内镜检查诊断空肠憩室合并下消化道出血病例分析专题报告

一例内镜检查诊断空肠憩室合并下消化道出血病例分析专题报告病例资料:患者，男性，61岁，因“1周内解柏油样便10余次”于2015-02-04入院。患者入院前1周起无明显诱因解柏油样便，每日2-3次，每次量约200mL,无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气等不适。起初未予重视，后因出现头晕、心悸，于2015-02-03至上海中医药大学附属普陀医院急诊就诊。急诊血常规：白细胞18x109/L，中性粒细胞75.7%，红细胞2.4x10l2/L，血红蛋白78g/L,血小板124x109/L；粪隐血试验（+++）。予止血、补液支持治疗。次日行胃镜检查，示慢性非萎缩性-萎缩性胃炎，拟“消化道出血">下消化道出血”收住入院。患者否认反复上腹痛史，有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平、卡托普利，血压控制可，否认服用非甾体消炎药史；0年前因外伤行剖腹探查，考虑小肠破裂，行部分小肠切除术，术中曾输血。入院查体：体温37.8℃，心率98次/min，呼吸18次/min,血压110/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）,贫血貌，腹软，无压痛，肠鸣音8-10次/min。入院后患者仍有解暗红色便，血红蛋白最低至55g/L，予补充血容量、止血、补液、抗感染等治疗，共输注红细胞悬液8U，冰冻血浆200mL。结肠镜检查示结肠盲端有较多暗红色液体，考虑小肠出血，为明确出血病因，拟行胶囊内镜检查。考虑患者有小肠手术史，故先行腹部增强CT检查，结果未见明显肠腔狭窄。经与患者及其家属充分沟通，告知胶囊内镜检查的意义和可能存在的风险并取得知情同意后，于2015-02-09行胶囊内镜检查。胶囊运行27-61min时，空肠上段见散在直径约1.0-1.5cm的憩室，部分憩室底部可见活动性渗血和暗红色血凝块（图1），诊断为空肠上端多发憩室合并出血。经内科保守治疗2周，患者粪便转黄，粪隐血试验（-），考虑无活动性出血，血红蛋白升至84g/L，准予出院。经追问病史，发现患者于发病前1个月开始服用“钙片”类保健品，建议停用。出院1个月后门诊随访，血常规检查示红细胞3.52x1012/L，血红蛋白112g/L，6个月后红细胞4.58x1012/L，血红蛋白139g/L。随访期间病情稳定，未再次出现活动性出血。图1胶囊内镜检查示空肠憩室底部见云雾状、柱状渗血和暗红色血凝块讨论空肠憩室是一种临床罕见疾病，病因尚不明确，有学者认为其发生与先天性空肠发育因素和遗传有关，但多数学者认为空肠憩室是一种后天获得性疾病，为内压性憩室，局部肠壁结构异常以及肠腔内压力增高为其主要致病因素，多发生于Treitz韧带下80cm以内的空肠系膜缘。空肠憩室临床表现无特异性，部分患者可能发生憩室炎、出血、穿孔、肠扭转、梗阻等严重并发症；约1/5的患者以消化道出血为首发症状，亦有患者无任何临床表现，在行其他腹部手术时意外发现。空肠憩室常用的检查方法有X线小肠钡餐造影、胶囊内镜、小肠CT、小肠镜检查等。但合并出血、穿孔、梗阻等并发症的患者常无法行X线小肠钡餐造影，加之小肠钡餐造影对操作者技术要求较高且较费时，目前临床开展已明显减少。随着CT和内镜技术的发展，小肠CT和小肠镜检查有取代小肠钡餐造影的趋势，尤其是胶囊内镜的普及、推广，使小肠憩室的诊断率得到极大的提高。鉴于小肠憩室存在胶囊滞留的风险，通常先进行胃镜、腹部CT检查以初步排除肠腔狭窄等胶囊内镜检查的禁忌证。本例患者以下消化道出血为主要临床表现，出血量大，胃镜、结肠镜检查均未发现出血灶，属不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding,0GIB）。OGIB的诊断流程一般为先重复常规胃镜和结肠镜检查，如仍未发现病灶，则进一步行小肠CT、小肠镜、胶囊内镜、肠道X线检查、选择性肠血管造影、放射性核素扫描等，根据患者和所在医疗机构的具体情况选择相应检查方法。然而，既往常用的肠道X线检查、选择性肠血管造影、放射性核素扫描等存在定位和（或）定性欠准确、检查时机局限等缺点。胶囊内镜可完整检查小肠黏膜，对小肠疾病有较高的诊断价值，在OGIB患者中的病变检出率显著高于推进式小肠镜检查和小肠钡餐造影，且作为一种无创性检查，胶囊内镜检查较其他内镜检查更易为患者所接受。因此，目前OGIB的诊断首选胶囊内镜检查。胶囊内镜检查时机的选择同样是一个值得探讨的问题，活动性小肠出血时，肠腔内存在大量积血，可能会影响检查视野，出血停止过久又可能因出血灶愈合而影响诊断。有研究者指出，对于OGIB，胶囊内镜检查的最佳时机是少量活动性出血时和出血停止后2周内。本例患者起病急，出血量大，贫血严重，经止血、纠正贫血以及扩容等治疗后，于病情相对稳定且出血量明显减少时行胶囊内镜检查，具体时间为急性大出血后第12天，符合文献提出的最佳检查时机。胶囊内镜检查发现空肠多发憩室，且数处憩室底部有活动性渗血，为确诊出血部位提供了确凿依据。空肠憩室合并出血首先考虑内科保守治疗，对于出血量大、内科保守治疗无效或反复出血的患者，小肠憩室切除术为治疗首选，术后再出血率低。本例患者确诊后予内科保守治疗有效，考虑存在发病前服用的“钙片”进入小肠后沉积于憩室底部，损伤憩室底部黏膜而引起憩室炎、诱发出血的可能性，嘱患者停用“钙片”。患者病情稳定后出