环杓关节半脱位课件

环杓关节半脱位的探讨抚顺市中心医院麻醉科环杓关节半脱位(AS)环杓关节半脱位(AS)是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触；一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位是指杓状软骨与环状软骨完全分离，常由严重的喉部损伤所致。气管内插管所致的环杓关节脱位，是一种气管插管并发症。有学者认为环杓关节前脱位是由于麻醉喉镜插入或上提时，挑会厌向前，拉牵杓会厌皱襞致杓状软骨向声门前方移位而脱出，或未看清声门，盲目强行插入导管，其尖端或通管丝误撞软骨所致。后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨，或麻醉导管气囊仍部分充盈时拔管，造成杓状软骨向后、外移位有关。环杓关节示意图下载的解剖图片轰炸AS治疗AS治疗:关节脱位治疗的理想效果为恢复关节正常解剖关系，并获得生理功能。由于环杓关节是由内衬滑膜的关节囊所包绕的滑动关节，损伤后关节腔出现水肿及纤维性渗出，可造成关节固定，最早可在伤后24-48小时发生.最主要的早期治疗方法为关节拔动复位，其意义在于：使关节恢复正常的解剖关系；使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全；具有诊断价值。可在间接或直接喉镜下进行；也有作者拔动后再行关节囊类固醇注射.有利于关节腔消肿。AS的晚期治疗，包括声带内注射内移术或方型甲状软骨板成形术，目的是使声门闭合。环杓关节脱位，有人称杓状软骨脱位，多发生于全麻气管插管期间，是非常少见的并发症。据Salaloff报告，1994年英文文献仅31例杓状软骨脱位。郭向阳等统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085％。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症因有一定的发生率故应引起高度重视。

环杓关节的正常解剖

环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动同时并伴有向内向外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因而使声门开大或缩小。由此可见环杓关节在发音时担负着重要的角色。

引起环杓关节脱位的原因：位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。

其中以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。2.操作因素

Quick等分析了左侧杓状软骨前脱位的原因，认为操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔，在插管过程中，导管远端着力直抵左侧杓状软骨后侧方，易导致左侧杓状软骨向前脱位。

Close提出一些可能机制为：

①气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；

②喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；

③操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。

目前，Quick和Close的观点已被普遍接受。

全麻下气管插管致杓状软骨脱位的影响因素是多方面的：如麻醉喉镜插入过深，上提力量过强，插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，心情紧张，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管时，动作太快，缺乏正确指导，喉部反射明显时强行插管等。这些都是致杓状软骨脱位的间接因素。

有报道气管插管过程中，管芯使用不当可致杓状软骨脱位。环杓关节脱位的诊断与治疗

环杓关节脱位应早期发现及时治疗。

杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。其中声嘶是最主要的临床表现。

CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。有人认为CT检查时要细扫（1mm）为宜。电视咽喉镜检查是最有用的方法。环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、声带固定再行治疗效果不理想。五、麻醉中环杓关节脱位的预防

在全麻气管插管期间，预防杓状软骨脱位至关重要。预防措施主要有：

①咽喉部插管操作应熟悉掌握喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况：

②根据患者体形选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气;

③麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力：

④正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；

⑤注意适时适当调节患者体位；

⑥禁忌喉外施压。

⑦术后及时随访，早期发现，早期诊断，早期治疗。六、注意事项

环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。

插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别时可预见的困难插管应落实签字同意制度。

要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。

因此在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员属免责范畴。一旦发生，应加强医患沟通，取得患者及家属理解和谅解，可预防纠纷发生。

插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。

liupanr麻醉是个良心活，属于并发症，也许可以不涉及责任问题，但是病人是有损害的，从我们自身来讲，如何避免发生是很重要的。成人气管10cm，我们的导管气囊末端至尖端大概5cm，也就是说，气囊过了声门后再深入2-3cm是合适的。直视下这个标准，比起一般的长度计算更个性化，更合理。我们在临床工作中，关心过深，远远大于偏浅，过深单肺通气，可能一侧肺膨胀过了，另一侧不张，对呼吸维护影响比较大，确实需要注意。但是浅了呢？接受气管插管并机械通气的病人，全麻和ICU是两个主要的场所，但是ICU发生环杓软骨脱位的情况很少啊。ICU插管技术不如麻醉，插管损伤几率不可能低于麻醉医生，而且ICU病人吞管，躁动的多，局部损伤情况应该多，为什么出现反而少呢？一般的分析，认为环杓软骨脱位是暴力插管或是拔管损伤造成，但是如果从这两个意义上讲，ICU绝对应该比起全身麻醉中多的多。为什么不是这样呢？需要从分析全麻导管管理和ICU管理的不同下手。ICU护理上，会常规X线摄片，观察导管深度，一般意义上讲深度比手术间里要准确。而且带管的病人，会常规用绳子牢固的固定，导管相对位置比较稳固。而在手术间里，我们插的时候是看声门，深度凭听诊，凭经验，避免过深，固定只是胶带，所以在手术中，很容易因为呼吸回路或是头部的移动，导致气管导管的移动。如果导管向外移动，气囊持续有一定压力作用到一侧声带，就容易出现脱位，这是与ICU情况明显区别的一点，无肌肉张力，可能促进情况发生。所以，避免的要点，是在保证导管不过深的情况下，避免过浅，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受外力作用。

插管的操作，拔管的操作，相对于ICU并没有特异之处，麻醉人员应该比ICU人员干得好，问题不是出在这