额窦手术课件

额窦内镜手术一般情况患者，男，57岁主诉：左眼胀满感一年余现病史一般情况既往史：查体：辅查：

一、术前准备二、手术规划三、术后处理四、并发症的处理额窦手术术前准备

由于解剖变异性非常强，额窦现在仍然是最复杂的手术之一，解剖学变异在不同的病人之间大量存在，甚至一个病人的两边额窦都可能不一样，术者必须了解这一个区域内存在的所有的解剖变异可能，除了对解剖学详尽的了解别无他法。在病人进入手术室前周密的计划可以最大程度上进行有效的额窦开放术并把并发症风险降到最低术前准备CT影像学检查CT影像学检查是必不可少的，可以对病人额窦区域解剖进行三维重建，而冠矢轴位的切面可直观的显示。一些气房的存在或者缺失（额窦气房、额窦鼻中隔气房、眶上气房、筛前气房等等）、钩突上方附着点的位置以及许许多多解剖学的变异都必须认知清楚术者心中需要有一个额窦引流通道的立体认知，这一点很重要，一些研究者建议模拟出引流通道，这一点对额窦手术的初学者尤其有用，可以帮助他们对术中可能出现的状况有所准备术前准备术前用药完善的术前粘膜准备可以使手术的效果达到最佳。额隐窝的炎症会导致出血的增多，进而导致内镜手术进行困难。所有减轻炎症的药物使用都可以减少术中的出血量抗生素类固醇类药物局部减充血剂手术规划血压

研究证明收缩压低于100mmHg可有效减少出血量，不建议使用利多卡因+肾上腺素注射鼻腔粘膜，作者研究发现利多卡因+肾上腺素注射鼻腔粘膜会增加出血量，只要是在鼻腔粘膜像如前所述经过充分准备，并不要行局部鼻腔注射，而且利多卡因和肾上腺素的局部鼻腔注射会增加心血管并发症的风险手术规划手术范围手术范围的确定对于术者非常重要。如果病变只局限于额窦，那就可以行保留筛骨泡的额窦开放术如果筛前气房受累及，那么就必须先行筛窦开放术，筛窦开放术必须彻底。如果筛窦没有完全打开的情况下进行额窦手术，那么术野就会受到影响，而且会促进术后瘢痕的形成二、术中规划

手术规划手术进路术中很重要的一点就是从后向前从内向外，这样可以减少错误的发生，比如颅底破坏。在额隐窝附近的外侧壁非常薄，筛前动脉从这里沿颅底走行，在这里的操作失误会导致颅底破坏以致脑脊液漏或者动脉出血手术规划手术进路DrafⅠ型治疗额窦引流通路在额隐窝水平的堵塞DrafⅡ型DrafⅠ型失败，额窦口前后径5mm以上DrafⅢ型DrafⅠ型、DrafⅡ型失败，额窦口前后径小于5mm手术规划动力系统的使用在额窦开放术中使用动力系统及套管会导致额隐窝处骨质裸露，这些会导致瘢痕和骨化的形成，从而引起额窦引流口的再次堵塞，所以在额窦开放术中应该尽量避免使用动力系统手术规划鼻腔填塞

术后中鼻道填塞指状膨胀材料，一个目的是止血，另一个目的是早期将中鼻甲向内挤压，膨胀材料在术后5-7天内拔出术后处理鼻腔冲洗患者在术后第一天就要开始进行盐水鼻腔冲洗，这是考虑到清创缝合后为了冲洗血凝块和术中残存碎片。前6天每天3次，6天后改为一天一次，持续6-12周术后处理药物治疗术后病人需要使用0.1mg/kg强的松龙以及抗生素治疗7天，这些可以明显改善鼻腔粘膜术后炎症，辅助血凝块和粘膜碎片的排出，可以加用黏液促排剂，如果是真菌性鼻窦炎患者，还需要进行0.5mg布地奈德+240ml等渗盐水冲洗鼻腔，1天2次术后处理换药随访后期随访根据第一次换药情况，如果第一次换药一切都好，那么第二次换药是术后第4周，第三次术后第12周。每次换药都需观察额隐窝处，必要时可行鼻腔灌洗，如果发现额窦口或者额隐窝处有水肿，可用庆大霉素+糖皮质激素冲洗，如果发现瘢痕条索或者残存碎片，可局麻下取出

并发症的处理手术并发症取决于手术的入路（鼻内镜下or鼻外入路），有一些共有的并发症例如出血，脑脊液鼻漏，而有一些并发症是不同入路所特有的并发症的处理经鼻内镜额窦开放术的并发症眶内突入筛前动脉出血颅内突入粘膜过度损伤并发症处理眶内突入眶内突入的程度从单纯的眶内脂肪受损引起血肿到框内肌肉遭受实质性的破坏（一般都是有动力系统切割造成）。术前认真观察CT上是否有纸板任何地方的裂隙这一点很重要。鼻内镜下可以暴露眶骨膜，可以在眶周触探眶骨膜，如果眶骨膜已受损脂肪暴露，就说明已经进入框内，这时候这个区域严禁使用任何带有吸力的器械包括切割器。暴露的脂肪要用敷料遮盖，如果这一区域还有足够的空间，可以小心的完成剩下的手术。另一方面，如果损伤范围较大，比如筛前动脉被横断且血管回缩引起的眶内血肿，那下一阶段就要立即准备进行眦侧切开术并发症处理破眶单纯的眶内脂肪暴露:用生物材料覆膜覆盖眶内血肿:眦侧切开术眶内肌受损:眼科会诊并发症的处理筛前动脉出血如果筛前动脉位于颅底较低的位置，就很容易在手术时被切割器或者钳子伤及，所以在行额隐窝手术前术者术前必须仔细分析CT中筛前动脉的走行、筛前动脉前方是否有骨板存在以及筛前动脉可能出现的分支以及其他任何可能出现的筛前动脉变异并发症的处理筛前动脉出血筛前动脉不完全的离断都会导致大量的出血，但是在筛前动脉缩回至眶内之前这些出血都不会真正影响到患者的视力，使用双极或者单极电凝可以应对这种出血并发症处理筛前动脉出血筛前动脉完全离断会导致血管缩回眶内进而出现急性眶内血肿，动脉出血会在术中就出现眼球的突出。眼球在极短时间内就会出现活动受限重建视神经供血（眶减压）——最为关键！眦侧切开术甘露醇视神经减压术请眼科会诊并发症处理HemorrhagefromarteryPartialtransectionofthearteryCompletetransectionofarteryOphthalmologyassistanceCanthotomyIntravenousmannitolEndoscopicOpticnervedecompressionBipolarorunipolarsuctioncauteryDecreasesorbitalpressureMostimportant并发症处理附、静脉出血静脉出血导致的眶内血肿一般眼球突出和视力的丧失相对缓慢，并且可以密切的观察，特别是色觉的丧失，因为色觉是最敏感的如果视力在正常范围内且眼球突出不明显，可以密切观察病情抽取病变同侧鼻腔填充物请教眼科医生，进行眼底检查和眼压测量如果病人视力持续恶化可以进行药物治疗，包括甘露醇治疗，甚至需要在讨论后决定是否对病人进行外科干预并发症处理颅内突入，脑脊液鼻漏如果颅底损伤并出现脑脊液鼻漏，必须第一时间确诊并且处理

A、清创;B、紧急缺损修补并发症处理CleanmucusmembraneFlapoverlay

MerocelspongePackingAntibioticsReducedphysicalstressors并发症处理粘膜清理损伤周围的鼻窦疾病以及缺口周围的粘膜必须彻底清理，清创是治疗脑脊液漏最关键的环节，急性损伤周围的粘膜的清理是修复的第一步并发症处理缺损修复考虑到颅底损伤程度和术者的技术，许多修补材料都可以使用，按我们的习惯，我们一般使用2~3层修补瓣：鼻中隔软骨、颞肌筋膜和自体粘膜移植都比较常用，而且效果很好。原本的鼻窦手术仍可以按常规做完。对移植瓣的支持是修补关键因素，可以用膨胀海绵填塞在移植瓣下方，再用一块在前一块膨胀海绵下方支持，填塞7天，这段时间内患者需要口服抗生素，并且最大限度的卧床休息并发症处理颅内突入，脑脊液鼻漏如果整个围手术期脑脊液鼻漏患者都未能被诊断，患者则会经常出现单侧鼻腔溢液，早期没有及时确诊的病人可能会出现严重并发症，包括脑膜炎、颅腔积气，甚至昏迷、死亡β-转铁蛋白高精度薄层CT脑池核磁成像腰椎引流蛛网膜下腔荧光定位的技术并发症处理骨裸露、粘膜损伤如果术中在额隐窝周围出现骨质暴露和粘膜损伤，那么术后额隐窝发生骨质再生和瘢痕的可能性大大增加，所以这就要求术者在手术中对解剖精细操作游离粘膜瓣药物冲洗术腔并发症处理改良型Lothrop进路（MEL）的并发症改良经鼻内镜Lothrop手术是相对更加粗犷的额窦开放术，它需要把手术范围内的粘膜彻底清除，同时也就有了更大的潜在的并发症

并发症处理改良型Lothrop进路（MEL）的并发症Wormald的研究中83个病人行此手术，21人术后仍有明显症状，他们的另一项研究显示MEL（modifiedtransnasalendoscopicLothropprocedure）手术后1年有33%