人到儿童疾病综合管理项目（integrated

managernent

of

childhood

illness

,

IMCI

）中，通过一个称为“发展照顾“,

(

care

for

development

）的项目倡导父母和儿童看护者重视与儿童的交流和玩耍。

2

．推动宜居城乡建设，促进健康水平提高世界卫生组织提倡在城市管理和规划中将健康和卫生公平作为核心，合理规划城市发展，保护自然环境。同时，通过持续投资农村发展，促进城乡之间卫生公平，解决农村贫困、农民失地和流离失所等问题。位于英格兰南部的托基市沃特康姆社区是一个贫民区，社区中的半数居民靠领救济金生活，有45

％的5

岁以下儿童生活在单亲家庭。政府对这个地区实施了一项房屋改善项目，包括中央供暖、通风、重新布线、绝缘并重铺地面，其目的是为人们提供更好的居住条件。一年后的项目评估显示，居民认为他们的健康和福利得到改善，并且改善了家庭关系，自身责任感和自尊也得到提高。与对照组相比，非哮喘的肺部疾病和合并哮喘的症状评分都明显降低。印度的城市中有大量的贫民窟，政府针对这些地区开展贫民窟改造项目，旨在为城市贫民提供必要的生活条件，使之生活得更加有尊严。该项目成本只有每户500

美元。这些在贫民窟的投资，使得水源性疾病发病率下降，贫民健康水平得到改善，儿童开始去上学，妇女能够通过工作获得报酬。

泰国政府自1983

年以来，大力发展农村卫生服务，对农村地区医院的预算投入已经大于城市地区的医院。此外，政府还实施了综合的公共保健方案，包括疾病预防、疾病控制和健康促进。政府资助学生学习公共卫生专业，在毕业后被强制性要求到农村服务一段时间。3

．提供平等就业机会，改善工作环境将提供公平就业机会和改善工作环境作为国家的核心发展政策，不仅有助于经济稳定发展，也有助于提高健康公平性。加拿大魁北克省由工会作出“同工同酬”的承诺，并在工会推动下，政府通过了保证劳动薪酬公平性的法律。根据法律规定，所有企业必须制订公平的薪酬方案。这一措施部分改变了以往妇女与男性同等工作、报酬只能是男性的70

％的状况。了解工作压力过大是很多国家的劳动者所面临的普遍问题。英国的健康与安全委员会将工作压力作为其工作优先领域之一，2004

年该委员会引人了工作压力的管理标准。这个标准的核心是消除带来职业紧张的因素，如控制、人际关系、变革等。经过三年的努力，健康与安全委员会已经将这个标准推广到约1000

家工作场所。目前初步定性研究的结果显示，这一标准效果很好。4

．建立全面社会保障制度，提高社会保障水平为了保障居民生活水平，需要建立和加强全面社会保障体系，特别是对于一些弱势人群，包括老年人、残疾人、妇女、儿童、失业人口、贫困人口等，需要有相应的社会保障制度支持他们度过人生可能的艰难阶段。儿童是容易处于贫困的另一弱势群体。英国自1997

年开始实施全国性的消除儿童贫困的政策，主要包括四个方面：对有儿童的家庭给予经济支援，提供就业机会和支持，通过经济补助和改善居住条件来解决物质匾乏，投资公共服务。通过这一政策，生活在贫困中的儿童的比例大幅度减少。5

．进行医疗卫生体制改革，实现人人享有初级卫生保健包括中国在内的很多国家都在进行医疗卫生体制改革，很多国家改革的目标是建立和完善全民覆盖的医疗保障制度，使人人可以享有基本的健康保健服务。2000

年有一半的墨西哥家庭都受到健康问题的困扰，国家卫生财务报表显示，患者自付费占全国卫生总支出的一半以上，这使得许多家庭陷人贫困，医疗支出成为贫困化的一个直接原因。因此，墨西哥政府通过立法进行医疗卫生体制改革，国会决定建立医疗保障制度，并于2004

年1

月开始在全国范围内实行，并逐步实现全面普及。近年来，一些非洲国家在摆脱了战乱、政治局面不稳定之后，开始关注人民的健康问题，推行医疗保险制度成为解决健康不公平和提高国民健康水平的一种尝试。加纳开展医疗保险制度改革，政府承诺将实现国家健康保险制度的全面覆盖。其中，分阶段的目标是在10

年内实现60

％居民加人医疗保险。（二）关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不公平1

．政府多部门协调配合，在全部社会政策中贯彻健康公平消除健康不公平不是卫生部门一家的事情。政府需要将健康公平作为社会进步的标志，在各个部门颁布的政策中保持政策一致性。政府各部门要密切协作，而卫生部门在其中需要发挥催化剂作用。新西兰政府非常重视健康公平，将降低健康不公平纳人各级政府的工作目标。卫生部门提供了如何降低健康不公平性的行动指南，建立了对健康不公平进行监测和报告的系统。这些措施增强了跨部门的协调，促进了不同部门对于不公平现象的对话，并为各部门提供了决策依据，使他们在各自的领域出台政策的时候考虑到健康公平问题。2

．建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用政府要在筹资方面向促进健康公平方面倾斜。例如，公共卫生服务由政府承担，向居民免费提供，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。我国医药卫生体制改革实施的公共卫生服务均等化，无疑是对这一行动策略的响应。3

．建立约束机制，发挥市场的作用通过市场化可以促进医疗技术、卫生服务和生活水平的提高。但是过度商业化也会催生恶性市场竞争，诱导市场生产和销售有害于健康的商品和服务，尤其是在缺少道德规范和法律约束的情况下。因此，必须合理发挥市场的作用。在医疗保健服务、水资源、劳动力、食品、烟草和酒精等这些特殊商品的提供方面，既需要保证人们对一些日常生活和健康必需品的公平可及，又需要控制对健康有害的产品和服务的生产和供给。了解掌握

控烟政策就是一个典型例子。吸烟对健康危害非常大，加重了呼吸系统疾病、心脏病和癌症等疾病负担。有证据显示，烟草自由贸易将会带来负面的健康后果。世界卫生组织提示，降低烟草关税会刺激吸烟率的上升。因此，世界卫生组织建议将烟草排除出贸易条约，国家应提高卷烟价格，并提