肠内营养耐受性的管理课件

肠内营养耐受性的管理1精选课件ppt肠内营养耐受性的管理1精选课件ppt

营养支持原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN

2精选课件ppt

营养支持原则：Ifthegutworks,use

为什么要进行营养支持●不能正常进食●消化功能受损或吸收功能障碍●合成代谢减弱●分解代谢增强

病人容易发生营养不良3精选课件ppt

为什么要进行营养支持病人容易发生营养不良3精选课件pptEN相关胃肠道并发症的发生率CritCareMed1999;27:14474精选课件pptEN相关胃肠道并发症的发生率CritCareMed19

＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并未对喂养不耐受的概念提出确切定义；＆我国学者通常使用的标准:12hGAV＞1200ml、呕吐、

腹胀(腹痛)、腹泻等；

RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyill

patients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2001,29(9):1744-1749.不耐受定义5精选课件ppt

＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并Ri喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间患者舒适度下降；

反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；

腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；

改用肠外营养增加感染性并发症的发生；6精选课件ppt喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的严重影响患者

肠内营养耐受性的分级能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹

泻和返流，但经过治疗后缓解；不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应

治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治

疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不

耐受；

谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.7精选课件ppt

肠内营养耐受性的分级能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN

Ⅰ级：无特殊不适，耐受良好

Ⅱ级：轻度不适，但能耐受

Ⅲ级：重度不适，勉强耐受

Ⅳ级：严重不适，不能耐受肠内营养耐受性的分级8精选课件pptⅠ级：无特殊不适，耐受良好

Ⅱ级：轻度不适，但能耐＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；

＄3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，否则认定为肠内营养成功；肠内营养耐受性的分级9精选课件ppt＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；

＄3d内出肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐●严重度：发生

●定义：＞1次/12h

●处理：

检查鼻胃管是否在位；

减少输注速度的50%；

建议应用药物治疗；中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组10精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐●严重度：发生肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标二：腹胀/腹内压●严重度：轻度（IAP12-15mmHg）处理：保持EN输注速度、6h复评●严重度：中度（IAP16-25mmHg）处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药●严重度：重度（IAP＞25mmHg）处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻腹部CT扫描11精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标三：腹泻●Ⅰ度定义：大便次数＜4次/d，量

＜500ml，轻微湿软处理：保持输注速度●Ⅱ度定义：大便次数4-6次/d，量500-1000ml，大便较湿且不成形处理：保持输注速度，6h复查

●Ⅲ度定义：大便次数≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水样便

处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物●Ⅳ度定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命处理：停止输注EN，药物治疗，24h复查

12精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标四：肠鸣音定义：肠鸣音亢进，＞10次/min；肠鸣音消失，听不到/3-5min；

处理：停止输注；药物治疗；2h复查；13精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标五：胃残留(GAV)严重度：(测量）仅经胃喂养定义：＞1000ml/12h处理：

放置跨幽门喂养管；使用红霉素或胃复安；14精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标六：误吸定义：呼吸道吸出胃内容物处理：暂时停止EN；

纤维支气管镜治疗；

15精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理◆喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现，但高峰

出现于EN开始后的72h内；◆主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发生在傍晚前后；◆腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；★单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；不耐受发生的现状及特点

16精选课件ppt◆喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现，但高峰不耐受发

＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；＆治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素;＆机械通气使用；＆营养液输注途径与方法的选择；＆置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、

浓度滴速、温度、患者体位等方面；肠内营养喂养不耐受危险因素

17精选课件ppt

＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；肠内营养喂养不耐受

不耐受危险因素分析＆疾病的严重程度是影响危重患者EN耐受性的因素；＆APACHE-Ⅱ（急性生理与慢性健康评分）评分高的患者应激反应较强，应激性胃肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；

待病情稳定后再行EN支持

18精选课件ppt不耐受危险因素分析＆疾病的严重程度是影响危重患者EN耐受

不耐受危险因素分析EN开始时间＆患者禁食禁饮3~5天，肠粘膜细胞代谢减退；＆禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收

不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；＆肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患

者实现早期有效EN的保障；＆早期肠内营养（≤72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；

19精选课件ppt不耐受危险因素分析EN开始时间

＆早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%＆早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)＆早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)减少20%的医疗费用20精选课件ppt＆早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%20血清白蛋白＆危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代谢，大量消耗机体热能；＆临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水肿明显，增加发生压疮的风险；不耐受危险因素分析

21精选课件ppt血清白蛋白不耐受危险因素分析鼻饲给药＆肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；＆鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；不耐受危险因素分析

22精选课件ppt鼻饲给药不耐受危险因素分析如何改善肠内营养的耐受性23精选课件ppt如何改善肠内营养的耐受性23精选课件ppt

＆使用肠内营养期间床头抬高（HOB）≥30°＆加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌症出发；体位护理θ使用量角器，向医护人员展示30°-45°的位置，给予一

个形象具体的概念；θ对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高到正确位置；θ在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权衡风险；24精选课件ppt＆使用肠内营养期间床头抬高（HOB）≥30°体位护理θ使用＆将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且结合临床实践共同分享病例文献；＆收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;＆促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化特性，根据药物性质决定鼻饲时机；＆鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；给药护理

25精选课件ppt＆将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且给药护理

＆近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测

EN有较大分歧；＆有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h抽吸一次胃残留，密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；＆认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；胃残留抽吸护理

26精选课件ppt＆近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测胃残指南推荐：

胃内残余量＜500ml并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（B级）胃潴留量（GRVs)评估胃动力

27精选课件ppt指南推荐28精选课件ppt28精选课件ppt

胃残留量测定方案

GRVs＜250ml，按喂养方案开始输注

6hGVRs＜500ml

是按喂养方案继续接下来q24h评估一次每天早晨评估，GRVs＜250ml

是

否

否

6hGVRs＜500ml

胃复安10mgqid继续喂养，第二天早晨评估GRVs第三次评估，GRVs＜250ml6hGVRs≥500ml胃复安10mgqid减速喂养，第二天早晨评估GRVs

否

是

开始肠外营养保持当前喂养速度，直到24h后GRVs的再次评估29精选课件ppt胃残留量测定方案

＆危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：θ胃管固定不牢固；θ恶心、呕吐时吐出；θ剧烈频繁咳嗽时咳出；θ体位变更；＆将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举；＆对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，定时观察血供等情况；＆胃管局部应妥善固定；管道护理

30精选课件ppt＆危重患者喂养管的非计划拔管时有发生：管道护理

＆不管病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即开始肠内营养；＆胃或小肠都可作为病人的喂养途径，若病人存在误吸的高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进行肠内营养；＆连续的高胃残留量则暂停肠内营养，并改为经小肠喂养；胃肠道不耐受的实践指南31精选课件ppt＆不管病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即胃肠道不＆制定肠内营养耐受性分级评分表；＆将EN耐受性定量化、科学化；胃肠道不耐受的实践指南32精选课件ppt＆制定肠内营养耐受性分级评分表；胃肠道不耐受的实践指南32精肠内营养耐受性评分表评价内容评价计分标准得分012358

腹痛分级（NRS分级法无痛（0分）轻度疼痛（1-3分）：可忍受疼痛，能正常生活和嗜睡

中毒疼痛（4-6分）：适当硬性睡眠，不能忍受，需用止痛剂重度疼痛（7-9)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂极度疼痛（10分）：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位

腹胀分级无腹胀轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征

重度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起

重度：患者诉腹胀且不能忍受肠伴有呕吐及呼吸困难，腹部明显隆起

腹内压0-12mmHgIAH1级：IAP12-15mmHgIAH2级：IAP16-20mmHgIAH3级：IAP21-25mmHg

IAH4级：IAP大于25mmHg

恶心呕吐1级：无恶心干呕2级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐

3级：恶心明显，但无内容物吐出

4级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制

腹泻分级大便正常，每日大便1-3次轻度腹泻，4-5次，大便可见轻微湿软

重度腹泻,6-7次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色

重腹泻，大于7次，水样便，并伴有重度肛周着色度

肠鸣音正常：4-5次/min肠鸣音小于4次/min或大于5次/min

肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，

误吸无

误吸

＆0-6分继续肠内营养；＆7-12分继续肠内营养减慢速度；＆≥等于13分停止EN；＆一票否EN：任意两相得分≥8分；33精选课件ppt肠内营养耐受性评分表评价内容评价计分标准得分012358肠内营养，护理是关键THANKS谢谢大家！34精选课件ppt肠内营养，护理是关键THANKS谢谢大家！34精选课件ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！35精选课件ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！35精选课件ppt肠内营养耐受性的管理36精选课件ppt肠内营养耐受性的管理1精选课件ppt

营养支持原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN

37精选课件ppt

营养支持原则：Ifthegutworks,use

为什么要进行营养支持●不能正常进食●消化功能受损或吸收功能障碍●合成代谢减弱●分解代谢增强

病人容易发生营养不良38精选课件ppt

为什么要进行营养支持病人容易发生营养不良3精选课件pptEN相关胃肠道并发症的发生率CritCareMed1999;27:144739精选课件pptEN相关胃肠道并发症的发生率CritCareMed19

＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并未对喂养不耐受的概念提出确切定义；＆我国学者通常使用的标准:12hGAV＞1200ml、呕吐、

腹胀(腹痛)、腹泻等；

RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyill

patients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2001,29(9):1744-1749.不耐受定义40精选课件ppt

＆文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并Ri喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间患者舒适度下降；

反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；

腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；

改用肠外营养增加感染性并发症的发生；41精选课件ppt喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的严重影响患者

肠内营养耐受性的分级能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹

泻和返流，但经过治疗后缓解；不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应

治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治

疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不

耐受；

谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.42精选课件ppt

肠内营养耐受性的分级能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN

Ⅰ级：无特殊不适，耐受良好

Ⅱ级：轻度不适，但能耐受

Ⅲ级：重度不适，勉强耐受

Ⅳ级：严重不适，不能耐受肠内营养耐受性的分级43精选课件pptⅠ级：无特殊不适，耐受良好

Ⅱ级：轻度不适，但能耐＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；

＄3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，否则认定为肠内营养成功；肠内营养耐受性的分级44精选课件ppt＄以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；

＄3d内出肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐●严重度：发生

●定义：＞1次/12h

●处理：

检查鼻胃管是否在位；

减少输注速度的50%；

建议应用药物治疗；中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组45精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐●严重度：发生肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标二：腹胀/腹内压●严重度：轻度（IAP12-15mmHg）处理：保持EN输注速度、6h复评●严重度：中度（IAP16-25mmHg）处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药●严重度：重度（IAP＞25mmHg）处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻腹部CT扫描46精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标三：腹泻●Ⅰ度定义：大便次数＜4次/d，量

＜500ml，轻微湿软处理：保持输注速度●Ⅱ度定义：大便次数4-6次/d，量500-1000ml，大便较湿且不成形处理：保持输注速度，6h复查

●Ⅲ度定义：大便次数≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水样便

处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物●Ⅳ度定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命处理：停止输注EN，药物治疗，24h复查

47精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标四：肠鸣音定义：肠鸣音亢进，＞10次/min；肠鸣音消失，听不到/3-5min；

处理：停止输注；药物治疗；2h复查；48精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标五：胃残留(GAV)严重度：(测量）仅经胃喂养定义：＞1000ml/12h处理：

放置跨幽门喂养管；使用红霉素或胃复安；49精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标六：误吸定义：呼吸道吸出胃内容物处理：暂时停止EN；

纤维支气管镜治疗；

50精选课件ppt肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理◆喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现，但高峰

出现于EN开始后的72h内；◆主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发生在傍晚前后；◆腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；★单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；不耐受发生的现状及特点

51精选课件ppt◆喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现，但高峰不耐受发

＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；＆治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素;＆机械通气使用；＆营养液输注途径与方法的选择；＆置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、

浓度滴速、温度、患者体位等方面；肠内营养喂养不耐受危险因素

52精选课件ppt

＆疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；肠内营养喂养不耐受

不耐受危险因素分析＆疾病的严重程度是影响危重患者EN耐受性的因素；＆APACHE-Ⅱ（急性生理与慢性健康评分）评分高的患者应激反应较强，应激性胃肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；

待病情稳定后再行EN支持

53精选课件ppt不耐受危险因素分析＆疾病的严重程度是影响危重患者EN耐受

不耐受危险因素分析EN开始时间＆患者禁食禁饮3~5天，肠粘膜细胞代谢减退；＆禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收

不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；＆肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患

者实现早期有效EN的保障；＆早期肠内营养（≤72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；

54精选课件ppt不耐受危险因素分析EN开始时间

＆早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%＆早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)＆早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)减少20%的医疗费用55精选课件ppt＆早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%20血清白蛋白＆危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代谢，大量消耗机体热能；＆临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水肿明显，增加发生压疮的风险；不耐受危险因素分析

56精选课件ppt血清白蛋白不耐受危险因素分析鼻饲给药＆肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；＆鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；不耐受危险因素分析

57精选课件ppt鼻饲给药不耐受危险因素分析如何改善肠内营养的耐受性58精选课件ppt如何改善肠内营养的耐受性23精选课件ppt

＆使用肠内营养期间床头抬高（HOB）≥30°＆加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌症出发；体位护理θ使用量角器，向医护人员展示30°-45°的位置，给予一

个形象具体的概念；θ对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高到正确位置；θ在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权衡风险；59精选课件ppt＆使用肠内营养期间床头抬高（HOB）≥30°体位护理θ使用＆将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且结合临床实践共同分享病例文献；＆收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中;＆促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化特性，根据药物性质决定鼻饲时机；＆鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；给药护理

60精选课件ppt＆将静脉、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且给药护理

＆近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测

EN有较大分歧；＆有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h抽吸一次胃残留，密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生；＆认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；胃残留抽吸护理

61精选课件ppt＆近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测胃残指南推荐：

胃内残余量＜500ml并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（B级）胃潴留量（GRVs)评估胃动力

62精选课件ppt指南推荐63精选课件ppt28精选课件ppt

胃残留量测定方案

GRVs＜250ml，按喂养方案开始输注

6hGVRs＜500ml

是按喂养方案继续接下来q24h评估一次每天早晨评估，GRVs＜250ml

是

否

否

6hGVRs＜500ml

胃复安10mgqid继续喂养，第二天早晨评估GRVs第三次评估，GRVs＜250ml6hGVRs≥500ml胃复安10mgqid减速喂养，第二天早晨评估GRVs

否

是

开始肠外营养保持当前喂养速度，直到24h后GRVs的再次评估64精选课件ppt胃