文稿说明教案pbl f

肾——1310305232PBLF8S3第一章基础知 一 PositionandAppearanceofthe 二、GrossStructureofthe 三、MicroscopicStructureofthe （一）RenalBlood （二 四 生理学基 第二章急性肾小球肾 一、病因和发病机 二、病 三、临床表现和检 四、和鉴别................................................................................................................ 五、治 (二)治疗 (五)中治 六、预 第三章检 一、肾小球功能检 （二）肌酐(serumcreatinine，Scr)测 （五）血-­­微球蛋白的测 （八 二、尿常 三、免疫学检 四、影像学检 五、疾病相 第四章药 一、噻嗪类利尿 （一）药理作用及机 二、扑热息 第五章慢性肾衰 一、定义、病因和发病机 (三)慢性肾衰进展的............................................................................................. 二、临床表现与................................................................................................................ (三)CRF的鉴别............................................................................................................三、预防与治 (二)CRF的营养治 (三)CRF的药物治 第六章疾病发展与关木 第七章钙和 一、肾脏对钙的排 二、影响肾对钙平衡调节的因 （三）维生素 （八）其 三、肾脏对磷的排 四、影响因 （一 （二）维生素 第八章尿毒 一、尿毒症毒 （一）尿毒症毒素分 二、AccumulationofUremic 第一章基础知识一、PositionandAppearanceofthe新鲜的肾为红褐色,位于腹膜后方,脊柱两侧,被脂肪组织包绕。肾上端平第12胸椎上缘,下端平第3左肾稍低,左肾较右肾稍长而窄并靠近中线。成人肾的平均重量约150g,成人女性约135g。成对的肾动脉将占主动脉20%的血液提供给不到体重1/100,,并且都与肾上腺相毗邻。肾的下极较薄,可伸到髂嵴上方.5cm处。肾的外侧缘较凸,左肾外侧缘的上部被腹膜覆盖与脾分开,下部与降结肠接触;右并斜向下外。每侧肾的内侧缘上有一个垂直并向前内侧开放的裂叫肾门。肾门内各主要结构的位置关系是:前方为肾静脉,中间为肾动脉,后方是肾盂(renalpelvis)。肾可分为外部的皮质和的髓质。肾髓质由苍白色、的。,其尖朝,并突入肾盏形成肾。肾皮质位于肾被膜下,弓形的覆盖在底的表面,并在之间伸,形成肾柱;皮质的周围部是皮质弓,内有放射状颜色较淡的髓放线穿过,并被暗色的盘曲部分分开。髓放线呈放射状从的底伸向肾被膜。在肾窦内,肾单位的集合管开口于肾的表面,注入输尿管上端的漏斗状扩张,即肾小盏内。Thereddishbrownkidneysarepositionedagainsttheposteriorwalloftheabdominalbetweenthelevelsofthetwelfththoracicandthethirdlumbarvertebrae(fig.19.2).Therightkidneyisusually1.5to2.0cmlowerthantheleftbecauseofthelargeareaoccupiedbytheliverontherightside.Thekidneysareretroperitoneal,whieansthattheyarelocatedbehindtheparietalperito (fig.19.3).Eachadultkidneyisama­­ban-­shdanabout11.25cm(4in.)long,5.5to7.7cm(2–3in.)wide,and2.5cm(1in.)thick.Thelateralborderofeachkidneyisconvex,whereasthemedialborderisstronglyconcave(figs.19.2and19.3).Thehilum(h̄ı'lum)ofthekidneyisthedepressionalongthemedialborderthroughwhichtherenalarteryentersandtherenalveinandureter(yoo're'ter)exit.Thehilumisalsothesitefordrainageoflymphvesselsandinnervationofthekidney.Thesuperiorborderofeachkidneyiscappedbytheadrenalgland(seefigs.14.21and19.4a).Eachkidneyisembeddedinafattyfibrouspouchconsistingoftransparentfibrousattaenttothesurfaceofthekidney.Therenalcapsuleprotectsthekidneyfromtraumaandthespreadofinfections.Surroundingtherenalcapsuleisafirmprotectivemassoffattytissuecalledtherenaladiposecapsule(fig.19.3).Theoutermostlayer,therenalfascia,iscomposedofdenseirregularconnectivetissue.Itisasupportivelayerthatanchorsthekidneytotheperito andtheabdominalwall.(Althoughthekidneysarefirmlysupportedbytherenaladiposecapsule,renalfascia,andeventherenalvessels,undercertainconditionsthesestructuresmaygiveintotheforceofgravityandthekidneysmaydropabitinposition.Thisconditioniscalledrenalptosis(to'sis)andgenerallyoccursinextremelythinelderlypeople,whohaveinsufficientamountsofsupportivefatintheadiposecapsularlayer.Italsomayaffectvictimsofanorexianervosa,whosufferfromextremeweightloss.Thepotentialdangerofrenalptosisisthattheuretermaykink,blockingtheflowofurinefromtheaffectedkidney.二、GrossStructureoftheAcoronalsectionofthekidneyshowstwodistinctregionsandamajor(figs.19.4band19.5).Theouterrenalcortex,incontactwiththerenalcapsule,isreddishbrownandgranularinappearancebecauseofitsmanycapillaries.Thedeeperrenalmedullaisdarker,andthepresenceofmicroscopictubulesandbloodvesselsgivesitastripedappearance.Therenalmedullaiscomposedof8to15conicalrenalpyramids.Portionsoftherenalcortexextendbetweentherenalpyramidstoformtherenalcolumns.Thexesoftherenalpyramidsareknownastherenalpapillae(pă--‐ieThesenipplelikeprojectionsaredirectedtowardtheinnerregionoftheTheofthekidneycollectsandtransportsurinefromthekidneytotheureter.Itisdividedintoseveralportions.Thepapillaofarenalpyramidprojectsintoasmalldepressioncalledtheminorcalyx(ka'liks—intheplural,calyces).Severalminorcalycesunitetoformamajorcalyx.Inturn,themajorcalycesjointoformthefunn--­shdrenalpelvis.Therenalpelviscollectsurinefromthecalycesandtransportsittotheureter.三、MicroscopicStructureoftheThenephron(nef'ron)isthefunctionalunitofthekidneythatisresponsiblefortheformationofurine.Eachkidneycontainsmorethanamillionnephronssurroundedbyassociatedsmallbloodvessels.Fluidformedbycapillaryfiltrationentersthenephronandissubsequentlymodifiedbytransportprocesses.Theresultingfluidthatleavesthenephronisurine.（一）RenalBloodThekidneyshaveanextensivecirculatorynetworktoallowforthecontinuouscleansingandmodificationoflargevolumesofblood(fig.19.6).Arterialbloodentersthekidneyatthehilumthroughtherenalartery,whichdividesintointerlobar(n''e‐‐lo'bar)arteriesthatpassbetweentherenalpyramidsthroughtherenalcolumns.Arcuate('yo‐‐ăt)arteriesbranchfromtheinterlobararteriesattheboundaryoftherenalcortexandrenalmedulla.Smallinterlobulararteriesradiatefromthearcuatearteriesandprojectintotherenalcortex.Microscopicafferentglomerulararteriolesarisefrombranchesoftheinterlobulararteries.Theafferentglomerulararteriolestransportthebloodintobal-­­shdcapillarynetworks,theglomerulig--‐mer̆--l)whichproduceabloodfiltratethatenterstheurinarytubules.Thebloodremainingintheglomerulisleavesthroughefferentglomerulararterioles.Thisbloodvesselarrangementisuniquebecausebloodusuallyflowsoutofacapillarybedintovenulesratherthanintootherarterioles.Fromtheefferentglomerulararterioles,thebloodenterseithertheperitubularcapillariessurroundingtheconvolutedtubulesorthevasarectasurroundingtheascendinganddescendingtubules(fig.19.7).Fromthesecapillarynetworks,thebloodisdrainedintoveinsthatparallelthecourseofthearteriesinthekidney.Thesearetheinterlobularveins,arcuateveins,andinterlobarveins.Theinterlobarveinsdescendbetweentherenalpyramids,converge,andthenleavethekidneyasasinglerenalthatemptiesintotheinferiorvenaInsummary,vesselsare apillarylevelbetweenthearteriolesineachglomerulusofthekidney.Thebloodpressureattheglomerulusisstrongenoughtoforcewateranddissolvedwastesfromthebloodintotheurinarytubularportionofthenephron.Thus,thiscapillarynetworkproducesthefiltrate.Asecondarycapillarynetworkofperitubularcapillariesandvasarectasurroundsvarioustubularportionsofthenephron.Thiscapillarybed,however,isadaptedforabsorptionratherthanfiltrateformation.Itreabsorbswaterandothersubstancesthatshouldnotbeexcretedwiththeurine,reclaimingmostofthef­­trateproducedintheglomerulus.Althoughthekidneysaregenerallywellprotectedinthattheyarelumbarregion.Suchaninjurycanproducebloodintheurine,becausethehighlyvascularkidneysareparticularlysusceptibletohemorrhage.（二Thetubularnephronconsistsofaglomerularcapsule,proximalconvolutedtubule,descendinglimbofthenephronloop(loopofHenle),Theglomerular(Bowman's)capsulesurroundstheglomerulus.TheglomerularcapsuleanditsassociatedglomerulusarelocatedintherenalTheglomerularcapsulecontainsaninnerviscerallayerofepithelium,incontactwiththeglomerularcapillariesandanouterparietallayer.Thespaceb-­­tweenthesetwolayers,calledthecapsularspace,iswhereglomerularfiltratecollecting ascendingcollectingAscendingthinthinlimbofHenle’s

Macula

OuterMesangialOuterEndothelial

InnerInnerCACFIGUREFIGURE117-2.Structureofthenephron.AComponentsofthecorticalandjuxtaglomerularnephrons.B,Anatomyoftheglomerulus.C,LightmicrographofahumanglomerulusE=endothelialcell;M=mesangialcell;P=parietalepithelalcell;V=visceralepithelialcell.(CCourtesyofDr.GlenMarkowitz.)

Sodiumor Na+,K+- FIGUREFIGURE117-3.SodiumreabsorptionintheproximaltubularFIGUREFIGURE1174RegulationofwaterTubularTubularHCO3+H2O+CO2+FIGURE117-5.Iontransportintheproximaltubule.ATP=adenosinetriphosphate;CA=carbonicanhydrase.TubularBuffer+–HCO3H+CO2+FIGURE117-6.Mechanismofacidsecretioninthecollectingduct.ATP=adenosinetriphosphate;CA=carbonicanhydrase.Cyto-c-redu25-OH24,25-IF:-1a-FerrodoxinIF:e -+1,25PTH-+++++ absorptionofreabsorptionofreabsorptionof Careabsorption desorptionofDistalDistalLoopofFIGURE117-7.Calciumandphosphatemetabolism.PTH=parathy-roidhormone.OuterInner

POreabsorption Theglomerularepitheliumcontainstinyporescalledfenestrae(fe--‐nes'tre)thatpermitthefiltratetopassfromthebloodintotheglomerularcapsularspace(fig.19.8).Althoughthefenestraearelarge,theyarestillsmallenoughtopreventthepassageofbloodcells,plaets,andmostplasmaproteinsintothefiltrate.Theinnerlayeroftheglomerularcapsuleiscomposedofuniquecellscalledpodocytes(pod'ŏ--‐s̄ıts)withnumerouscytoplasmicextensionsknownaspedicels(ped'--sezPedicelsinterdigitate,likethefingersofclaspedhands,astheywraparoundtheglomerularcapillaries(figs.19.8and19.9).Thenarrowslitporesbetweenadjacentpedicelsprovidethepassagewaysthroughwhichfilteredmoleculesmustpasstoentertheinterioroftheglomerularcapsule.Filtrateintheglomerularcapsulepassesintothelumenoftheproximalconvolutedtubule.Thewalloftheproximalconvolutedtubuleconsistsofasinglelayerofcuboidalcellscontainingmillionsofmicrovilli;theseservetoincreasethesurfaceareaforreabsorption.Intheprocessofreabsorption,salt,water,andothermoleculesneededbythebodyaretransportedfromthelumenthroughthetubularcellsandintothesurroundingperitubularcapillaries.Theglomerulus,glomerularcapsule,andproximalco-­­lutedtubulearelocatedintherenalcortex.Fluidpassesfromtheproximalconvolutedtubuletothenephronloop(loopofHenle).Thisfluidiscarriedintotherenalmedullainthedescendinglimbofthenephronloopandreturnstotherenalcortexintheascendinglimboftheloop.Backintherenalcortex,thetubule escoiledagain,andiscalledthedistalconvolutedtubule.Thedistalconvolutedtubuleisshorterthantheloopandpathologist,1809–85proximalconvolutedtubuleandhasfewermicrovilli.Itisthelastsegmentofthenephron,andterminatesasitemptiesintoapapillaryduct(collectingduct).Passingthroughtherenalpapilla,thepapillaryductsemptyfluidintotheminorcalyx,whichinturnpassesintothemajorcalyx.Oncewithinthecalyces,thisfluidisknownasurine.Fromthemajorcalyces,urinecollectsintherenalpelvisbeforeitpassesfromthekidneyintotheureter.Twoprincipaltypesofnephronsareclassifiedaccordingtopositionsinthekidneyandthelengthsoftheirnephronloops.Nephronsthathavetheirglomulariintheinneron-­thirdofthecortexcalledjuxtamedullary(juk''stă--‐my̆--‐e--‐enephrons—havelongerloopsthanthecorticalnephronsthathavetheirglomeruliintheouterw­­thirdsoftherenalcortex(fig.19.10).Thekidneyshaveanautonomicnervesupplyderivedfromtherenalplexusofthetenth,eleventh,andtwelfththoracicnerves.Sympatheticstimulationoftherenalplexusproducesavasomotorvascularnetworkresponseinthekidney.Thisresponsedeterminesthecirculationofthebloodbyregulatingthediametersofarterioles.Thefunctionsofthenephronaresummarizedintable(Urinefromahealthyindividualisvirtuallybacera-­freebuteasilyescontaminatedaftervoidingbecauseitsanicserveasanutrientsourceforcontaminatingmicrobes.Thebreakdownofurinebybacterialactionproducesammonia.Aurinalysisisacommonprocedureinanyroutinephysicale-­­amination.TheappearanceandpHoftheurinearenoted,aswellasthepresenceofsuchabnormalconstituentsasalbumin,blood,gu-­­cose,andacetone.Abnormalurineissymptomaticofavarietyofd-­­easesorproblemsintheurinarysystem.)总肾的表面由致密结缔组织构成的被膜,肾实质分为髓质和皮质。肾的冠状剖面上,皮质在浅表,髓质由十几个组成。椎体尖端圆钝,突入肾小盏内,称为肾,管开口于此处。的底与皮质相连接,从底呈辐射状深入皮质的条纹称为髓放线,位于髓成一个肾小叶,皮质迷路部分有小叶间动脉和静脉穿行。一个肾锥体与相连的皮质组成肾叶。位于之间的皮质部分,称为肾柱。肾实质主要由许多弯曲的小管道组成,这些小管道与尿液的形成密切相关,称为泌尿小管。泌尿小管之间有少量结缔组织、血管和神经,称为间质。泌尿小管包括肾单位和集合管系两部分,二者在胚胎发育时各段在肾实质内均有一定的分布和。肾单位的起始部膨大,称肾小于皮质迷路和肾柱内。与肾小体相连的管道称为肾小管,又分为近端小管和远端小管。近端小管可分为曲部和直部,曲部和肾小体相连,并盘曲在肾小体周围;直部位于髓放线,沿髓放线直行进入髓质,然后其管径骤然变细,称为细段。细段在髓质内反折上行,管径增粗,然后延续为远端小管。远端小管也分为两段,直行于髓质及髓放线的一段称为直部,离开髓放线、盘曲于所属肾小体周围的一段称曲部。近端小管直部、细段和远端小管直部构成的U形袢称为髓袢或者肾单位袢。由皮质向髓质方向下行的一段称为髓袢降支,由髓质向皮质方向上行的一段称为髓袢升支。远端小管的末端通入集合管系。集合管系又分三段,其起始段与远端小管曲部相连、沿髓放线直行于皮质的一段称为皮肾处,集合管管径变粗,改称管,开口于肾小盏,其开口处即为乳肾单位是肾结构和功能的基本单位,由肾小体和与其相连的皮质肾单位（cortical近髓肾单位肾小于肾皮质外层，髓袢只有很短的一段进入肾小于肾皮质内侧靠髓质小大短，髓袢内压AA（小动脉直径（出球小动脉2出球小动脉形成的结构分支形成毛细皮质肾单位（cortical近髓肾单位肾小于肾皮质外层，髓袢只有很短的一段进入肾小于肾皮质内侧靠髓质小大短，髓袢内压AA（小动脉直径（出球小动脉2出球小动脉形成的结构分支形成毛细血包绕在肾小管外，有利于肾小除形成包绕肾小管的毛细血管网，还形成特殊的直小血管（vasa髓质中多余的溶质和水带回血液循交感神经多少高(1)肾小体呈球形,直径约为200μm,由血管球及肾组成每一肾 相连,称尿血管球是一团盘曲的毛细血管,包在肾内,由入球微动脉分支而成。入球微动脉从血管极进入肾小体,分成-­­5条初级分支,每支再血管袢之间有血管系膜相连。毛细血管汇一条出球微动脉,由血管极处离开肾小体。入球微动脉管径较出球微动脉粗,因此血管球毛细血管内压增高。当血液流管球时,大量水分和小分子物质通过血管壁滤入肾。血管球毛细血管为有孔型,孔径50-­­100n,孔上无隔膜,有利于血液的滤过。内皮细胞腔面覆有一层细胞衣,富含带负电荷的唾液酸;其基底面大部分包有较厚的血管球基膜,仅在血管系膜侧缺如,此处内皮细胞与系膜直接接触,电镜下,系膜分为内疏,电子密度较高;内疏层和外疏层较薄,电子密度较低。基膜内主要含有IVVVI型胶原蛋白,硫酸乙酰肝素蛋白多糖和包括层粘连蛋白、巢蛋白以及纤连蛋白在内的糖蛋白成分,形成以IV型胶原蛋白为骨架的分子筛。血管系膜由系膜细胞和基质组成,系膜细胞形态不规则,其突起可伸至内皮与基膜之间,或经内皮细胞之间毛细血管腔内。细胞核小、,胞内粗面内质网及核糖体较丰富,高尔基体复合体明显,有散在的溶酶体和大小不一的吞噬泡等。系膜细胞的功能:调节血管球血流量;细胞外基质成分;吞噬基膜的通透性;细胞的收缩可以防止毛细血管因管内静水压较高而扩张;多种酶以及生物活性物质,如肾素、中性蛋白酶、胰岛素样生长因子等。系膜基质填充在系膜细胞之间,形成疏松的网状结构,对血肾肾是由肾小管起始部膨大凹陷而成,是具有双层壁的杯型上皮囊。其外层称为壁层,上皮为单层扁平状,在肾小体尿极处与近端小管上延续;在血管极处,上皮向内反折成为囊的内层,又称脏层,两层之间的腔隙称为肾腔,内含由血管球滤出的滤液,即原尿。脏层上皮形态特殊,由高度特化的足细胞构成。足细胞胞体较大,胞质内粗面内质网和游离核糖体形态丰富、高尔基体复合体体积较由胞体伸出若干大的初级突起,每个初级突起又分出许多指状的次级突起,又称为足突。相邻足突互相穿插镶嵌成栅栏状,紧贴在毛细血管基膜外。足突之间的间隙称为裂孔,孔上覆盖有一层薄膜,称为裂孔膜。足细胞突起内含有较多的微管和微丝,微丝收缩可使突起活动而改变裂孔的宽度。足细胞朝向肾腔面的细胞膜表面有一层糖衣,含多种带负电荷的唾液酸糖蛋白,可防止足细胞与肾壁层上皮贴附,维持足突的指状镶嵌构型及足突间裂孔的宽度。足细胞具有多种功能:基膜的所有蛋白成分并参与基膜的更新；有较强的胞吞活动,参与清除沉积在基膜中的沉淀物,以维持基膜的通透性；对血管球;,血管球毛细血管内的血浆成分滤入肾腔内必须经过有孔内皮、基膜和足突之间的裂孔膜,这3层结构构成滤过膜。滤过膜形成分子大小和电荷双重选择性屏障,对血浆成分具有双重选择性通透作用一般情况下,分子量在70kD以下的物质可以通过滤过膜,、电解质、多肽、葡萄糖和尿素。分69kD的白蛋白可以少量通过,而分子量在150~200kD的免疫球蛋白则不能通过。毛细血管内皮表面和足细胞表面带负电荷的唾液酸糖蛋白,基膜内带负电荷的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖均可血浆内带负电荷的物质通过,防止会引起蛋白尿。肾小管肾小管为单层上皮性小管,有重吸收原尿成分集合管分为弓形集合管、直集合管和管三段。弓形集合管很短,位于皮质迷路中,一端连接远曲小管,另一端呈弧形弯入髓放线,与直集合管相通。直集合管在髓放线和肾椎体内下行,至肾处改称管,,管壁上皮由单层立方增高为单层柱状,至管处成为高柱状。肾小体形成的原尿经肾小管各段及集合管后其中约99%的水分、无机盐和几乎全部的营养物质都被重新吸收入血,同时肾小管上皮还通过主动排出机体的部分代谢废物,经集合管系进一步浓缩之后,最终形成终尿,经管依次进入肾盏以及肾盂。管上皮为高柱状,肾盏的上皮与管上移行,变为薄的变移上皮,由3层,上皮外有少量的结缔组织和环行平滑肌。肾盂的变移上皮稍厚,肌层为内纵行和外环形两层平滑肌。机体每天排出2L终尿,仅占原尿的%。球旁复球旁复合体又称为血管球旁器,由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成,位于肾小体血管极处的三角区内。致密斑构成三角区的底,入球微动脉和出球微动脉为三角区的两边,球外系膜细胞位于三角区球旁球旁细胞位于入球微动脉管壁上,由入球微动脉管壁中膜的平滑肌细胞转变而成。细胞体积较大,呈立方形,核大而圆。胞质丰富,呈弱嗜碱性,内含许多颗粒。细胞内粗面内质网丰富,高尔基体发达,内含富有肾素的许多颗粒,肾素可以使得血浆中的血管紧张素原转化成血管紧张素I,后者在血管内皮细胞的转换酶作用下,转变为血管紧张素II。血管紧张素II可以使血管平滑肌收缩,导致血压升高;同时,该活性物质还刺激肾上腺皮质醛固酮,促进远曲小管和集合管重吸收Na+和Cl-­­,使得血容量增加,血压升高,血管球滤过率增强。远端小管靠近肾小体血管极一侧的上皮细胞增高、变窄,形成椭圆形的板块状隆起,称为致密斑。致密斑是一种离子感受器,可感受远端小管内Na+浓度的变化。当Na+浓度降低时,致密斑将信息传递给球旁细胞,促使其肾素,增强远端小管和集合管中Na+的重吸收。球外系膜球外系膜细胞位于入球微动脉、出球微动脉和致密斑围成的三角形区域内。细胞体积小,有突起,与球内系膜细胞相延续。这些细胞位于球旁复合体的,与致密斑、球旁细胞、血管系膜细胞以及小动脉的平滑肌细胞之间形成缝隙,可能起信息传递的作用。四、生理学基础（excretion异物等液循环运送至相关排出体外的过程主要的排泄有皮肤、肺、肝脏和消化道、肾脏。肾脏的功能-­­2L。维持体内水、电解质和产生多种生物活性物质：肾素（renin、促红细胞生成素（,EPO、活性VitD3、素两级毛细血：腹主动脉分出肾动脉，逐级分支为入球小脉，入球小动脉分支形成肾小球毛细血，血浆经此滤过进入肾，后汇合形成出球小动脉。出球小动脉分支形成肾小管周围毛细血，血流量：1200ml/min，两肾血流量占心输出22%.94%在皮质,5-­­在外髓，<1%在内血压特点：出球小动脉口径小于入球小动脉，使一级毛细血内肾脏血流量的自动调节：动脉血压在80-­­180mmHg范围内变化时，肾血流量可（仅限于肾皮质血流。可以防止排尿发生大幅波动，同时维持正常的肾小球滤过功能。机理不清（肌源学说）体液调节：E/NE，血管升压素、血管紧张素可缩肾血管；PG可扩肾小球滤过率与肾血流量的曲线【GlomerularFiltration:肾小球过滤血浆中的大部分物质"超滤液,原尿e--­absorptionintherenaltubuleandcollectingduct：肾小管和Secretionintherenaltubuleandcollectingduct：肾小管和集合管血浆中的物质"尿液分子大小。基膜空隙小，对大分子物质（如白蛋白）起机械屏障作用电荷：基膜、足细胞裂孔膜均带负电。故相同大小时，带负电的物质被阻断。a滤过膜的通透性和面积:通透性增加GFR增加,面积小GFR低如肾小球肾炎导致蛋白尿和少尿;如高血压导致厚度大 b肾小球毛细血管压：明显降低时 下降c肾内压:肾盂,输尿管阻塞,破坏肾功能使肾内压升高，GFR下降d血浆胶体渗透压：降低，EFP增加，GFR升e肾血流量：降低,胶体渗透压上升速度慢GFR升快速反复过滤,清除废物和毒物快速精确调控体液成分第二章急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN),是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌后,而其他细菌、及亦可引起。本节主所致,常见于上呼吸道(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤(多为脓疱疮)等链球菌后。的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由所诱发的免疫反应引起,链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白,而现在多认为胞浆成分(内链素,endostepoin)或蛋白(外毒素B及其酶原前体)可能为主要致病抗原,导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病,或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。肾小球内的免疫复合物激活补体,导致。肾小球内皮及系膜细胞增生,并可吸引中性粒细胞单核细胞浸润,导致肾脏病变。肾脏体积可较正常增大、病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变,以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现,急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时,增生和浸润的细胞可毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显,但肾间质可有水肿及灶状炎性细可见IG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积(图5-­­3-­­1)。三、临床表现和检急性肾炎多见于儿童,多于女性。通常于前驱后1~3周(平均10天左右)起病,潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间,呼吸道者的潜伏期较皮肤者短。本病起病较急,病情轻重不一,轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常);典型者呈急性肾炎综合征表现,重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好,常可在数月内临床自愈。本病典型者具有以下表现几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约%患者可有肉眼血尿,常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者(<%患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有颗粒管型和红细胞管80%以上患者均有水肿,常为起病的初现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身。约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与其钠水潴留有关,利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压,甚至高血压患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少(400~700ml/d),患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症。多1~2周后尿量渐增,肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,易与急进性肾炎相。常发生在急性肾炎综合征期,水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张,奔马律和肺水肿症状,常需紧急处理。老年患者发生率较高(可达40%),儿童患者少见(<5%)。起病初期C3及总补体下降,8周内渐恢复正常,对本病意义很大。患者抗链球菌溶血素“O”滴度可升高,提示近期内曾有过链球菌。另外,部分患者起病早期循环免疫复合物及四、和鉴于链球菌后1~3周发生血尿、蛋白肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者,即可临床为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检,以明确。其他病原体后急性肾炎许多细菌、及均可引起急性肾炎。目前较常见于多种(痘-­­带状疱疹EB、流感等)极期或后3~5天发病,后急性肾炎多数临床表现较轻,常不伴补体降低,少有水肿和高血压,肾系膜毛细血管性肾小球肾炎临除表现急性肾炎综合征外,经常伴肾病综合征,病变持续无自愈倾向。50%~70%患者有持续性低补体,8周内不回复。系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)部分患者有前驱可呈现急性肾炎综合征,患者C3一般正常,病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在后数小时至数日内出现肉眼血尿,血尿可反复发作,部分患者IgA升起病过程与急性肾炎相似,但除急性肾炎综合征外,多早期出现少尿、无尿,肾功能急剧为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别时,应及时作肾活检以明确。系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎、征;此外,细菌性心内膜炎肾损害性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等也可表现为低补体血症和(或)急性肾炎综合征,可根据其他系统受累的典型临床表现和检查,可资鉴别。、当临床时,急性肾炎综合征患者需考虑进行。肾活检以明确、指导治疗。肾活检的指征为:1少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能者;2病程超过两个月而无好转趋势者;3急性肾本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析,待其自然恢复。本病为自限性疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞物。急性期应卧床休息,待肉眼血尿、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(3g以下)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量,但氮质血症时应限制蛋白质摄入,并以优(二)治疗以往主张病初注射青霉素10~14天(过敏者可用大环内酯类抗生素),但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎,待病情稳定后(尿蛋白少于+,尿沉渣红细胞少于10个/HP)可考虑做扁桃体摘除,尿后高血压控制仍不满意时,可加用降压药物(参见本章第三节)。少数发生急性肾衰竭而有透析指征时(参见本篇第十章),应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向,肾功(五)中治急性肾小球肾炎属中医“”,多由于感受风寒、风热及湿邪所致。病变发展期有外感表证及水肿、尿少、血尿等症状,此期中医治疗往往采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗法则,常用方剂有绝大多数患者于1~4周内出现利尿、消肿、降压,尿化验也常随之好转。C3在8周内恢复正常,病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才。仅有<1%的患者可因急性肾衰竭救治不当而,本病的远期预后各家不一,但均认为多数病例预后良好,可全治愈,约6%~18%病例遗留尿异常和(或)高血压而转为“漫性”,或持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差,散发者较第三章检查肾是一个重要的生命，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。同时也兼有内功能，如产生肾D的(1)尿液检查：这是但(2)肾活检病理检查：是肾小球疾病、小管间质疾病重要的组织学，且对预后及疗效有预示意义。(3)能肾重、等能、。一、肾小球功能检查肾小球的功能主要是滤评估滤过功能最重要的参数是肾滤过率(GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200—1400ml，其中血浆量为600—800ml／min20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液(原尿)约为120-­­160ml／min，此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率，为测定肾小球滤过率，临设计了各种物质的肾血浆清除率cleaance)试验。中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升／分(ml／min)或升 小时(L／24h)表示，计算式物质的重吸收和作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率(GFR)。比如肌酐等，可基本代表GFR。全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管后排出，如对氨马尿酸、碘锐持可作为肾血流量测定试剂。[原理]肌酐是肌酸的代谢产物，在成内含肌酐约10g，其中98％存在于肌内，每天约更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸出能量再经脱水而变为肌酐；由肾排出，血液中肌酐113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenousceaininecleaanceae，Ccr)。[方法标准24小时留尿计算法：(1)连续3天进低蛋白饮食／d)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。(2)于第4天晨8将尿液排收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下)，并加入甲4--­5ml防腐。取2--­3ml(抗凝或不抗凝均可)24小时尿同时送检。(3)测定尿及血中肌酐浓度。(4)应用下列公式计算Ccr差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：矫正清除率=实际清除率X标准体表面积(1.73m^2)／受试者的体4小时留尿改良法：因留24小时尿不方便，易导致留(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4小时尿及空腹取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(ml／min)，再按公式1．(4)计算清除率。血肌酐计算法：这也是一种简便的方法，计算公式[参考值]成人--­120ml／min，老年人随增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。临床意义］①判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50％，Ccr测定值可低至50ml／min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标；②评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替肾小球滤过率(GFR)，根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期(肾衰竭代偿期)c5-­­80ml／min；第2期(肾衰竭失代偿期)c5--­20ml／min；第3期(肾衰竭期)c1--­10ml／min；第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr<10ml／min。另一种分类是：轻度损害Cer在70-­51ml／min；中度损害在5-­­31ml／min；小于30ml／min Ccr小于--­40ml／min，应开始限制蛋白质30ml／min小于10ml／min应结合临床进行肾替代治疗对袢利尿剂(如、药物也可根据Ccr （二）肌酐(serumcreatinine，Scr)测[原理]血中的肌酐，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，产生速率为1mg／min，每天肌酐的生(GFR下降至正常人的1／3时)，血肌酐浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好，但并非早期诊[参考值]全血肌酐为8.4-­176.8mmol／L；或血浆肌酐3-­106mmol／L，女性44—97mmol／L。[临床意义] ()血肌酐增高见于引起的肾小球滤过功能减退①急性肾衰竭血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标可伴少尿或非少尿②慢性肾衰竭血肌酐升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血肌酐<178mmol／L；肾衰性竭失代偿期，血肌酐>178mmol／L肾衰竭期血肌酐明显升高，>445mmol／L；()鉴别肾前性和肾实质性少尿：①器质性肾衰竭血肌酐常超过o／0mol／；()B／C(单位为m／d)的意义：①器质性肾衰竭，BUN与CrBUN／1：；②肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时B／Cr常：；()Cr上升，就要警惕肾功能减退，应进一步作cr检测；()当cr超过真正的GFR。此时可用西咪替丁甲咪)抑制肾小对肌酐。[原理]血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成a­­酮基和NH3，NH3在肝脏内和C02生尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄人量、组织蛋况下30％40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加，因此目前临多测定[参考值 成人.2-­7.1mmol／L；婴儿、儿童.-­[临床意义]血中尿素氮增高见于：(1)器质性肾功能损害：①各种性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、肾等所GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾袁竭代偿期GFR下降至50ml／min，血BUN<9mmol／L；肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmot／LBUN>20mmol／L；(2)肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心脏足致少。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN／g／d)>10：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自(3)BUN可以下降。(4)血BUN作为肾衰竭透析充分性指标：多以KT／V表示，K=透析器BUN清除率(L／rain)，T=透析时间(min)，V=BUN分布容积(L)，KT／V>1.0表示透析充[原理]99mc-­­二乙三胺五醋酸(99mc--­DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为GFR。用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右分侧肾[参考值 总GFRl00土 ①GFR影响因素：与、、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年GFR就下降10ml／min／1，73√，比女性GFR10ml／min，妊娠时GFR明显增加第三个月增加50％，产后降至正常；②GFR降低常见于：急、慢性肾衰竭、肾小 升高见于：肢端肥大症和巨人症、肾病早期。④可同时观察左（五）血-­­微球蛋白的测定[原理] 血－微球蛋白(M)是体内有核细胞包括淋巴细胞、11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。－广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初。正常人血中－M浓度很低，可通过肾[参考值 正常人血中－M平均约1.5mg／L临床意义］当肾小球滤过功能下降时，血2--­M水平上升。故--­M 测定为肾小球滤过功能减退的一个标志。与、、肌肉组织的多少等均无关当体内有炎症或肿瘤时血中－M 增高。（七）（八（一）（二）（三）补体c3c4作为补体成分之一，具有重要的生物学功能，尤其c3时含量最多最重要的一个组分。它是补体两条主要激活途径的中心环节，补体c3的检测对某些急、慢性肾小球肾炎具有重要的诊球肾炎。C4水平减低见于反复、重症、自身免疫性溶血性贫C3、c4水平增高则各种传染病、急性期炎症、组织损伤、发性骨髓瘤等，因此，补体c3、c4水平的监测可作为临床许多相关疾病的重要辅助指标。第四章药物噻嗪类药物是临广泛应用的一类口服利尿药和降压药。本类药作用相似,仅所用剂量不同,但均能达到同样效果。 是本类药物 药利尿作用:噻嗪类药物增强NaCl和水的排出,产生吻合持久的利尿作用。其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-­­Cl-­­共转运体,抑制氯化钠的重吸收。由于转运至远曲小管的钠离子增加,促进了K+-­­Na+交换。尿中钠离子、氯离子、钾离子排出均增多,长期服用可引起低钾血症。本类药物对碳酸酐酶有一定的抑制作用,故略增加HCO3-­­排泄。噻嗪类药物的作用依赖于素的产生,而且也能被非甾体抗炎药所抑制。此外,可能由于Na+-­­a2+交换,本药促进钙离子的重吸收,减少尿中钙离子含量,减少在管腔中的沉积。抗利尿作用:噻嗪类药物能够明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状,主要因为排钠离子使血浆渗透压降低而减轻口渴感。其抗利降压作用,减少血容量而降压,长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。（二）脂溶性高,口服吸收迅速而完全,口服1~2h起效,4~6h血药浓度达到。所有的噻嗪类药物均以有机酸的形式从肾小管,因而与尿酸产生竞争,可使尿酸的速率降低,一般3~6h排出体（三）水肿:可用于引起的水肿。对轻中度心源性水肿疗效好,是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关,受损较轻者效果较好,肝性水肿在应用是需要注意防止低钾血症诱发肝。高血压病:是治疗高血压的基础药物之一,多与其他降压药合用,可减少后者的剂量,减少副作用。其他:可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾患者,以抑制高尿钙引起的肾的形成。（四）等,合用保钾利尿剂可防治。高尿酸血症:痛风者慎代谢变化:可导致高血糖、高血脂。可使患者以及糖耐量中度异常的患者血糖升高,可能是因其抑制了胰岛素的以及减少组织利用葡萄糖。纠正低血钾后可部分翻转高血糖效应。本类药物可使胆固醇增加5%~15%,并增加低密度脂蛋白。、高脂血症患者慎用。过敏反应:本类药为磺胺类药物,与磺胺类有交叉过敏反应。可见皮疹、皮炎等,偶见严重的过敏反应如溶血性贫血、血小板减对乙酰氨基酚,又名扑热息痛,是非那西丁的体内代谢产物,化学解热镇痛作用与阿司匹林相当,但抗炎作用极弱。通常认为枢神经系统中,对乙酰氨基酚抑制素,产生解热镇痛作用,在外周组织对COX没有明显作用,这可能与其明显抗炎作用有关。引起临主要用于退热和镇痛由于对乙酰氨基酚无明显胃肠道刺（二）口服易吸收,0.5~1h达到最大血药浓度。在常用临床剂量下,绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸或硫酸结合为无活性代谢物,从尿排出,半衰期为2~4h。较高剂量时,上述催化结合反应的代谢酶饱和之后,药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯醌亚胺,是的代谢,可与谷胱甘肽结合而解毒。长期用药或过量,体内谷胱甘肽耗竭时,此毒性物质以共价键形式与肝、肾中重要的酶或蛋白分（三）短期使用不良反应轻,常见、,偶见皮疹、粒细胞缺乏症、贫血、药热和粘膜损害等过敏反应。过量可引起肝损害。长期大量用药,尤其在肾功能低下者,可出现肾绞痛或急性肾衰竭或慢性肾第五章慢性肾衰竭 脏结构或功能异常)或肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min，并且损伤持续时间大于3个月，包括①有或无GFR下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；②或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)，有或无肾脏损伤。慢性断名称，从轻到重分为4期，4期为尿毒症期，需要肾脏替代治疗。现肾脏病，早期预防肾功能进一步进展。慢性肾脏病进行性进展，引起肾单乱以及内失调为特征的临床综合征，常常进展为终末期肾衰竭。慢性肾衰竭引起的慢性肾脏结构和功能(肾脏损伤病史>3个月),包括GFRGFR下降(GFR60ml/min)3个月,称为慢性肾脏病(chronickidneydiseases,CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenalfailureCRF)则是指慢性肾脏病引起的肾Chronickidneydisease(CKD)referstothemanyclinicalabnormalitiesthatprogressivelyworsenaskidneyfunctiondeclines.CKDresultsfromalargenumberofsystemicdiseasesthatdamagethekidneyorfromdisordersthatareintrinsictothekidney(Table1321).Aglomerularfiltrationrate(GFR)persistentlybelow60aging,definesclinicallysignificantCKD.InCKD,thedamageisrarelyrepaired,solossoffunctionpersists.ThisdistinguishesCKDfromacutekidneydamage(Chapter122),whichcanberepairedtopermitthereturnofkidneyfunction.Thechroniclossofkidneyfunctiongeneratesevenmorekidneydamageandmoresevereclinicalabnormalities.Asaresult,CKDprogressivelyworsensevenifthedisorderthatcausedit esinactive.CKDdescribesaspectrumofclinicaldysfunctionthatrangesfromabnormalitiesdetectableonlybylaboratorytestingtouremia.Uremia,whichliterallymeans“urineintheblood,”resultsfromtheaccumulationofunexcretedwasteproductsandthemetabolicabnormalitiestheyinduce.Whenthekidneyfailstoperformmostofitsfunctions,theclinicalstateiscalledendstagerenaldisease(ESRD),anddialysisortransplantationisrequiredtosustainlife(Chapter133).However,theprogressiveandchronicnatureofCKDpermitstheinstitutionoftreatmentstrategiesthatcanslowthelossofkidneyfunction.Inaddition,manysymptomsofuremiacanbeamelioratedoreliminated,therebypostponingESRD.根据1992年黄山会议座谈会纪要,慢性肾衰竭可分为以下四个阶段:1肾功能代偿期2肾功能失代偿期;3肾功能衰竭期(尿毒症前期);4尿毒症期(5111)晚近肾脏病K/DOQI组对慢性肾脏病(CKD)的