第二十二章-抗心律失常药-(new)课件

第二十二章

抗心律失常药1[目的要求]

1．掌握抗心律失常药物的分类及代表药。

2．掌握利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、心得安的作用机理、作用、用途及不良反应。

2心律失常：心跳频率和节律的异常。3

Cardiacelectricalactivity56Atrialflutter（房扑）

7Atrialfibrillation(心房纤颤)8第一节正常心肌电生理

一、正常心肌膜电位

静息膜电位：内负外正(-90mv)；动作电位:受到刺激时,产生去极化，分为0-3相；10－9000123412（二）动作电位

（1）0相：除极期，Na+快速内流；（2）1相：快速复极初期，K+和Cl-短暂外流；（3）2相：平台期，缓慢复极期，Ca2+及少量Na+经慢通道内流，K+外流和Cl-内流所致；（4）3相：快速复极末期，K+快速外流。0至3相的时程合称为动作电位时程（APD）；14二、复习几个概念1、自律性：（1）最大舒张期电位——3相K+外流；（2）阈电位——心肌细胞发生去极化的电位；（3）4相自动去极化速度——Na+内流，K+外流，Ca2+内流所致，

152、传导性：指的是将冲动由冲动起源处传导至整个心脏的性质——动作电位0相去极化——速度与幅度大，传导快——由Na+内流。163、有效不应期：0相至3相内膜电位恢复到-60mv，心肌受到剌激不产生可扩布的动作电位叫有效不应期（ERP）——反应快钠通道恢复开放的时间——在一个APD中，ERP长，——心肌不起反应时间长——不易发生心律失常。17有效不应期－90001234ERPAPD18（四）快反应和慢反应电活动1、快反应细胞：传导系统细胞（房内束、室间束、蒲肯也氏纤维）的膜电位大（负值较大），除极速率快，传导也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成。20心肌细胞类型非自律性细胞：能收缩，数量多。自律细胞：不能收缩，数量少。快反应细胞慢反应细胞21第二节抗心律失常药的作用机制和分类23（一）冲动形成异常1、自律性增高3相K+外流减少——最大舒张期电位绝对值减小；4相去极化速度加快

一、心律失常的形成242、后除极与触发活动

后除极：是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定。触发活动：由于在后除极时膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。26

早后除极：2或3相中，主要由Ca+内流增多所引起；迟后除极：4相中，细胞内Ca+过多诱发Na+短暂内流所引起。——异常冲动的发放增多——心律失常

27后除极与触发活动早后除极与触发电位迟后除极与触发电位28冲动传导障碍ACBCBA30正常：蒲氏纤维AB和AC支同时传导冲动达到心室肌BC，激发传导和收缩，而后冲动在BC段内各自消失在对方的不应期内；

31（1）单向传导阻滞

假如AC支发生单向传导阻滞（上传下阻滞而下传上不阻滞）冲动只能沿着AB下传至BC，再由下至上通过阻滞区折返传导，再由AB至BC，这样一个冲动就会多次激活，形成心律失常；32（2）邻近细胞ERP不同也可形成折返：如果AC支不应期延长，AB支冲动传到心室肌则传不过去而形成折返，继续向AC支传导——多次激活AC支——心律失常。33二、抗心律失常药作用机制

（一）降低自律性

最大舒张期电位：3相K+外流4相去极化速度：Na+内流、Ca2+内流减少

34（二）后除极与触发活动

早后Ca2+阻钙钙拮除极内流内流抗剂迟后Na+内流阻钠内流和除极Ca+内流阻钙内流35（三）改变膜反应性而改变传导性

增强膜的反应取消单向阻苯妥性改善传导滞消除折返英钠减弱膜的反应变单向阻滞Na+内奎性减慢传导为双向阻滞流减少尼丁36（四）改变ERP及APD而减少折返

1、APD但ERP，ERP/APD——阻钠内流——奎尼丁2、APD但ERP，ERP/APD增加——利多卡因3、促进邻近细胞ERP由不均一趋向均一

37二、分类

根据其作用机制，抗心率失常药可分为四类IA

I、阻钠内流药

IB

IC

II、β肾上腺素受体阻断药

III、延长动作电位时程药

IV、阻钙内流药

V、其他38分类电生理作用特点代表药物Ⅰ类药物共同特点抑制快速内向钠内流，延缓动作电位上升速率，按抑制钠通道的强度及对动作电位、传导速度、复极速率的影响分为三个亚类。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、普罗帕酮Ⅰa类抑制除极作用中等，明显延长复极过程。奎尼丁、丙吡胺Ⅰb类对除极抑制作用较弱，而使复极时程明显缩短。利多卡因、美西律Ⅰc类对除极抑制作用较强，而对复极影响甚小。心律平、莫雷西嗪Ⅱ类即β受体阻断剂，抑制儿茶酚胺引起的舒张期自发性除极，即抑制自律性的增高或异常，并且可减弱交感神经兴奋对房室结的作用，剂理较大时有一定的膜稳定作用。普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔Ⅲ类延长复极过程及不应期，使动作电位时程延长，这类药物对心脏的除极影响很小。胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔Ⅳ类即钙拮抗剂，通过抑制慢钙通道而发挥抗心律失常作用。维拉帕米、地尔硫卓39第三节常用抗心律失常药

一、钠通道阻滞剂

（一）IA类适度阻钠内流

40奎尼丁（Quinidine）1、来源：茜草科植物金鸡钠树皮所含的一种生物碱。

412、药理作用（1）适度抑制Na+内流——结合钠通道蛋白0相去极化速度减慢——传导减慢4相去极化速率减慢——自律性下降钠通道失活后恢复开放所需要时间延长——ERP和APD延长不同程度抑制K+、Ca2+通道42A、降低自律性——蒲氏纤维自律性降低，正常窦房结无影响；B、减慢传导——心房、心室和蒲氏纤维的传导减慢——变单向阻滞为双向阻滞，消除折返；C、延长不应期，延长ERP比ADP更明显。使末梢部位ERP延长而趋向均一化，从而减少折返的形成。43（2）植物神经：A、抗胆碱作用——迷走效应降低B、α受体阻断作用——BP下降——反射性交感兴奋。

443、药动学特点

（1）口吸取吸收良好。生物利用度为72-87%，治疗浓度为3-6ug/ml，超过6-8ug/ml为中毒浓度。（2）血浆蛋白结合率为80-90%。心肌浓度可达血浓度的10倍。表观分布容积为2-4L/kg，（3）肝中代谢为羟化物仍有一定活性。（4）原形自肾排泄10-20%，其余为代谢物从肾排泄。454、临床用途

为广谱抗心律失常药：房性（房颤、房扑）室性（室性心动过速）房室交界性465、不良反应

安全范围小，治疗血药浓度接近中毒血药浓度：（1）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、低血压等——外周植物神经作用；（2）过敏反应：药热、皮疹、血小板减少性紫癜等过敏反应。（3）久用还有金鸡钠反应：耳鸣、失听47（4）心脏毒性：治疗浓度可致传导减慢，高浓度致传导阻滞——心动过缓、心脏停搏；异位节律升高——心动过速、室颤；晕厥或猝死（最严重）——患者可见意识丧失，四肢抽搐、呼吸困难，出现阵发性室上性心动过速，甚至室颤而死亡——高度传导阻滞抢救：1、人工呼吸、呼吸机、心脏挤压，除室颤；2、异丙肾上腺素48（二）IB类药物49利多卡因(Lidocaine)1、药动学特点

口服吸收良好，但首过效应明显，且胃粘膜剌激性大——iv给药；分布广泛，经肝脏脱乙酰基分代谢失活，主要经肾排泄。50利多卡因(Lidocaine)（2）2、药理作用

直接选择性作用于心脏的希氏束蒲氏纤维系统，Na+内流K+外流51（1）降低自律性促进3相K+外流——最大舒张期电位绝对值升高阻钠内流——4相自动去极化速度下降52

（2）改善病变区的传导：大剂量与心肌细胞外液中K+浓度有关：细胞外液K+浓度高（心肌缺血）——减慢传导的作用——变单向阻滞为双向阻滞；当细胞外液K+浓度低——可使病变区传导加快——消除单向阻滞而消除折返。

53（3）缩短不应期：能促K+外流——缩短ERP和APD，使ERP/APD增大，相对延长有效不应期而消除折返。543、临床用途

为窄谱抗心律失常药——仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。

554、不良反应

较少而轻微。主要是CNS症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。利多卡因(Lidocaine)（5）56苯妥英钠：与利多卡因相似。

57(三）IC类：明显阻滞钠通道普罗帕酮

在治疗心律失常的同时会导致心律失常——增加病死率——仅用于危急病例。58二、β-受体阻滞剂

59心得安（普萘洛尔Propranolol）（1）阻断β-受体：1、降低自律性，心率减慢——尤其是运动或情绪激动时明显；602、大剂量时膜有稳定作用——减慢传导3、治疗浓度缩短浦氏纤维的APD和ERP，高浓度则延长之。对房室结ERP有明显的延长作用。614、临床应用：与交感神经兴奋有关。（1）室上性心律失常，包括房颤、房扑及阵发性室上性心动过速；（2）室性心律失常：对室性早搏。

62三、III类药——延长动作电位时

程药

63胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮)

药理作用：阻滞Na+、Ca2+K+通道α、β受体阻断作用。641、降低窦房结和浦氏纤维的自律性（1）阻断β受体（2）钙通道阻断（3）钠通道阻断——4相去极化速度减慢；652、减慢传导速度——0相钠离子内流减少，窦房结钙内流减少；3、明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP，——阻K+外流和阻钠内流，这一作用比其他类抗心律失常药强。胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮)（2）

664、临床用途：为广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常——尤其对心绞痛伴心律失常者优。胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（3）

675、不良反应：多方面。（1）长期应用可引起甲亢或低下；（2）影响肝功能；肝炎；（3）胃肠反应；（4）其他：如组织的纤维化，且肺最严重；（5）与其他类抗心律失常药合用可能互相增强作用，引起窦性心动过缓，甚至停搏。胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（4）

68四、IV类药——钙通道阻滞剂

69WHO于1987年公布钙拮抗剂的分类：

苯烷胺类：维拉帕米

钙拮抗剂二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫

选择性地平、尼群地平

地尔硫卓类：地尔硫卓

非选择性氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪

钙拮抗剂普尼拉明类：普尼拉明

其他类：哌克昔林等70维拉帕米（Verapamil，异博定）（1）

阻钙内流：1、窦房结4相自动去极化速度减慢，降低自律性2、0相窦房结和房室结去极化速度减慢，传导速度减慢；3、2相复极化时间延长，延长慢反应细胞的有效不应期。71维拉帕米（Verapamil，异博定）（2）

4、主要是用于室上性心动过速，对于房室交界性的心动过速效佳，对房颤和房扑亦有效；5、抗心绞痛和高血压作用——冠心病和高血压并发心律失常者6、不良反应较轻，严重房室传导阻滞及心功能不全者禁用。72第四节快速型心律失常的药物选用731、窦性心动过速：应针对病因进行治疗，需要时一般选用心得安或维拉帕米，但两者不要合用。742、房颤、房扑：先用洋地黄制剂转律，再用奎尼丁恢复窦性心率，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室

频率用