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安徽师生健康状况信息登记表安徽师生健康状况信息登记表安徽师生健康状况信息登记表xxx公司安徽师生健康状况信息登记表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度附件4师生健康状况信息登记表（模板）年月日姓名：性别：□男□女年龄：学校名称：年级：班级：国籍：身份证号/护照号：在安庆市居住（暂住）地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话：1.寒假期间是否离开安庆市：□是□否（若选“否”直接跳转至第2点）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飞机（班次）□火车（车次）□汽车（发车时间）□自驾□其它返程是否经过湖北：□是，具体地点为：□否返回后是否落实居家隔离观察14天：□是□否同行人姓名及联系方式：2.本人近14天内：□近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）□旅居/途经外地（除湖北省）（日期：）□其他特别情况（日期：）是否落实居家隔离观察14天，□是□否□无上述情形3.本人目前健康状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状体温：℃4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。签名：注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重

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