老年人临床用药课件

课前复习1.药物不良反应的定义与分类2.药源性疾病的定义与分类3.药物不良反应与药源性疾病的处理原则4.药物不良反应发生的机制5.药物不良反应和药源性疾病监测方法6.药物滥用、依赖性和耐受性概念？7.药物依赖性的主要类型？8.滥用药物的危害？课前复习1.药物不良反应的定义与分类1第9章老年人临床用药药理教研室张仲林第9章老年人临床用药药理教研室张仲林2学习目的与要求Ⅰ.掌握老年人用药的基本原则，老人用药的剂量调整。Ⅱ.熟悉机体衰老的基本理论，老年人常用药物的相互作用及禁忌。Ⅲ.了解老年人生理变化特点，药动学、药效学，不同系统疾病的药效学和药动学的改变。学习目的与要求Ⅰ.掌握老年人用药的基本原则，老人用药的剂量调3第一节概述一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化二、老年人药动学与药效学的特点第一节概述一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的4八十不希奇九十多来西百岁笑咪咪七十还是小弟弟六十睡在摇篮里

经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快。八十不希奇经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保5世界范围出现人口的老龄化（populationaging）世界范围出现人口的老龄化（populationaging）6老年人临床用药课件7我国老年人口系数由东到西逐渐降低的趋势,我国人口老龄化发展趋势和区域化我国老年人口系数由东到西逐渐降低的趋势,我国人口老龄化发展8离休、退休、离职费用总额离休、退休、离职费用总额910

老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松弛、发皱2.毛发逐渐变白、脱落、稀少3.老年斑出现4.牙齿脱落、齿骨萎缩5.性腺和肌肉萎缩6.血管硬化7.肺和支气管的弹力组织萎缩8.细胞结构改变1.视力、听力降低2.记忆力、思维力逐渐减退3.反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.心肺功能减退5.代谢失调、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病

10 老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松1011机体组分的增龄变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他组织17％12％-29体液60％53％-11.7

细胞内液40％33％-17.5细胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━11机体组分的增龄变化11

一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化1.神经系统的变化2.心血管系统的变化3.呼吸系统的变化4.消化系统的变化5.泌尿系统的变化6.内分泌系统的变化7.免疫功能的变化

一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化1.神经121.神经系统的变化

脑萎缩，神经细胞浆内脂褐质沉积；脑血管常见动脉粥样硬化、血脑屏障退化——脑供血不足、脑血管破裂或梗死易发生神经系统感染性疾病2.心血管系统的变化1.心脏重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心脏淀粉样变性；“褐色心”的褐色萎缩；心功能下降，心输出量降低。2.主要脏器的血流减少；单纯性的收缩压增高，调节功能降低，易发生体位性低血压。3.呼吸系统的变化

30岁后，呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，功能减退。总的来说，肺组织僵硬，肋软骨钙化而运动减弱，脊柱萎缩，或胸廓变形形成桶状胸导致弹性阻力变大肺顺应性变小——肺活量随增龄减少。1.神经系统的变化134.消化系统的变化

1.食物咀嚼消化功能下降—牙齿脱落、牙龈萎缩，味蕾减少。唾液腺萎缩、食管粘膜萎缩，平滑肌蠕动输送功能减退2.胃—运动和分泌功能减退，胃粘膜萎缩，腺体萎缩；3.小肠—有效吸收面积减少，吸收能力进行性下降5.泌尿系统的变化1.肾皮质萎缩—肾重量减轻；肾小球萎缩—有效肾血流量减少；肾小球硬化增多、肾单位减少使滤过率下降、排泌功能下降，再吸收作用减退2.膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生容量变小、功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢、尿失禁等。4.消化系统的变化146.泌尿系统的变化（1）肾皮质萎缩—肾重量减轻；肾小球萎缩—有效肾血流量减少；肾小球硬化增多、肾单位减少使滤过率下降、排泌功能下降，再吸收作用减退（2）膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生容量变小—功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢、尿失禁等。7.内分泌、免疫功能的变化（1）大多数内分泌器官和轴的病理性减退和生理性下调，出现激素的合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，少数内分泌器官功能增强；（2）免疫功能降低，易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等6.泌尿系统的变化15二、老年人药动学与药效学的特点

1.老年人药动学特点2.老年人药效学特点

二、老年人药动学与药效学的特点1.老年人药动学特点

161.老年人药动学特点

（1）药物的吸收①胃肠黏膜：胃肠粘膜及平滑肌萎缩变薄，血流量减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少。②胃pH的影响:胃酸分泌↓而PH↑，使得机酸类药物的解离度增加,吸收减少。③胃肠活动度的影响:胃排空↓使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降;但增加增加弱酸性药物在胃的停留时间与吸收量。④胃肠与肝血流的影响：肠胃道级肝血流量下降，吸收量减少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺、氯噻嗪等药物吸收延缓；首过效应降低，心得安等的生物利用度增大。

⑤皮下或肌肉注射以及直肠和舌下给药1.老年人药动学特点（1）药物的吸收17

（2）药物的分布①机体组成成分的影响-组成成分改变

水分绝对和相对减少，非脂肪组织重量减少，脂肪组织增加。故水溶性药物表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度和明显的药理效应（如：水杨酸钠、安替匹林、盐酸心得安、苯妥英钠、阿司匹林等）；脂溶性药物表观分布容积变大，在体内形成蓄积，半衰期延长增加不良反应发生率（比如：安定、利多卡因、氯氮卓、硫苯妥钠等）②血浆蛋白结合率改变的影响-血浆清蛋白减少老年人血浆蛋白减少，药物与血浆蛋白的结合力比青年人降低约20％，因此游离型药物增多，药理效应及毒副作用增加。（2）药物的分布18（3）药物的代谢①肝脏重量减轻和肝细胞数减少。②肝血流量减少。③肝脏合成蛋白能力下降，肝微粒体酶活性降低。因此，药物自身代谢和对其他经肝脏灭活的药物代谢都降低，血药浓度升高，药理效应增强，药物半衰期延长，代谢清除率下降。老年人的这些代谢特点，表明药量应该减少。如三环类药物、利多卡因等，老年人的用量常为成年人的1/2～1/3。洋地黄获得治疗的剂量常为青年人的1/4。（3）药物的代谢1920

老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,血浓升高,半衰期(t1/2)延长。应监测血浓，适当调整剂量。主要经肝代谢的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶碱异烟肼吗啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛尔洋地黄毒苷等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,20（4）药物的排泄肾脏衰退，肾功能下降①肾脏重量降低，肾单位减少

②肾血流量减少，肾小球滤过率降低

③肾小球分泌和重吸收功能降低。因此，老年人肾脏的衰退和功能的降低，对药物的排泄影响明显，致使药物的半衰期延长，清除率降低，是造成药物蓄积中毒的重要原因。在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量，否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。（4）药物的排泄2122

老年人使用经肾脏排泄的药物，会使药物的半衰期延长，清除率降低，容易造成药物蓄积中毒。主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素磺胺嘧啶利尿药青霉素类抗生素四环素TMP氯喹头孢菌素类抗生素锂盐乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛22老年人使用经肾脏排泄的药物，会使药物222.老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响水、电解质及酸碱平衡调节功能对药效学的影响免疫反应对药物药效学的影响

2.老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响

23（1）心血管系统变化对药效学的影响

①老年人每搏输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。对升压药及降压药的反应均较激烈，心率也较易波动。②对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对β受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。③老年人肝合成凝血因子的能力衰退，饮食维生素K不足或吸收障碍，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。（1）心血管系统变化对药效学的影响①老年人每搏输出量、心脏24（2）神经系统变化对药效学的影响①老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。②中枢兴奋药的作用减弱。③中枢抑制药的作用增强。

用巴比妥类和安定后,老年人易出现精神错乱和共济失调,易发生跌跤甚至骨折。吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制。Picture（2）神经系统变化对药效学的影响①老年人脑萎缩，脑神经细胞数2526图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反应发生率的关系

26图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反26(3)内分泌系统的变化对药效学的影响①各种激素受体数量改变，导致对药物反应的差别。②更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。③老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。④免疫功能减弱，建议对无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。

(3)内分泌系统的变化对药效学的影响①各种激素受体数量改变，27

老年人对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。对强烈的利尿药或导泻药的效应易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降↓，用药易致低血糖和低血糖昏迷。过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。因此，对排泄慢易引起电解质失调的药物耐受性下降。（4）水、电解质及酸碱平衡调节

对药效学的影响老年人对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。（4）水、电2829

老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年，资料表明：

有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18％。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12％（5）免疫反应对药物药效学的影响29老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于2930第二节老年人常见的药物不良反应30第二节3031药物不良反应发生率随年龄增加而增高年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.631药物不良反应发生率随年龄增加而增高年龄（y）ADR%年31321.直立性低血压对血管压力感受器敏感性降低,导致血压调节机能不全药物：降压药、三环抗抑郁药、利尿药、血管扩张药321.直立性低血压32332.精神症状某些中枢神经递质及受体的改变，对药物耐受性降低药物：三环抗抑郁药、苯二氮卓类和抗惊厥药，易出现烦躁、抑郁、激动、幻觉及失眠等。332.精神症状33343.肾毒性肾A硬化、肾血流量减少和肾单位数目减少。药物：氨基甙类、多粘菌素、两性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。343.肾毒性34354.耳毒性内耳毛细胞数目减少，听力不同程度减退，易受药物影响而产生前庭症状和听力下降。

氨基甙类耳毒性最甚，与剂量、疗程和合并用药（水杨酸类、氯喹、氮芥、利尿酸等）有关。354.耳毒性35365.尿潴留前列腺肥大及膀胱颈纤维变，应用三环抗抑郁药和中枢抗胆碱药时，因外周抗胆碱作用，易致尿潴留。365.尿潴留36第三节老年人临床合理用药一、老年人用药的特点二、老年患者用药的基本原则三、老年患者常用治疗药物四、制定合适的个体化给药方案第三节老年人临床合理用药一、老年人用药的特点37381.用药机会、种类较多，疗程较长老年人常患有多种慢性疾病，需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用◆

＞75岁3/4是常规用药者其中2/3每天用药1-3种1/3每天用药4-6种◆美国老年人医疗费占总25%-30%,甚至更高一、老年人用药的特点381.用药机会、种类较多，疗程较长一、老年人用药的特点38392.主观选择药物的要求高盲目地追求新药、贵药、进口药、补药等。3.用药个体差异大

实际年龄与生理年龄不完全一致，即老龄不一定老化。

影响因素：遗传素质，生活环境和条件，遭遇、工作性质等。故老年人用药必须从其生理、心理、病理、药理等特点综合考虑。392.主观选择药物的要求高39404.用药依从性差（compliance）

◆家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药。

◆调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍。

◆据统计，老年病人用药顺应性平均为59%。404.用药依从性差（compliance）405.不良反应发生率高药物不良反应发生率随年龄增加而增高。年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.65.不良反应发生率高年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%141二、老年患者用药的基本原则

选药合理

合适的剂型和恰当的剂量

掌握用药最佳时间

控制嗜好与饮食

提高对用药的依从性二、老年患者用药的基本原则选药合理421.选药合理用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过3～4种药物的配伍，以避免药物相互作用。1.选药合理用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正432.合适的剂型和恰当的剂量从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药。老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。2.合适的剂型和恰当的剂量从小剂量开始，根据具体情况，最好是443.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。3.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给454.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，且饮酒可与许多药物发生相互作用；铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素缺乏。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。4.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟464.控制嗜好与饮食2糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物。4.控制嗜好与饮食2糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决47提高对用药的依从性依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。老年人依从性差的原因注意力不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂；特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药。提高对用药的依从性依从性(compliance)是指谨慎地遵48简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。5.提高对用药的依从性简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处49三、老年常用药物

抗菌药中枢神经系统药物心血管系统药物内分泌系统药物三、老年常用药物抗菌药501.抗菌药

老年患者的抗感染治疗原则：①常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素应慎用或禁用。②有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。③老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。1.抗菌药老年患者的抗感染治疗原则：512.中枢神经系统药物1.镇静催眠药对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；

苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。2.抗精神失常药吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)首选左旋多巴，常与增效药卡比多巴合用；也可使用金刚烷胺；溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用效果较好。

2.中枢神经系统药物1.镇静催眠药523.心血管系统药物老年高血压首选β-受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。β—受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。

3.心血管系统药物老年高血压首选β-受体阻断药阿替洛尔、拉贝534.内分泌系统药物老年人患风湿性关节炎，服用糖皮质激素，易发生股骨和胫骨骨折，应合并应用钙剂和维生素D。老年人糖尿病发病率较高，可口服降血糖药，格列齐特(gliclazide)降糖作用强，还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，适用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。雌激素(estrogens)用于老年人更年期综合征、绝经期后的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移等，不良反应较多，使用时需注意。4.内分泌系统药物老年人患风湿性关节炎，服用糖皮质激素，易发541.给药方案（药物剂量、用药时间，必要时可TDM）（1）剂量的选择◆剂量减少>60岁,为成年人剂量的3/4(中国药典)65岁10%,75岁20%,85岁30%(国外)老年人剂量为成年人1/2～2/3～3/4◆延长给药间隔◆剂量与间隔两者均改变四、制定合适的个体化给药方案1.给药方案（药物剂量、用药时间，必要时可TDM）四、制定合55（2）疗程的选择急性——不要长期用药，及时停药慢性——密切检测疗效和ADR，确定停药或减量（2）疗程的选择562.重视老人的依从性表现：另服、加服药物，漏服、多服或错服药物原因：病人的生活环境、社会地位和文化程度、疗程的长短、服药的种类以及病人的精神状态均影响老年人用药的顺应性。监测方法：直接法—TDM；间接法：疗效观察，交谈了解，检查剩药数量。2.重视老人的依从性5758提高依从性措施治疗方案简化选择老年人易接受的剂型药物名称与用法易识别督促用药对医生的要求最近发表的一个报告表明，在造成老年人ADR显著增高原因中，居首位的就是医生的责任。对病人的说服工作

衰老是自然规律，目前尚无一种药物能逆转衰老进程58提高依从性措施58病例讨论

患者王某，65岁，因反复发作性喘息12年，加重10余天就诊，主诉无明显诱因出现喘息、憋气，发热，咳嗽咳痰，夜间平卧困难。病史：患者15年前诊断为支气管哮喘，此后哮喘症状反复发作，每年1-3次；高血压1年，在家中间断自服心得安。入院查体180/110mmg，左肺闻及明显湿罗音。既往有吸烟史40年，20—30支/天，饮酒史30年，2瓶啤酒/天。

入院诊断：？治疗方向：？选药组合：？出院处理：？病例讨论患者王某，65岁，因反复发作性喘息59病例讨论引出的思考

高血压患者合并哮喘的合理用药1.钙通道阻滞药—应首选钙通道阻滞药具有松弛支气管平滑肌、解除支气管平滑肌痉挛、降低肺动脉压和改善肺通气功能等作用，同时又是治疗高血压的一线用药，高血压患者合并哮喘时应为首选。2.α受体阻滞药—可选用在降压的同时，也有降低肺动脉高压作用。高血压合并哮喘时可选用哌唑嗪(脉宁平)、特拉唑嗪(高特灵)或多沙唑嗪(甲磺酸喹唑嗪、必亚欣)等。病例讨论引出的思考

高血压患者合并哮喘的合理用药1.钙通道阻603利尿药—据情用

高血压合并哮喘、肺心病、心衰者常选用利尿药。如果继发感染，气道分泌物增多时，注意应用利尿药(如双氢克尿塞或呋塞米等)过量会引起脱水，使痰液黏稠度增加，不易咯出，加重气道阻塞。如果需用，应在医生指导下应用，防止过量引起脱水。具有利尿和血管扩张作用的吲达帕胺既可降低血压，又有降低肺动脉高压作用，可以选用。4.血管紧张素转换酶抑制药—因人用

支气管哮喘病人气道反应性增高，血管紧张素转换酶抑制药可提高支气管黏膜敏感性，有时用药后可引起哮喘发作。因此，如应用需严密观察，发现问题，及时停药。3利尿药—据情用615.血管紧张素受体阻滞药—推荐用

有些高血压伴哮喘时，特别是女性患者，服用含巯基的卡托普利后引起剧烈干咳，此时，可应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药替代，不良反应较少。如缬沙坦、氯沙坦、依贝沙坦或肯地沙坦。6.β受体阻滞药——属禁用

该类降压药能引起患者气道阻力增加，诱发或加重哮喘。高血压合并慢性阻塞性肺部疾病(哮喘、慢性气管炎和肺气肿)时忌用。特殊需要时应用酒石酸美托洛尔或琥珀酸美托洛尔(倍他乐克)，不能大药量，并且要分3～4次服用，同时需要加用β受体激动药和／或支气管扩张药，也应密切观察不良反应。禁用的有普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、倍他洛尔、纳多洛尔、索他洛尔、噻吗洛尔、阿尔马尔、富马酸比索洛尔、拉贝洛尔和富马酸比索洛尔等。5.血管紧张素受体阻滞药—推荐用62思考题1.老年人用药的基本原则有哪些？2.老年人用药药动学特点是什么？3.老年人用药药效学特点是什么？4.老年人用药依从性的原因是什么？思考题1.老年人用药的基本原则有哪些？63课前复习1.药物不良反应的定义与分类2.药源性疾病的定义与分类3.药物不良反应与药源性疾病的处理原则4.药物不良反应发生的机制5.药物不良反应和药源性疾病监测方法6.药物滥用、依赖性和耐受性概念？7.药物依赖性的主要类型？8.滥用药物的危害？课前复习1.药物不良反应的定义与分类64第9章老年人临床用药药理教研室张仲林第9章老年人临床用药药理教研室张仲林65学习目的与要求Ⅰ.掌握老年人用药的基本原则，老人用药的剂量调整。Ⅱ.熟悉机体衰老的基本理论，老年人常用药物的相互作用及禁忌。Ⅲ.了解老年人生理变化特点，药动学、药效学，不同系统疾病的药效学和药动学的改变。学习目的与要求Ⅰ.掌握老年人用药的基本原则，老人用药的剂量调66第一节概述一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化二、老年人药动学与药效学的特点第一节概述一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的67八十不希奇九十多来西百岁笑咪咪七十还是小弟弟六十睡在摇篮里

经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快。八十不希奇经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保68世界范围出现人口的老龄化（populationaging）世界范围出现人口的老龄化（populationaging）69老年人临床用药课件70我国老年人口系数由东到西逐渐降低的趋势,我国人口老龄化发展趋势和区域化我国老年人口系数由东到西逐渐降低的趋势,我国人口老龄化发展71离休、退休、离职费用总额离休、退休、离职费用总额7273

老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松弛、发皱2.毛发逐渐变白、脱落、稀少3.老年斑出现4.牙齿脱落、齿骨萎缩5.性腺和肌肉萎缩6.血管硬化7.肺和支气管的弹力组织萎缩8.细胞结构改变1.视力、听力降低2.记忆力、思维力逐渐减退3.反应迟钝、行为缓慢、适应力下降4.心肺功能减退5.代谢失调、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病

10 老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松7374机体组分的增龄变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他组织17％12％-29体液60％53％-11.7

细胞内液40％33％-17.5细胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━11机体组分的增龄变化74

一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化1.神经系统的变化2.心血管系统的变化3.呼吸系统的变化4.消化系统的变化5.泌尿系统的变化6.内分泌系统的变化7.免疫功能的变化

一、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化1.神经751.神经系统的变化

脑萎缩，神经细胞浆内脂褐质沉积；脑血管常见动脉粥样硬化、血脑屏障退化——脑供血不足、脑血管破裂或梗死易发生神经系统感染性疾病2.心血管系统的变化1.心脏重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心脏淀粉样变性；“褐色心”的褐色萎缩；心功能下降，心输出量降低。2.主要脏器的血流减少；单纯性的收缩压增高，调节功能降低，易发生体位性低血压。3.呼吸系统的变化

30岁后，呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，功能减退。总的来说，肺组织僵硬，肋软骨钙化而运动减弱，脊柱萎缩，或胸廓变形形成桶状胸导致弹性阻力变大肺顺应性变小——肺活量随增龄减少。1.神经系统的变化764.消化系统的变化

1.食物咀嚼消化功能下降—牙齿脱落、牙龈萎缩，味蕾减少。唾液腺萎缩、食管粘膜萎缩，平滑肌蠕动输送功能减退2.胃—运动和分泌功能减退，胃粘膜萎缩，腺体萎缩；3.小肠—有效吸收面积减少，吸收能力进行性下降5.泌尿系统的变化1.肾皮质萎缩—肾重量减轻；肾小球萎缩—有效肾血流量减少；肾小球硬化增多、肾单位减少使滤过率下降、排泌功能下降，再吸收作用减退2.膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生容量变小、功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢、尿失禁等。4.消化系统的变化776.泌尿系统的变化（1）肾皮质萎缩—肾重量减轻；肾小球萎缩—有效肾血流量减少；肾小球硬化增多、肾单位减少使滤过率下降、排泌功能下降，再吸收作用减退（2）膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生容量变小—功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢、尿失禁等。7.内分泌、免疫功能的变化（1）大多数内分泌器官和轴的病理性减退和生理性下调，出现激素的合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，少数内分泌器官功能增强；（2）免疫功能降低，易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等6.泌尿系统的变化78二、老年人药动学与药效学的特点

1.老年人药动学特点2.老年人药效学特点

二、老年人药动学与药效学的特点1.老年人药动学特点

791.老年人药动学特点

（1）药物的吸收①胃肠黏膜：胃肠粘膜及平滑肌萎缩变薄，血流量减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少。②胃pH的影响:胃酸分泌↓而PH↑，使得机酸类药物的解离度增加,吸收减少。③胃肠活动度的影响:胃排空↓使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降;但增加增加弱酸性药物在胃的停留时间与吸收量。④胃肠与肝血流的影响：肠胃道级肝血流量下降，吸收量减少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺、氯噻嗪等药物吸收延缓；首过效应降低，心得安等的生物利用度增大。

⑤皮下或肌肉注射以及直肠和舌下给药1.老年人药动学特点（1）药物的吸收80

（2）药物的分布①机体组成成分的影响-组成成分改变

水分绝对和相对减少，非脂肪组织重量减少，脂肪组织增加。故水溶性药物表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度和明显的药理效应（如：水杨酸钠、安替匹林、盐酸心得安、苯妥英钠、阿司匹林等）；脂溶性药物表观分布容积变大，在体内形成蓄积，半衰期延长增加不良反应发生率（比如：安定、利多卡因、氯氮卓、硫苯妥钠等）②血浆蛋白结合率改变的影响-血浆清蛋白减少老年人血浆蛋白减少，药物与血浆蛋白的结合力比青年人降低约20％，因此游离型药物增多，药理效应及毒副作用增加。（2）药物的分布81（3）药物的代谢①肝脏重量减轻和肝细胞数减少。②肝血流量减少。③肝脏合成蛋白能力下降，肝微粒体酶活性降低。因此，药物自身代谢和对其他经肝脏灭活的药物代谢都降低，血药浓度升高，药理效应增强，药物半衰期延长，代谢清除率下降。老年人的这些代谢特点，表明药量应该减少。如三环类药物、利多卡因等，老年人的用量常为成年人的1/2～1/3。洋地黄获得治疗的剂量常为青年人的1/4。（3）药物的代谢8283

老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,血浓升高,半衰期(t1/2)延长。应监测血浓，适当调整剂量。主要经肝代谢的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶碱异烟肼吗啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛尔洋地黄毒苷等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢,83（4）药物的排泄肾脏衰退，肾功能下降①肾脏重量降低，肾单位减少

②肾血流量减少，肾小球滤过率降低

③肾小球分泌和重吸收功能降低。因此，老年人肾脏的衰退和功能的降低，对药物的排泄影响明显，致使药物的半衰期延长，清除率降低，是造成药物蓄积中毒的重要原因。在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量，否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。（4）药物的排泄8485

老年人使用经肾脏排泄的药物，会使药物的半衰期延长，清除率降低，容易造成药物蓄积中毒。主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素磺胺嘧啶利尿药青霉素类抗生素四环素TMP氯喹头孢菌素类抗生素锂盐乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛22老年人使用经肾脏排泄的药物，会使药物852.老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响水、电解质及酸碱平衡调节功能对药效学的影响免疫反应对药物药效学的影响

2.老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响

86（1）心血管系统变化对药效学的影响

①老年人每搏输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。对升压药及降压药的反应均较激烈，心率也较易波动。②对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对β受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。③老年人肝合成凝血因子的能力衰退，饮食维生素K不足或吸收障碍，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。（1）心血管系统变化对药效学的影响①老年人每搏输出量、心脏87（2）神经系统变化对药效学的影响①老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。②中枢兴奋药的作用减弱。③中枢抑制药的作用增强。

用巴比妥类和安定后,老年人易出现精神错乱和共济失调,易发生跌跤甚至骨折。吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制。Picture（2）神经系统变化对药效学的影响①老年人脑萎缩，脑神经细胞数8889图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反应发生率的关系

26图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反89(3)内分泌系统的变化对药效学的影响①各种激素受体数量改变，导致对药物反应的差别。②更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。③老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。④免疫功能减弱，建议对无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。

(3)内分泌系统的变化对药效学的影响①各种激素受体数量改变，90

老年人对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。对强烈的利尿药或导泻药的效应易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降↓，用药易致低血糖和低血糖昏迷。过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。因此，对排泄慢易引起电解质失调的药物耐受性下降。（4）水、电解质及酸碱平衡调节

对药效学的影响老年人对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。（4）水、电9192

老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年，资料表明：

有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18％。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12％（5）免疫反应对药物药效学的影响29老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于9293第二节老年人常见的药物不良反应30第二节9394药物不良反应发生率随年龄增加而增高年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.631药物不良反应发生率随年龄增加而增高年龄（y）ADR%年94951.直立性低血压对血管压力感受器敏感性降低,导致血压调节机能不全药物：降压药、三环抗抑郁药、利尿药、血管扩张药321.直立性低血压95962.精神症状某些中枢神经递质及受体的改变，对药物耐受性降低药物：三环抗抑郁药、苯二氮卓类和抗惊厥药，易出现烦躁、抑郁、激动、幻觉及失眠等。332.精神症状96973.肾毒性肾A硬化、肾血流量减少和肾单位数目减少。药物：氨基甙类、多粘菌素、两性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。343.肾毒性97984.耳毒性内耳毛细胞数目减少，听力不同程度减退，易受药物影响而产生前庭症状和听力下降。

氨基甙类耳毒性最甚，与剂量、疗程和合并用药（水杨酸类、氯喹、氮芥、利尿酸等）有关。354.耳毒性98995.尿潴留前列腺肥大及膀胱颈纤维变，应用三环抗抑郁药和中枢抗胆碱药时，因外周抗胆碱作用，易致尿潴留。365.尿潴留99第三节老年人临床合理用药一、老年人用药的特点二、老年患者用药的基本原则三、老年患者常用治疗药物四、制定合适的个体化给药方案第三节老年人临床合理用药一、老年人用药的特点1001011.用药机会、种类较多，疗程较长老年人常患有多种慢性疾病，需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用◆

＞75岁3/4是常规用药者其中2/3每天用药1-3种1/3每天用药4-6种◆美国老年人医疗费占总25%-30%,甚至更高一、老年人用药的特点381.用药机会、种类较多，疗程较长一、老年人用药的特点1011022.主观选择药物的要求高盲目地追求新药、贵药、进口药、补药等。3.用药个体差异大

实际年龄与生理年龄不完全一致，即老龄不一定老化。

影响因素：遗传素质，生活环境和条件，遭遇、工作性质等。故老年人用药必须从其生理、心理、病理、药理等特点综合考虑。392.主观选择药物的要求高1021034.用药依从性差（compliance）

◆家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药。

◆调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍。

◆据统计，老年病人用药顺应性平均为59%。404.用药依从性差（compliance）1035.不良反应发生率高药物不良反应发生率随年龄增加而增高。年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.65.不良反应发生率高年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%1104二、老年患者用药的基本原则

选药合理

合适的剂型和恰当的剂量

掌握用药最佳时间

控制嗜好与饮食

提高对用药的依从性二、老年患者用药的基本原则选药合理1051.选药合理用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过3～4种药物的配伍，以避免药物相互作用。1.选药合理用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正1062.合适的剂型和恰当的剂量从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药。老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。2.合适的剂型和恰当的剂量从小剂量开始，根据具体情况，最好是1073.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。3.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给1084.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，且饮酒可与许多药物发生相互作用；铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素缺乏。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。4.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟1094.控制嗜好与饮食2糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物。4.控制嗜好与饮食2糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决110提高对用药的依从性依从性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。老年人依从性差的原因注意力不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂；特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药。提高对用药的依从性依从性(compliance)是指谨慎地遵111简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。5.提高对用药的依从性简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处112三、老年常用药物

抗菌药中枢神经系统药物心血管系统药物内分泌系统药物三、老年常用药物抗菌药1131.抗菌药

老年患者的抗感染治疗原则：①常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素应慎用或禁用。②有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。③老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。1.抗菌药老年患者的抗感染治疗原则：1142.中枢神经系统药物1.镇静催眠药对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；

苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。2.抗精神失常药吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)首选左旋多巴，常与增效药卡比多巴合用；也可使用金刚烷胺；溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用效果较好。

2.中枢神经系统药物1.镇静催眠药1153.心血管系统药物老年高血压首选β-