皮肤性病学-药疹(课件)

药疹皮肤科1教学目与要求了解本病的病因及发病机制。掌握本病的定义，变态反应性药疹的特点。掌握本病的临床表现、诊断及防治。

2药疹(DrugEruption)

药物性皮炎(dermatitismedicamentosa

）

药物通过各种途径进入人体后，引起的皮肤、粘膜上的炎症反应。严重者尚可累及机体的其它系统。药物进入人体的途径：口服、注射外用、灌注、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾、吸入、阴道和膀胱冲洗等P1213病因（Etiology）1、个体因素—过敏体质、机体的生理、病理状态2、药物因素—任何药物都可能引起药疹4临床上易引起药疹的药物1抗生素：青霉素类、喹诺酮类、磺胺类、四环素、土霉素等；2解热镇痛类：阿司匹林、氨基比林扑热息痛等；3镇静催眠药及抗癫痫药:苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等4血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等5生物制剂：6其他：抗痛风药：别嘌呤醇；中药。5发病机制(Pathogenesis):药疹的发病机制变态反应性：多数药疹属于此类反应非变态反应性6变态反应性

药物原形半抗原+载体代谢产物药物+光照抗原免疫反应激发超敏反应能力的影响因素：

药物的分子特性，

药物代谢的个体差异，

免疫遗传背景，

接受药物时的个体状况等7与药疹发生有关的变态反应包括：

I型(青霉素)

：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克

Ⅱ型(奎宁)

：紫癜型、溶血性贫血、血小板减少性紫癜

Ⅲ型(疫苗)

：血管炎型、血清病及血清病样综合征

Ⅳ型(别嘌呤醇)

：麻疹样型、剥脱性皮炎、湿疹样型未确定型：固定性药疹、光敏感型、红斑狼疮综合征8变态反应药疹特点1.只发生于少数过敏体质者，多数人则不发生反应;2.有一定的潜伏期：初次用药约4一20天，多数7—8天再次用药数分钟至24小时之内即可发生;3.皮疹的轻重与药物的药理性质、剂量无关；

高敏状态下，极小剂量的药物也可诱发严重的药疹95.高敏状态下可发生交叉过敏或多价过敏。6.病情有一定的自限性，停药后病情好转，抗过敏药物和类固醇激素治疗有效4.临床表现复杂，皮疹形态各式各样，同种类型的药疹可由不同的药物引起同种药物在不同患者可引起不同类型的药疹同种药物在同一患者不同时期可发生不同类型的药疹变态反应药疹特点10非变态反应性药疹直接诱导炎症介质释放过量反应、蓄积作用、光毒反应参与药物代谢的酶缺陷或抑制药物不良反应和菌群失调药物的相互作用药物使原有皮肤病激发11临床表现(clinicalmanifestation)固定型荨麻疹型药疹麻疹样或猩红热型多形红斑型剥脱性皮炎型大疱性表皮松解型药物超敏反应综合征紫癜型药疹湿疹型药疹痤疮样药疹光感性药疹痤疮样型泛发性脓疱型血管炎型同种药物在不同患者可引起不同类型的药疹同一类型的药疹可由不同的药物引起同种药物在同一患者不同时期可发生不同类型的药疹12(一)固定型药疹(FixedDrugruption)

1皮疹特点

圆形

水肿性紫红色斑疹，边界清楚，

单个或数个

常为一个；

常见，约占3.5%。13固定型药疹

2部位

口唇、外生殖器等

皮肤粘膜交界处，80%

手足背及躯干也常发生3自觉症状

瘙痒14固定型药疹

4遗留色素沉着，

灰黑色，不易消退5再用相同药物则在原部位发生同样皮疹6致敏药物

磺胺药、解热止痛药、抗癫痫药。15(二)荨麻疹型药疹

(UrticariaDrugEruption1皮疹特点

大小形态不一、全身泛发、对称分布鲜红色风团，持续时间长；5%162自觉症状

瘙痒剧烈、刺痛、触痛可同时伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等173引起药物

青霉素、头孢菌素、痢特灵及血清制品18(三)麻疹样或猩红热样药疹90%

（MorbilliformDrugEruptionandScarlatiformDrugEruption)1、皮疹特点

散在或密集、针头至米粒大、对称分布红色斑疹或斑丘疹，融合成片或弥漫性，类似麻疹或猩红热；2、部位：

全身泛发，对称分布；19猩红热样药疹麻疹样型药疹202自觉症状

瘙痒、皮肤灼热、或发热全身症状；

3引起药物

解热止痛类、巴比妥类、青霉素(尤半合成青霉素)类、链霉素及磺胺类等药物引起。(三)麻疹样或猩红热样药疹21(四)多形红斑型药疹

重型药疹

(ErythemaMultiformDrugEruption)1临床皮损特点水肿性红斑、丘疹境界清楚，

圆形或椭圆形中心呈紫红色或有水疱，似“虹膜样”222部位躯干四肢、对称常累及口腔，口唇及外生殖器粘膜(四)多形红斑型药疹233

重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂。可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等。病情险恶，称为

重症多形红斑型药疹Stevens-Johnson综合征死亡率：在未采用激素前，曾达30%。(四)多形红斑型药疹244自觉症状

轻者瘙痒重者疼痛剧烈5引起药物

常为磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等(四)多形红斑型药疹25(五)大疱性表皮松解型药疹

（Drug-inducedBullosaEpidermolysis)1临床特点重型药疹（1）发病急，病情进展快；（2）中毒症状重，高热，T≥40℃；（3）皮损初起为多形红斑型或固定型药疹，

迅速扩大融合成大片，波及全身；26（4）皮损在红斑处很快出现大小不等的松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性。27（5）有明显的眼、鼻、口腔、外阴粘膜损害；（6）显著的肝、肾等内脏损害（7）疼痛剧烈。死亡率：极高(47-25%)。282引起药物

常由磺胺类、抗生素类、解热止痛药及巴比妥类等引起。转归：无论全身症状轻重，皮损均于2周左右干燥脱屑；

如无并发症，可于3-4周内痊愈。

一般病程不超过1月。(五)大疱性表皮松解型药疹29(六)剥脱性皮炎型药疹

(Drug-inducedExfoliativeDermatitis)1临床特点；重型药疹（1）潜伏期多在20天以上；（2）在麻疹样或猩红热样红斑上逐渐加剧；（3）早期损害为全身弥漫性潮红、肿胀，可有糜烂、渗液、结痂；30(六)剥脱性皮炎型药疹

为重症药疹之一，较少见，约占3%。致敏药物常为链霉素、磺胺药、巴比妥类和别嘌呤醇等原因：主要由于用药较久、已出现警告症状后仍继续用药，过去已发过药疹而重用致病之药所致，也与个人体质有关。31特点：与其他药疹相比，1.潜伏期长：常在20天以上，甚至1月以上2.预后严重：常因继发感染、肝肾功能衰竭或全身衰竭而死亡3.病程长：在未采用激素治疗以前，至少在1个月以上；有的可因并发症超过21个月。4.全病程可分为四期：即前驱期、红斑期、剥脱期和恢复期。

(六)剥脱性皮炎型药疹32(六)剥脱性皮炎型药疹(1)前驱期：为暂时性警告症状。突然发生麻疹样/猩红热样红斑，呈进行性加重，伴瘙痒，或畏冷、发热等。如立即停药，可消退；继续用药，则向前发展。33(六)剥脱性皮炎型药疹(2)红斑期：数日后(1-4日)红斑扩大融合全身弥漫性潮红、肿胀，并有渗出、结痂；眼、口等处粘膜也可受累。畏冷和持续高热。1周高潮，2周水肿逐渐消退。34(六)剥脱性皮炎型药疹(3)剥脱期：典型的剥脱阶段皮屑：鱼鳞样到大片落叶状布满床单，此起彼伏，反复发作。掌跖可呈手套、袜子样剥脱头发、指趾甲均全部脱落。持续约一个月左右。35(六)剥脱性皮炎型药疹36(六)剥脱性皮炎型药疹(4)恢复期皮肤红色逐渐消退，脱屑逐渐减少37(六)剥脱性皮炎型药疹皮屑：

大片状鱼鳞状糠秕样正常常需要数月，乃至1-2年。典型四期：前驱期、肿胀期、剥脱期、恢复期采用激素治疗后，病期显著缩短至1-5月；且不一定表现为典型的四期。38(七）紫癜型药疹（PurpuricDrugEruption)1临床特点（1）轻者双小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布；（2）重者四肢躯干均可累及，甚至有粘膜出血、贫血、关节肿痛等。39（2）引起药物

抗生素、巴比妥类、利尿药等引起40（八)湿疹型药疹(EczematosDrugEruption)

1临床特点

皮疹为红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，病程较长。2引起药物

青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等41(九)痤疮样药疹(AcneiformDrugEruption)1临床特点

表现为痤疮样皮疹：毛囊性丘疹，丘脓疱疹，多见于面部及上胸背部。2引起药物

多由于长期服用碘剂、溴剂、皮质类固醇及避孕药等引起。42(十)光感性药疹(PhotosensitiveDrugEruption)1、临床特点

1）光毒性红斑(phototoxicerythema)

多发于曝光后7一8小时，局限于曝光部位的红斑、水疱。任何人均可发生。2）光变应性药疹(photoallergicdrugeruption)

皮损多呈湿疹样，见于曝光位及遮盖部。仅少数人发生。2、引起药物

冬眠灵、磺胺、四环素、灰黄霉素、喹诺酮类、吩噻嗪类、补骨脂及甲氧补骨脂素。43光感型药疹44药物超敏综合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹(drugrashwitheosinophiliaandsymptoms,DRESS)药物引起的迟发性多器官超敏综合征(Drug-induceddelayedmultiorganhypersensaitivitysyndrome,DIDMOHS)是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应。45药物超敏综合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）确切发病率不详，致死率高，可达10%，临床表现多样，易误诊。常见药物有抗癫痫药（苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、拉莫三嗪）、抗生素（米诺环素、β-内酰胺类、磺胺类、阿巴卡韦、奈韦拉平）、别嘌呤醇、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲亢平及氟茚二酮。

确切发病机制至今尚不清楚，多见于环氧化物水解酶缺陷的个体；不少研究表明与HHV-6的感染密切相关，

46药物超敏综合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）常于用药后（2~8周）发病，并于停药后仍继续发展并转为迁延，往往需要经过1个月以上才缓解。急性起病，病情重，临床主要表现为皮疹、高热及内脏损伤。早期：面部、躯干上部麻疹样皮损，演变为剥脱性皮炎、红皮病4748495051药物超敏综合征（Drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS）血液：非典型性淋巴细胞增多脏器损害：肝损，爆发性肝炎病死率：10%52药疹诊断

（Diagnosis)

1

有明确的服药史；2

有一定的潜伏期；3起病急、进展快，数日遍布全身；4

除固定型药疹外，多分布广泛、对称；5瘙痒明显；6排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病7

停药后，或经抗组胺或激素治疗有效8药物过敏试验：体内和体外试验。53体内试验

(1)皮肤试验：皮内试验常用，准确性高，用于速发型；

阴性不能绝对排除，高度过敏者禁用

(2)药物激发试验：危险性大。体外试验：

安全性高，但结果尚不稳定

嗜碱性粒细胞脱颗粒试验放射变应原吸附试验体外淋巴细胞转化试验54麻疹样或猩红热样药疹麻疹或猩红热

大疱性表皮松解型药疹金葡菌性烫伤样皮肤综合征固定型药疹(生殖器部位)

生殖器溃疡、

硬下疳鉴别诊断(Differentialdiagnosis)：55治疗（Treatment)

1治疗原则停、排、抗、支、防（1）停用一切可疑致病药物;（2）加速体内药物排泄;（3）抗过敏；（4）加强支持疗法;（5）防止继发感染和治疗并发症。（6）局部治疗:

避免使用刺激性药物。562轻型药疹

（1）5%葡萄糖500m1

维生素C3g10%葡萄糖酸钙20m1（2）抗组胺药选1一2种口服

如扑尔敏、西替利嗪（3）必要时加强的松30一60mg/d口服；（4）局部对症治疗。IV.gttQ.d57

3重型药疹（1）及早足量应用皮质类固醇激素

降低病死率的前提

氢化可的松300一400mg/d

或用地塞米松10-20mg/d

或甲基强的松龙80-120mg/d

静脉滴注（注意补钾、补钙、保护胃黏膜）58（2）加强支持疗法：创造稳定的个体环境，改善生存质量

维持有效的循环血容量，注意酸碱、水、电解质平衡，注意补充微生素及蛋白质。

(3)静滴丙种球蛋白：一般400mg/kg.d，连用3-5天。(4)血浆置换：清除致敏药物及其代谢毒性产物、炎症介质。

(5)预防和治疗合并症：降低死亡率的关键