机械通气指南简析课件

机械通气指南简析参考文献机械通气临床应用指南（2006）——中国危重病急救医学2007年2月慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）——中华急诊医学杂志2007年4月《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座（6）严重感染和感染性休克所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗——中国危重病急救医学2004年12月危重病患者人工气道的选择上人工气道：口咽气道、鼻咽气道适用于舌后坠、癫痫发作、抽搐（鼻咽管无用）下人工气道：气管插管、气管切开经口插管禁忌征：张口困难或口腔空间小，无法后仰（颈椎骨折）经鼻插管：管腔小，增加了呼吸功，易致鼻窦炎，而鼻窦炎与VAP(呼吸机相关性肺炎)关系密切。气管切开：气道阻力及通气死腔较小，有利于分泌物的清除，降低VAP的发生率。目前越来越多的研究倾向于2周内可考虑切开。人工气道的管理评估气道内是否有分泌物：听诊、容控时气道峰压（Ppeak)是否增，压控时潮气量（Vt）是否减，能否咳嗽，可见分泌物气囊压力：25~30cmH2O，每日3次测压，高容低压气囊不需间断放气（C级）有条件时持续声门下吸引，可延迟并降低VAP的发生（B级）气道湿化：主动用加热型湿化器，被动用人工鼻。要求近端气道气温37ºC，湿度100%。不推荐常规应用吸痰前滴入NS湿化管路不必频繁更换，一旦污染应及时更换（B级）。避免冷凝水聚积、流向患者气道或湿化罐。机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒：使PaCO2和PH在正常水平，COPD达缓解期水平纠正低氧血症：目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%,降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁：肺叶切除、连痂胸机械通气应用指征经积极治疗病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如R>35~40次/分或<6~8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg，PaCO2进行性升高，PH动态下降。相对禁忌征：如气胸及纵隔气肿未引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等，可致病情加重。应积极处理原发病，不失时机应用机械通气。机械通气宜早实施。机械通气的基本模式定容型通气：送气达到预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。定压型通气：送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而Vt是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。机械通气常用模式辅助控制通气ACV（A/V）：AV与CV的结合使用。无呼吸、呼吸慢或弱时CV，吸气能触发呼吸机时AV。SIMV：自主呼吸与CV相结合。在触发窗内同步正压通气，在触发窗外允许患者自主呼吸。通过调整预设频率改变呼吸支持的水平，从完全支持到部分支持，可用于长期带机者的撤机。并发症—气管插管相关并发症导管易位：进入右支气管导致左肺不张及同侧气胸气道损伤：插管动作、留管时间、气囊压力人工气道梗阻：管道扭曲、塌陷，气囊嵌顿出口，栓塞，远端开口嵌顿于隆突、侧壁或支气管，应调整位置或抽出气囊气体或试插吸痰管，如仍不缓解应立即拨管。气道出血：原因包括气道抽吸、腐蚀并发症—正压通气相关并发症VILI（呼吸机相关性肺损伤）：气压伤：气道压力过高导致肺泡破裂，表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等容积伤：吸气末肺容积过大对肺泡上皮和血管内皮的损伤，表现为气压和高通透性肺水肿萎陷伤：肺泡周期性开放与塌陷产生的剪切力引起的肺损伤生物伤：以上损伤激活炎症反应导致的肺损伤防VILI：避免高Vt和高平台压(<30~35cmH2O)，合适的PEEP并发症—正压通气相关并发症VAP(呼吸机相关性肺炎)：48h后发生,占28%。高危因素：高龄、高APACHEⅡ评分、急慢性肺部疾病、GCS<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等。措施：无禁忌症时予半卧位、避免镇静过长过深、避免误吸、尽早撤机。氧中毒：FiO2为50%是安全的，尽量不超过60%呼吸机相关的膈肌功能不全：保留自主呼吸、加强营养、避免肌松剂与糖皮质激素。并发症—对肺外器官功能的影响对心血管系统的影响：①低血压与休克：胸内压升高，静脉回流减少，可快速输液或调整参数。②心律失常：室性或房性早搏多见。肾功能不全：肾灌注减少；抗利尿激素分泌增多消化系统功能不全：腹胀、便秘、呕吐、溃疡、出血精神障碍：极常见，紧张、焦虑、恐惧。并发症—与镇静剂和肌松剂相关镇静剂：血管扩张、CO降低、血压降低、心率加快、抑制咳嗽每日需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使完全清醒并调整剂量。肌松剂：抑制患者运动与咳嗽应用肌松剂时必须重点护理，患者先充分镇静，禁止单用肌松剂。一般不推荐使用。呼吸机撤离对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）常见撤机失败原因：神经、呼吸、代谢、心血管、心理等因素实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛选试验（A级）。包括4项内容：①病因好转或祛除，②氧合指数：PaO2/FiO2

≥150～300；PEEP≤5～8；FiO2<0.4,pH≥7.25,对于COPD患者：FiO2<0.３５,pH>7.3,PaO2>50，③血流动力学稳定，④有自主呼吸的能力。呼吸机撤离——SBTSBT成功的客观指标：①血气：

FiO2<0.4,SpO2

≥0.85～0.9０；PaO2≥

50～60；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg,②血流动力学稳定：HR<120~140且改变<20%，SBp<180~200mmHg并>90mmHg，BP改变<20%，不需用血管活性药；③呼吸≤30～35次/分，频率改变≤50%。ＳＢＴ失败的主观临床评估指标：精神状态的改变（嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑），出汗，呼吸做功增加（辅助呼吸肌、矛盾呼吸）呼吸机撤离术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（A级）。有可能缩短机械通气时间。撤机失败3个月者即为长期机械通气（PMV）。PMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略（B级）。无创正压通气NPPVAECOPD患者应用NPPV时应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力（E级）。对病情较轻（PH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV（C级）对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难（>25次/分，辅助呼吸肌参与）的AECOPD患者，推荐应用NPPV（A级）对于严重呼酸（pH<7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1~2h）试用NPPV（C级）。无创正压通气NPPV对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV（D级）。为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩（A级）。对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施及经过培训的医护人员，早期应有专人床旁监护（E级）。在AECOPD应用NPPV初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整方案，2~4h仍无改善，则考虑其他治疗方法（D级）。AECOPD行IPPV最常用通气模式为：SIMV+PSV和PSVPSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好。对接受有创通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式（D级），应采用限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气（D级），应给予适当水平的外源性PEEP（D级），应避免PaCO2值下降过快（E级），应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测（E级）。AECOPD行IPPV人机对抗：可能与病情变化、呼吸机及人工气道故障、通气模式和参数设置不当有关，表现：报警、烦躁、心跳呼吸增快、血压升高、动态肺过度充气加重，进而出现低血压、休克等严重并发症。肺部感染控制窗：痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞降低、胸片上感染影消退。AECOPD行IPPV撤机条件：①先决条件：诱因控制（E级），②神志清楚，③自主呼吸的能力有所恢复，④氧合指标：PaO2/FiO2

>250mmHg；PEEP<5～8cmH2O；pH>7.35,PaCO2达缓解期水平，⑤血流动力学稳定。运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2~4次/分后不再下调，然后调低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5~7cmH2O），稳定4～6h后可脱机。35~67%的COPD患者存在撤机困难，NPPV可显著提高撤机成功率，是AECOPD早期拔管的有效手段（B级）ARDS行IPPVARDS最常见病因为严重感染，其中以肺和腹腔感染为最多见ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积显著减少，肺顺应性明显降低。最突出表现为顽固性低氧血症。若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气（E级）。尤其是肺外原因ARDS氧合的改善更明显。但需防范各种致命并发症如导管脱落。ARDS行IPPV参数设置：小潮气量6ml/Kg理想体重，并使吸气末气道平台压力不超过30cmH2O，若超过则减少潮气量至4ml/Kg，以避免VILI。使SpO2

0.88～0.95气道平台压反映肺泡内压。允许性高碳酸血症（C级）：是小潮气量和限压通气的结果并非目标，中等程度是安全的。颅内压增高是应用的禁忌症。ARDS行IPPVPEEP的作用：可防止呼气末肺泡塌陷，改善A/Q和低氧血症，消除肺泡反复开放与塌陷所产生的剪切力损伤，减少Cap渗出，减轻肺水肿。最佳PEEP仍在争论。研究提示ARDS需设置较高水平的PEEP，>12cmH2O,甚至16cmH2O可改善生存率。可用递增法复张肺泡后逐步降低PEEP，当PaO2的降低超过5%时提示肺泡重新塌陷，则前次PEEP为最佳PEEP。ARDS行IPPV当患者满足以下条件时应开始脱机试验，并进行SBT，以评估患者是否可终止机械通气。需要满足的条件包括：清醒；血流动力学稳定（未使用升压药）；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管。SBT可采用5cmH2O的CPAP或T管进行（A级）。参数设置一般病人、CPR术后COPD：首先考虑NPPVARDSVt5~12ml/Kg6~8ml/Kg6ml/Kg(如平台压超过30cmH2O则可减至4ml/Kg使平台压不超过30~35cmH2O30cmH2O30cmH2O使气道峰压不超过35~40cmH2Of12~20次/分10~15次/分(20~25次/分)流速40~60L/min40~60（60~80）参数设置FiO