肺栓塞病例汇报课件

病例汇报

1病例汇报1基本情况患者林XX，女，57岁，务农2基本情况患者林XX，女，57岁，务农2主诉反复发作性晕厥4天3主诉3现病史4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，1-2分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。4现病史4天前患者无明显诱因于坐位时出现查体T36.6℃BP60/33mmHgR20次/分P95次/分SpO290%（高流量吸氧下，8L/min） 神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，HR95次/分，P2>A2，

未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。5查体T36.6℃BP60/33mmHgR20既往史10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。6既往史6思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？辅助检查？7思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些晕厥鉴别诊断

体位性心律失常心肺器质病变*血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后药物诱发肾衰缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征

主动脉瓣狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺栓塞ACS脑血管病变神经介导不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺氧癫痫脑血管意外8晕厥鉴别诊断体位性心律失常心肺器质病变*缓慢性神经介导回顾病历资料症状晕厥查体BP60/33mmHg，SpO290%（高流量吸氧下），颈静脉充盈，P2>A2，右膝关节伤口。既往10多天前曾有右膝关节外伤史9回顾病历资料症状晕厥9

不明原因晕厥，制动史

怀疑肺栓塞

10不明原因晕厥，制动史10肺栓塞临床可能性测评表（Wells评分）此患者为4.5分，中度怀疑

11肺栓塞临床可能性测评表（Wells评分）此患者为4.5分，初步诊断

晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12初步诊断晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12下一步检查肺栓塞？血气、ECG、CTA、D-Dimer、

心脏+双下肢静脉彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常规、生化等检查13下一步检查肺栓塞？血气、ECG、C辅查（一）cTnI0.45ug/l血气PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/LD-Dimer3341μg/L大便OB2+ECG窦性心律，RBBB14辅查（一）cTnI0.45ug/l14辅查（二）CTA1右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓塞，以左下肺栓塞明显2左肺下叶少许炎症3双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连15辅查（二）CTA15辅查（三）心脏彩超

左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（65mmHg）。EF52%。双下肢静脉彩超：1.右侧股总静脉血栓形成（不完全型）2.右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞16辅查（三）心脏彩超16修正诊断1.肺栓塞2.深静脉血栓形成3.应激性溃疡17修正诊断1.肺栓塞17治疗策略对肺栓塞患者危险评估TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesSV,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2008,29:2276-2315.18治疗策略对肺栓塞患者危险评估TorbickiA,Perr治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓溶栓的时间窗为禁忌症症状出现48h症状出现6-14d19治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓症状出现48h症状治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症20治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症20治疗方案讨论（三）

获益出血高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌21治疗方案讨论（三）获益出血高危肺栓塞患治疗方案讨论（四）

常用溶栓方法22治疗方案讨论（四）常用溶栓方法22治疗方案讨论（五）

治疗方案血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶栓治疗基础病及并发症治疗溶栓备选方案外科肺动脉血栓摘除术经皮导管血栓切除术和碎栓术23治疗方案讨论（五）治疗方案血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶转归1.血流动力学稳定2.低氧纠正98mmHg317mmHg（氧合指数）3.复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复4.跟踪复查大便潜血均为阴性24转归1.血流动力学稳定24总结PTE与DVT的关系25总结PTE与DVT的关系25

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子迁移血栓DVT和PTE之间密切相关约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在D静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现27静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm流行病学情况28/流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。29流行病学情况临床误诊与漏诊情况292022/10/31静脉血栓形成的危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症302022/10/23静脉血栓形成的危险因素原发性危险因素30静脉血栓形成的危险因素31静脉血栓形成的危险因素31

静脉血栓形成三大因素静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态32静脉血栓形成三大因素静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态32病理生理基础33病理生理基础33症状

——非特异性

呼吸困难

/气促/劳力性气促

胸痛

咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等34症状——非特异性呼吸困难/气促/劳力性气促34体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征35体征呼吸/肺部体征35心血管体征

心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征36心血管体征心动过速36总结-诊断流程37总结-诊断流程37总结-治疗方案目标抢救生命稳定病情肺血管再通策略抗凝治疗溶栓治疗介入或手术治疗下腔静脉滤网38总结-治疗方案目标抢救生命稳定病情肺血管再通策略抗凝治疗溶栓谢谢大家！39谢谢大家！39病例汇报

40病例汇报1基本情况患者林XX，女，57岁，务农41基本情况患者林XX，女，57岁，务农2主诉反复发作性晕厥4天42主诉3现病史4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，1-2分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。43现病史4天前患者无明显诱因于坐位时出现查体T36.6℃BP60/33mmHgR20次/分P95次/分SpO290%（高流量吸氧下，8L/min） 神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，HR95次/分，P2>A2，

未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。44查体T36.6℃BP60/33mmHgR20既往史10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。45既往史6思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？辅助检查？46思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些晕厥鉴别诊断

体位性心律失常心肺器质病变*血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后药物诱发肾衰缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征

主动脉瓣狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压肺栓塞ACS脑血管病变神经介导不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺氧癫痫脑血管意外47晕厥鉴别诊断体位性心律失常心肺器质病变*缓慢性神经介导回顾病历资料症状晕厥查体BP60/33mmHg，SpO290%（高流量吸氧下），颈静脉充盈，P2>A2，右膝关节伤口。既往10多天前曾有右膝关节外伤史48回顾病历资料症状晕厥9

不明原因晕厥，制动史

怀疑肺栓塞

49不明原因晕厥，制动史10肺栓塞临床可能性测评表（Wells评分）此患者为4.5分，中度怀疑

50肺栓塞临床可能性测评表（Wells评分）此患者为4.5分，初步诊断

晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？51初步诊断晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12下一步检查肺栓塞？血气、ECG、CTA、D-Dimer、

心脏+双下肢静脉彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常规、生化等检查52下一步检查肺栓塞？血气、ECG、C辅查（一）cTnI0.45ug/l血气PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/LD-Dimer3341μg/L大便OB2+ECG窦性心律，RBBB53辅查（一）cTnI0.45ug/l14辅查（二）CTA1右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓塞，以左下肺栓塞明显2左肺下叶少许炎症3双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连54辅查（二）CTA15辅查（三）心脏彩超

左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（65mmHg）。EF52%。双下肢静脉彩超：1.右侧股总静脉血栓形成（不完全型）2.右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞55辅查（三）心脏彩超16修正诊断1.肺栓塞2.深静脉血栓形成3.应激性溃疡56修正诊断1.肺栓塞17治疗策略对肺栓塞患者危险评估TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesSV,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2008,29:2276-2315.57治疗策略对肺栓塞患者危险评估TorbickiA,Perr治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓溶栓的时间窗为禁忌症症状出现48h症状出现6-14d58治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓症状出现48h症状治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症59治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症20治疗方案讨论（三）

获益出血高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌60治疗方案讨论（三）获益出血高危肺栓塞患治疗方案讨论（四）

常用溶栓方法61治疗方案讨论（四）常用溶栓方法22治疗方案讨论（五）

治疗方案血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶栓治疗基础病及并发症治疗溶栓备选方案外科肺动脉血栓摘除术经皮导管血栓切除术和碎栓术62治疗方案讨论（五）治疗方案血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶转归1.血流动力学稳定2.低氧纠正98mmHg317mmHg（氧合指数）3.复查CTA可见右肺动脉主干血运恢复4.跟踪复查大便潜血均为阴性63转归1.血流动力学稳定24总结PTE与DVT的关系64总结PTE与DVT的关系25

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子迁移血栓DVT和PTE之间密切相关约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在D静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现66静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm流行病学情况67/流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60